第九篇第三章系统性红斑狼疮

第九篇结缔组织病和风湿性疾病

第三章系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)胡绍先学时数：2学时1、掌握SLE的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。2、了解SLE病因、发病机制和病理特点。3、了解SLE的免疫学检查项目。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗

SLE是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。以病情缓解和急性发作交替为特点。SLE多见于女性，好发于20～40岁的育龄女性。我国的患病率为1/1000。概述

确切病因未明，与多种因素有关。1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高。易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9。病因发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化1、多种致病性自身抗体2、致病性免疫复合物血细胞和组织损伤病理主要病理改变为炎症反应和血管异常中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变1、苏木紫小体；2、“洋葱皮样”病变。

WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型（I型）；系膜病变型（II型）；局灶增殖型（III型）；弥漫增殖型（IV型）；膜性病变型（V型）；肾小球硬化型（VI型）。临床表现

一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等。二、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹。颊部蝶形红斑，最具特征性；盘状红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)

与SLE相关的特殊皮肤类型：①亚急性皮肤型红斑狼疮(subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE)皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留癍痕。②深层脂膜炎型(panniculitis—lupusprofundus)较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节。三、浆膜炎：中小量胸腔积液、心包积液。四、肌肉骨骼关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死。肌痛，肌炎。五、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)约75％患者有LN的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型。六、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。

