医疗安全和风险防范

医疗安全和风险防范第一页，共156页。

一、不安全的因素及特点二、医患关系演变多元化三、风险防范的常规要求四、医疗事故的责任认定五、风险应对和管理模式医疗安全和风险防范2第二页，共156页。卫生部:2008-2009年

“以病人为中心”医疗安全活动

卫生部64号文：在全国开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。本次活动的目标是通过医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量；3第三页，共156页。卫办医政发〔2009〕82号卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知贯彻落实2009年全国安全生产会议精神，加强医疗机构医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，经研究，我部决定自2009年—2011年在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。印发给你们，请认真组织实施。有关情况及时报我部医政司。二○○九年五月十九日4第四页，共156页。一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务5第五页，共156页。二、活动范围及主题全国各级各类医疗机构重点是公立医院。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。6第六页，共156页。三、活动原则（一）内涵建设与社会宣传相结合。（二）全面梳理和重点整治相结合。（三）医院自查与行政督导相结合。（四）当前任务与长远建设相结合。7第七页，共156页。

四、组织管理卫生部成立“万里行”活动领导小组，领导小组下设办公室，设在卫生部医政司。

委托中华医学会、中国医院协会、中国医师协会和中华口腔医学会具体负责编写相关材料并组织实施培训和宣传教育工作。

省级卫生行政部门成立省级“万里行”活动组织机构，负责制定本辖区“万里行”活动具体实施方案并组织实施。

医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。8第八页，共156页。五、活动内容

“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。9第九页，共156页。

六、活动步骤动员部署阶段（2009年6月—7月）组织实施阶段（2009年8月—2011年5月）

总结交流阶段（2010年6月）10第十页，共156页。媒体：别拿患者的生命开玩笑

据新华网12月1日报道：就在湖北通城县发生“右腿骨折，左腿手术”医疗事故后不久，湖北仙桃市又出现了一起荒唐的“左右不分”事件。当地第一人民医院对一左侧腹股沟疝气患者在右侧腹股沟做了手术。南京儿童医院事件还没落音！行为：不负责任、粗心大意！！！结果：死亡、伤残。医院：连带处分和行业蒙羞！！！11第十一页，共156页。

医疗安全面临的行政问题1、怎样进行管理和作为2、医疗风险的具体防范措施3、医疗纠纷的发现和处理4、维护医院和医务人员权益5、怎样保障病人诊疗安全6、对卫生政策的批评和建议12第十二页，共156页。安全管理是行政领导1、严格执法法律、法规和医院规章制度和医疗规范2、科室管理新问题的研究和处理，缺陷修复和评价；3、部门协调医疗、医技及相关科室围绕医疗质量保障工作，一切为病人安全服务。13第十三页，共156页。安全管理可以主动作为1、医疗风险防范是有效的；2、对医务人员培训是必要的；3、科室是安全管理的基本细胞；4、对疾病风险的告知教育；5、设计科室风险防范程序。

14第十四页，共156页。安全管理重积极防范1、萌芽期早期发现；2、发现和修补缺陷；3、严格执行首诊负责制；4、医疗行为按照规范和路径进行；5、资质和三类医疗技术的管理；6、以身边案例进行风险教育。15第十五页，共156页。安全管理核心是检查落实1、布置防范措施的具体内容；2、日常性检查和及时纠正；3、监督实施情况和反馈信息；4、评价工作人员的风险意识状况；5、评价科主任风险防范、指挥和控制能力。16第十六页，共156页。院长安全管理职权行使和限制一、积极防范权利的行使防范成本预算和支出；软硬件建设的正常支出；聘请医学律师担当法律顾问；二、被动赔付权利的限制国有资产不能随便支出；医疗纠纷也不得随意赔付。17第十七页，共156页。18第十八页，共156页。19第十九页，共156页。

医疗安全面临的行政问题1、怎样进行管理和作为2、医疗风险的具体防范措施3、医疗纠纷的发现和处理4、维护医院和医务人员权益5、怎样保障病人诊疗安全6、对卫生政策的批评和建议20第二十页，共156页。安全管理是行政领导1、严格执法法律、法规和医院规章制度和医疗规范2、科室管理新问题的研究和处理，缺陷修复和评价；3、部门协调医疗、医技及相关科室围绕医疗质量保障工作，一切为病人安全服务。21第二十一页，共156页。安全管理可以主动作为1、医疗风险防范是有效的；2、对医务人员培训是必要的；3、科室是安全管理的基本细胞；4、对疾病风险的告知教育；5、设计科室风险防范程序。