七、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压八、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。脊髓、周围神经均可受累。九、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40％患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。十、卡血液问系统贫血堵见于当约60警%的活仁动期SL扮E，10唯%属自凉身免宇疫性茧溶血峡性贫项血。刺（Co舍om览bs试验皱阳性辛）40耗%患者捕白细宴胞减咽少（牧抗中挥性粒尤细胞鸽胞浆另抗体天可能路阳性晚），汽约20普%患者卸有血往小板号减少甜（抗形血小描板抗洲体阳业性）灰。约20印%患者闲有轻芽～中叔度淋秒巴结炸肿大脏，病努理检荐查示拴淋巴畅组织欧反应扛性增躁生，称少数握为坏瞎死性衰淋巴符结炎偶。约15贱%患者从有脾进大。十一、眼：漠约15盟%患者栋有视护网膜争血管脊炎；狡另外波血管薄炎可芝累及韵视神舱经。抗磷木脂综往合征(an啄ti拍ph直os看ph临ol羡ip势idan止ti毕bo醋dy午s日yn辟dr滤om蜂e,合AP怕S)临床色表现渠为动疲脉和窑（或灶）静即脉血桂栓形捞成，横习惯传性自房诚发性泄流产付，血况小板紫减少诱，血躺清抗网磷脂畏抗体松阳性述。AP蓬S出现忆在SL与E者为党继发辟性AP订S。干燥馆综合社征氏（Sjögr避en’ssy帖nd捆ro糠me龙,损SS）SS是一崖种主帅要累名及外旦分泌限腺体泥的慢嫁性自表身免房诚疫性喘炎症隐，分淋为原维发性研和继猫发性艺两类北。约30聚%的SL堂E患者胡有继唱发性SS，表现慨为口蜡、眼去干燥祸，腮欺腺肿语大，愁抗SS衰A（+），肿抗SS雪B（+）。实验申室和爸其他粗检查血常暑规异摇常代妹表血摧液系炕统损陆害。尿常赖规异皮常代俯表肾鹅脏受克损情像况，商可出邀现血喘尿、兄蛋白配尿、葱管型吓尿等持。血生兰化指多标异怕常：缺白蛋胁白，球蛋小白，严滴重肾崇损害搞者尿观素氮，肌酐。血沉增快亮表示肥疾病鹊控制轿尚不下满意为。（一足）抗谢核抗付体谱1．抗悲核抗离体（an占ti悄nu治cl愧ea膏r免an穿ti喜bo蓄di壤es，AN灵A）AN开A是筛贞选结挖缔组聪织病读的主怪要试织验。程见于副几乎西所有听的SL桌E患者翼。它碧的特隐异性套低，俊其阳先性不柄能作给为SL在E与其季他结椅缔组央织病猎的鉴颠别。2．抗ds辩DN唐A抗体诊断SL册E的标咳记抗扑体之椅一。爸多出曾现在SL见E的活拍动期绸。自身袍抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型3.吼EN既A抗体（1）抗Sm抗体漫：诊配断SL剂E的标家记抗富体之同一。逐特异穷性99％，敏感勇性25％。嫩它的炼阳性放不代目表疾嫂病活胞动性概。（2）抗RN取P抗体锦：阳仍性率40％。（3）抗SS烤A(眼Ro认)抗体样：往书往出甘现在SC宏LE、SL垂E合并轰干燥牛综合征箱及新惯生儿宝红斑倾狼疮竹的母挣亲。（4）抗SS总B(铺La子)抗体吐：其临说床意扰义与痰抗SS莫A抗体向相同茂。（5岛）抗rR宽NP抗体牌：阳卫性说们明病践情活柱动，粥提示春有NP狼疮继或其他露重要颈内脏顿的损释害。（二兵）抗差磷脂辅抗体俭：包肤括抗劣心脂吉抗体白、狼倚疮抗纱凝物碰、梅常毒血现清试月验假蜜阳性刺等。（三减）抗馋组织原细胞帖抗体订：有龄抗红究细胞千抗体自，以Coo萍mb会s试验狮测得剑。抗损血小抹板相停关抗袭体导排致血导小板潮减少捧。抗神桌经原悔抗体皱多见遥于NP狼疮艇。（四思）其泪他：常有少靠数的纲患者例血清开中出伴现类穿风湿待因子木和抗页中性纵粒细赖胞胞宝浆抗磨体p–晨AN运CA伙。补续体常用稼的有芒总补网体（CH质50何）、度C3中、C呼4的检撒测。C3下降静是SL涛E活动陆的指巩标之旗一。C4低下酒除表得示SL歌E活动攻性外奴，尚晴可能吐是SL偿E易感轰性（C4缺乏庸）的巴表现稳。病理串检查一、填狼疮典带试敌验用免跃疫荧鸽光法秃检测您皮肤疾的真哪皮和蛇表皮目交界侵处有欣否免识疫球旷蛋白花（Ig）沉积顽带。SL绳E的阳煎性率惨约为圣50熄%，尘狼疮蒸带试耕验代约表SL转E活动殃性。狼疮带试验阳性二、傅肾活言检病附理对狼唇疮肾盯炎的巧诊断族、治惠疗和慎预后捎估计言均有摧价值瞒。系膜增殖型肾小球肾炎硬化型肾小球肾炎NP的免疫复合物沉淀

X线及盒影像妖学检喝查X线平片、MR狡I、CT有助涛于早丙期发发现器剂官损伍害。超声吴心动卸图对吸心包因积液更、心特肌、浮心瓣抄膜病闯变、孤肺动禁脉高舍压等政有较礼高敏震感性汪而有由利于将早期屿诊断具。多浆膜腔积液1.颧部译红斑(Ma订la土rra圣sh盯)2.盘状复红斑(D涝is黑co租id倾r身as吊h)3.光过筹敏(P臂ho邪to医se躬ns略it泊iv挂it盖y)4.口腔谎溃疡(O珍ra秤l建ul删ce幕rs径)5.关节五炎(A仍rt嚼hr愿it不is央)6.浆膜精炎(Se客ro刮si鹿ti接s)7.肾病谜变(R深en莲al展d傲is楼or见de班r)8.神经药系统索病变(Ne少ur划ol忘og所icdi死so迟rd蜻er州)9.血液贞系统鸦异常(He贩ma已to增lo葡gi栗cdi里so揭rd使er巡寿)10亡.免疫只学异携常(I刷mm悔un哭ol恭og捷ic骂d脏is障or只de绘r)11超.抗核轰抗体颈阳性(P晌os皮it转iv争e俩an学ti库nu茧cl想ea里r扁an碗ti评bo捧di绕es散)如果11项中比有≥4项阳斥性(包括萍在病辜程中做任何显时候怕发生租的)，则开可诊拦断为SL首E，其特昼异性吸为98％，变敏感铁性为97抱%。诊断辟标准SL明E分类钞标准扫（美另国风虾湿学倦会19州82年）SL雄E病情惑的判税断疾病拖的活主动性常用SL艺E疾病用活动幻玉指数痰（SL略ED辱AI）进行仪评估财。疾病僚的严焰重性依据售受累订器官货的部疮位和钳程度板。伴总心、碍脑、窄肾等拥主要职脏器受累惯，发可生自缸身免爆疫性坛溶血娇或血孤小板傍减少庄伴出表血倾皮向时余表明病变膜严重端。感染型、高健血压域、糖膊尿病闷等合雹并症详使病活情加供重。鉴别册诊断需与衫各种湾皮炎摔、癫旷痫病描、精木神病迁、特土发性句血小携板减丹少性睛紫癜泊、原炼发性座肾小沉球肾张炎、使药物充性狼腥疮、搅类风刚湿关驼节炎掠及其走他结殖缔组伟织病抢等进肾行鉴茫别。治营疗早期宇诊断术、早攀期治繁疗。治疗送原则夸：疾季病活惯动且软病情饥重的棵患者台，予蛇强有呆力的姻药物梯控制堵，病牙情缓蠢解后柿，则虫接受别维持老性治吨疗。治疗饱需个们体化茫。心理层治疗躲，使寻患者无对疾察病建层立乐艳观情肤绪；急性榜活动农期要晌卧床飘休息杜，病票情稳刊定的刃慢性般患者辞可适名当工孕作；避免套诱发艺因素必和刺篇激避免牢使用茫可诱颈发狼贺疮的泼药物摆，避耳免强顶阳光棋曝晒非和紫撕外线捉照射少，生霸育期归妇女隶注意裹避孕郊，及矿早发逝现和概治疗卵感染幕。一般飞治疗糖皮练质激鸡素（gl叮uc谁oc务or友ti夫co心id喉,G确C）根据翻病情暮以及壮对激索素的墓反应目行个炊体化勇使用漆。对不绢甚严肉重病纸例，筋可先蜡试用好大剂毫量泼柔尼松描每日1m荷g/怎kg，晨起顿服能。若决病情涝好转苦，继絮续至4～8周，栽然后蜓逐渐存减量貌，每1～2周减10％。泼尼余松减表至小异剂量织时(每日0.需5m迷g/球kg蹦)，减量醉应更蹄慢。激素泛冲击度疗法浮：用迎于急塞性暴现发性占危重SL雀E，即用兽甲泼碧尼龙l0谣00涌mg织/d，连用3天，序接着俯使用另大剂编量泼幅尼松盒如上申述。不良进反应如向岂心性目肥胖灯、血钱糖升育高、恒高血末压、岭诱发以感染志、股耳骨头唱无菌饶性坏咱死、滔骨质麻疏松象等，拿应密佛切监词测。常用高激素浮的等数效剂券量泼尼物松5m挣g、甲泼晨尼龙4m灾g、地塞亿米松0.泊75疫mg大剂潮量激轨素联芽用免逆疫抑雄制剂财治疗4～12周，南激素疮在病霞情允唉许情肉况下处，宜借尽快谷减小淘剂量瓜。免疫毫抑制捧剂对较件严重欠的SL轻E，应用供大剂椅量激煌素联且合免袄疫抑俗制剂搅，有饱利于盐更好逮地控猎制SL涨E活动厨，减返少SL累E暴发激，以蒜及减叔少激代素的钞需要昆量。应监袋测免钩疫抑令制剂四的不醒良反愿应。（一蛙）环淡磷酰柳胺（cy秀cl寸op饶ho经sp花ha裤mi润de，CT多X）CT迹X冲击读疗法惊，每胶次剂杏量10～16红mg／kg，每2周～4周冲盼击1次，雄冲击6次后适，改草为每3个月含冲击1次，腐至活没动静副止后1年，邮才停盼止冲很击。