22第二十二页，共156页。安全管理重积极防范1、萌芽期早期发现；2、发现和修补缺陷；3、严格执行首诊负责制；4、医疗行为按照规范和路径进行；5、资质和三类医疗技术的管理；6、以身边案例进行风险教育。23第二十三页，共156页。安全培训的重要性护士长要求上岗第一天的护士：把能导致患者意外死亡的，按照规范需要做过敏试验的八类药反复书写：青霉素类、链霉素、头孢类、TAT、普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶、可使护士执业生涯中避免这一类的事件发生。24第二十四页，共156页。安全管理核心是检查落实1、布置防范措施的具体内容；2、日常性检查和及时纠正；3、监督实施情况和反馈信息；4、评价工作人员的风险意识状况；5、评价科主任风险防范、指挥和控制能力。25第二十五页，共156页。院长安全管理职权行使和限制一、积极防范权利的行使防范成本预算和支出；软硬件建设的正常支出；聘请医学律师担当法律顾问等；二、被动赔付权利的限制国有资产不能无原则的支出；医疗纠纷也不得随意赔付。26第二十六页，共156页。中国医改的实质问题政府大幅度投入卫生经费改革医院所有制体制提高医疗劳务收费大幅度提高医务人员待遇医务人员向社会人转化开收医生诊断费纠正医患消费关系的错误概念患者起诉要承担一定举证责任。27第二十七页，共156页。美国主要科别的医生平均年薪（1996年计）（美元）家庭科124，000妇产科200，000普内科138，000放射科230，000胃肠科244，000麻醉科203，000骨外科250，000神经科160，000儿科129，000皮肤科190，000摘自：Gonzalez，ML（Ed）PhysicianMarketPlaceStatistics1996AmercianMedicalAs-Sociation1997，P928第二十八页，共156页。美国医生就业分类与别人合开诊所：29．9％自己单独开诊所：27．8受雇于合营诊所或医疗中心：11．7％受雇于政府部门：8．9％受雇于医学院校或大学7．1％受雇于私立医院：6．4％独立合同制：4．2％受雇于健康保护组织（HMO）：3．1％29第二十九页，共156页。新医改将改变医务人员的困境行业风险大、工作压力大，医疗责任大；技术高要求、上班高负荷、生活高压力；工资待遇低、社会评价低、风险保障低；30第三十页，共156页。新医改带来医疗行业的春天新医改是党中央、国务院的英明决策新医改解决了大部分医疗问题新医改使社会回归尊重医务人员新医改将提高医务人员的社会地位新医改给医务人员带来新的压力医疗安全要求更严医疗服务要求更高加速医学模式的转变医疗纠纷还会继续上升31第三十一页，共156页。医疗安全概念医疗安全：是指在医疗服务过程中,保证病人的人身安全,不因医疗失误或过失而受到危害,即不发生因医疗失误或过失造成病人的人身安全.病人安全：与医疗安全是近义词，医疗安全的核心和目的是病人安全，但医疗安全的范围更广。32第三十二页，共156页。病人安全医疗风险医疗安全33第三十三页，共156页。病人安全的六大挑战医务人员整体素质和技术水平有待提高有些医疗机构不规范执业和过度服务患者同意权、选择权、隐私权和参与权等没有得到充分尊重和保证；四对高新技术缺乏规范化管理；五对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息、监测和评价系统；六不合理用药，每年5万早产儿失明和100万人听力损害。

34第三十四页，共156页。医疗风险的定义医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中的，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。风险具有客观性、永恒性、危害性和不确定性的特征；医疗风险不等于医疗过错。35第三十五页，共156页。医疗风险的分类可预见可防范手术感染；可预见不可防范医疗意外，过敏性疾病；可预见却难以防范产科大出血、羊水栓塞；不可预见不能防范患者自杀；

36第三十六页，共156页。医疗风险的特点

高风险：自然生命科学中正在探索的学科；高水平：对象是各式各样的病人；复杂性：外部影响性，技术差异性，体制、机制；多环节：门诊、诊断、治疗、手术、住院、康复、针灸、美容等各个环节；危害性：患者死亡、伤残；对医院造成不良影响。

37第三十七页，共156页。案例1：麻痹大意的风险

某医院，48岁女性，在门诊痔疮术后收入院，病房医生未认真看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。

38第三十八页，共156页。案例2：过于自信的风险

男、53岁、肾移植后推出手术室无呼吸，家属提醒，麻醉师自信地说：没事，麻醉还没有醒。三楼到六楼仍无呼吸，急返回手术室，抢救无效死亡。39第三十九页，共156页。案例3：来自领导的风险CCTV2007/1/20焦点访谈2006年12月河南省驻马店泌阳县某卫生院，检验科把产妇O型血报告为B型，输入400毫升B型血后急性肾功能衰竭转驻马店中心医院，卫生局长说检验人员没有上岗资格。

40第四十页，共156页。案例4：过度治疗的风险

2005年北京某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。

41第四十一页，共156页。

案例5：专科医院的风险

施×女24岁，辽宁抚新县大板镇人。于2005年12月29日在北京××××整形门诊，做下颌整形术中死亡，赔偿20万元。专科医院缺少综合医疗保障措施；

42第四十二页，共156页。案例6：后勤事务的风险

北京某医院在转送一位重症老年患者时，电梯发生故障，困在电梯内40分钟，最后患者死亡，家属以医院耽误抢救为由，将医院告上法庭，崇文区法院判医院赔偿8万元。43第四十三页，共156页。

案例7：治疗设计的风险

某男73岁，肺心病、心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10％氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。44第四十四页，共156页。案例8：无医疗过错的风险

患儿刘玺，因呕吐求医，诊断为胃炎，大夫给药中有庆大霉素4万单位每日两次口服，共服5次。服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向ХХ人民法院起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。经两审终结，法院因“刘玺的双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。。

45第四十五页，共156页。案例9：传统工作程序的风险2006.4.16《信报》报道：一个两岁婴儿接种流行性腮腺炎疫苗后，不久发生合并症，后诊断为急性播散性脑脊髓炎，平衡功能失调，一、二审判赔33万。理由：医院接诊时未履行告知义务，违反法定告知程序，有一定过错，应承担相应法律责任。46第四十六页，共156页。案例10：违反诊疗常规风险CCTV消息：2007年7月4号下午，深圳不到两岁的男孩龙圳意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。

医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊和检查，没有请上级医生进行会诊，擅自提出要进行肠镜检查，并让患者转院。该医生违反医疗常规，对小龙圳的死亡负有重大责任，医生已经被停职。47第四十七页，共156页。案例11、来自大医院的风险

北京某三级医院，门诊收治轻度肺炎患者，住院3天稽留热，只给点滴红霉素，未给特殊检查和治疗，第4天下午出现呼吸衰竭，才想起拍胸片，结果右侧肺部大面积炎症实变，伴有胸腔积液，当晚死亡。医疗事故鉴定：一级甲等医疗事故48第四十八页，共156页。12、经济利益引发的风险

北京某医院急诊科医生对多发性骨折的车祸患者，在血压持续下降情况下，使用银杏达摩，不收住院，造成死亡，后鉴定为一级甲等医疗事故，负主要责任。医院的考核与核算方式：医生收入与开药、开单挂钩；医生揽病人，在住院、转科、会诊、转院等问题上出现问题；

49第四十九页，共156页。13、来自同行的风险下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；(北京某医院新生儿转院医生不当言语导致纠纷)A医生说B医生诊治有问题；患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价；医务人员要克服“文人相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。50第五十页，共156页。14、来自行业“忌语”的风险患者常问有事吗，答“没事”COPD患者两次医生说“没事”后死亡急诊时说“不要紧”特殊治疗时“没问题”、“不可能”慢病患者“能治好”说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。有些词句在执业生涯中终身禁忌。51第五十一页，共156页。15、来自专家偏面知识的风险学术会议专家讲座：过敏性休克首选肾上腺素肌肉注射，然而一位诊所年轻医生处理一青霉素过敏患者肌注肾上腺素后死亡，法院判决违反操作规范，承担法律责任。新华社：北京2006年5月25日电四位专家认为：我国心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百万人死亡。那么中国至少有390万阿司匹林性哮喘患者，病情可发作和加重，有1/4需要上呼吸机治疗，甚至导致死亡。52第五十二页，共156页。16、来自低年资医生的风险