CT焰X的不疗良反象应，鼓如胃般肠道手反应既、脱洗发、率肝损猴害及柔骨髓铺抑制号等，访当血睁白细伍胞<3卷×1革09／L时，守暂停咐使用坏。（二至）硫潜唑嘌咳呤（az混at浙hi椒op帮ri深ne）疗效门不及CT狠X好，祸适用绒于中妇等度丈严重滔病例愈，脏集器功炊能恶侧化缓价慢者脖。剂的量为馋每日越口服2m奏g／kg。（三）烂环孢搅素（cy毅cl郊os前po远ri弓n）如果进大剂赵量激云素联岛合免歇疫抑提制剂泰使用4～12周，软病情问仍不棚改善绪，应科加用键环胞摇素，洗每日5m未g／kg，分2次服博，服途用3个月叠，以升后逐勾渐减烧量至汁每日3m总g／kg维持迎治疗足，注匀意肝抢、肾买损害侨。（四锈）麦菜考酚泳吗乙哗酯(m证yc娃op鉴he延no拌la鹅temo跳fe燃ti浩l，MM链F)可与忍激素珍，或鱼其他撇免疫第抑制膜剂同碰时应装用。（五售）羟斥氯喹(h症yd格ro启xy缠ch水lo糖ro贴qu雨in狠e)对皮苗疹、染关节士痛及总轻型帝患者搞有效液。久倾服后围可能痰对视躁力有一定予影响读。（六秒）雷游公藤音总苷(tr趟ip斤te丢ry倡gi刑umGl错yc匆os塘id饿es划)对SL款E有一验定疗苍效，吴不良怜反应拜较大钥，如歇对性偷腺的育毒性从。静脉迁注射匪大剂慕量免角疫球印蛋白(I读VI精G)适用音于某店些病刷情严谢重而自体质横极度泳衰弱者者或哑（和稻）并围发全虾身性器严重皆感染剥者。一般梦每日0.勒4g省/k步g，静脉沈滴注锤，连街用3～5天为认一疗谷程。大剂鞋量丙寄种球肝蛋白轻型纹：以院皮损商和(或)关节辩痛为寄主，常可选到用羟阿氯喹(或氯费喹)，辅雨以非剧甾体泳抗炎膊药。渔治疗尿无效码应尽稍早服筒用激博素，帜每日惧量为宇泼尼页松0.电5m划g/糖kg。一般疯型：因有发颠热、劳皮损败、关谱节痛磁及浆纹膜炎脸，并蔑有轻熊度蛋慢白尿滔者，早用泼训尼松颤，每被日量屑为0.凡5m畜g～1m村g/扛kg。重型联：病喝情较跃重，部伴心匙、脑兽、肾释等主喉要脏市器受险累，剃发生戏溶血洒性贫垦血或亚血小蝴板减搞少伴策出血联倾向江时，寺予泼刷尼松肆每日1m咐g／kg或(和)甲泼划尼龙垫冲击置疗法精，同珍时免壤疫抑赚制剂挽治疗粱。缓解薪期：蚕每日浮晨服诸泼尼乎松7.臣5m毅g。药物尚治疗醉方案泼尼湖松每蛙日1m才g／kg或(和)甲泼酬尼龙架冲击趴疗法斯。同时CT魂X冲击北，待主病情恼好转袖后可狱以改张为口枯服或元改用震硫唑狭嘌呤区。对CT匙X无效妹者可控服用MM督F或环趋孢素丘。肾功上能不煌全者渠可采禽用透是析疗拔法。对症决治疗狼疮前肾炎恨的治密疗NP狼疮迫的治孝疗甲泼迁尼龙所冲击愧疗法拣和泼妄尼松充每日lm顿g/k挨g。同时CT做X冲击甘。鞘内剧注射但地塞网米松10础mg及甲糟氨蝶高呤(m挨et培ho笨tr胀ex陷at广e，MT矛X)愤10免mg，每周趁一次耽。有抽赌搐者眯同时休予以绍抗癫涌痫药赶、降路颅内对压等战支持油对症魔治疗葛。血液渣系统榴异常继的治俩疗溶血执性贫盏血或(和)血小渔板减啄少予甲解泼尼鸣龙冲薯击和践泼尼长松每坝日1m绝g／kg，IVIG。抗磷干脂抗阔体综般合征予抗责血小峰板药插及华鸦法林傲。成分栽输血严重顶自身右免疫风性溶鄙血性应贫血膨者，蜓予洗滚涤红裙细胞凑输注爱；血猎小板搞低于20×10绿9/役L，有出巧血倾拒向者疏，予文血小暂板输田注。多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害轻合并感染？慢性损害评估是否诊断SLE是否存在病情活动活动性评估自身免疫证据重4～6周后评估是否有效大剂量GC大剂量GC+CTX4～12周后评估是否有效对症治疗避免免疫抑制保护脏器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC减量+CTXG