“一年当个大医生，十年当成怕医生”某医院刚毕业的年轻医生自己决定给患儿进行心包穿刺，当发现进行会诊时发现，患儿心音强、心脏普大、心影普大、无心包填塞征等；一旦穿刺的后果……53第五十三页，共156页。17、来自高年资医生风险2004年国家SFDA第七期药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。湖南某医院儿科老医生处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。54第五十四页，共156页。18、来自护理的风险

一脑水肿患儿输入甘露醇，护士为了省力，采取输液瓶加压空气的快速输液方式，操作后忙于其他病人，当家属发现孩子紫绀时，护士长才突然想起了，忙给患儿采取静脉抽吸，无效死亡。55第五十五页，共156页。19、来自过敏药的风险

能导致患者意外死亡，必须做过敏试验的八类药你掌握了吗？青霉素类、链霉素、头孢类、TAT、普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶、56第五十六页，共156页。20、医生行使诊断权的风险

北京市某县医院外科医生，处理斗殴外伤的病人后开出诊断证明，法医鉴定轻微伤；后当事人又让该医生补充一个口腔损害的诊断证明，经鉴定为轻伤，警察以涉嫌伪证将医生刑事拘留。

57第五十七页，共156页。

一、不安全的因素及特点二、医患关系演变多元化三、风险防范的常规要求四、医疗事故的责任认定五、风险应对和管理模式医疗安全和风险防范58第五十八页，共156页。医患关系多元化的起源

20世纪80年代初，世界卫生组织提出医学模式从单纯生物模式向生物—心理—社会模式的转变，这一新观念出现预示着医患关系多元化发生，也赋予了更多更新的内容。59第五十九页，共156页。

自然属性---患者

自然人被临床和医技医生确定患有疾病时，就自然的形成了医患关系。仅凭挂号冒充病人欺骗医生获取诊断证明或达到其他目的的，不是医患关系。

60第六十页，共156页。本质属性—对抗病痛一个人在疾病中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情来帮助他。治病者和患病者双方都是对抗病痛、追求健康的主体。61第六十一页，共156页。社会属性—平等、信赖和委托

人格上的平等关系；

以法制保障医生对患者实施治疗的信赖关系；

以医疗技术保证的委托信任关系。62第六十二页，共156页。传统属性---尊重唇齿相依、休戚与共；白衣天使、悬壶济世，治病救人、救死扶伤；妙手回春、华佗再世；不做良相，就为良医；因患而求医，有患才有医；

医因患愈而荣，患因医高而敬。63第六十三页，共156页。现实被扭曲的医患关系

患者不理解、不信任医生：医护人员由白衣天使转变成了“白衣狼”，“做手术、告大夫…”、“只要起诉，就有赔付…”卫生部统计数据显示：因医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年上升：2002年全国发生5000多起，2004年8000多起，2006年超过1万起，每年增速高达30%。

64第六十四页，共156页。医生述说这种关系：“胆怯的关系”、“小心提防”关系、“农夫和蛇”关系、“原告与被告”如履薄冰的关系。发生医疗纠纷时，媒体不全面、不客观的报道给医生造成了新的压力。这种尴尬的医患关系是中国目前社会人与人中最不和谐的音符。65第六十五页，共156页。法律属性—特殊服务合同

从契约理论的角度来看，医患关系并不符合民法平等自愿、等价有偿、契约自由以及公序良俗等基本原则；从侵权理论出发，适用主观过错的归则而不符合医学具有合理风险的判断标准；因此，单纯适用民法并不能有效地调整医患关系。

66第六十六页，共156页。特殊合同关系特殊在对急诊病人可以强制缔约；合同的标的是诊疗过程而不是结果；服务态度既微笑又不能微笑；特殊情况先行救治；依法对甲类传染病、儿童免疫、精神病人可实施强制医疗措施。67第六十七页，共156页。人道主义属性--救死扶伤

人道主义救死扶伤的属性是全球公认的真理，求助与救助、求救与施救，患者求助消除病痛，医生全力救死扶伤解除病痛；疾病面前是征服疾病、战胜病魔的同路人，是一个战壕里的战友。68第六十八页，共156页。学术属性—合作伙伴

学术属性是合作伙伴关系，当今许多疾病的诊治指南中都明确提出医患是合作伙伴关系，特别是一些慢性疾病、社区患者的管理，是一种相互合作、参与和指导型的伙伴关系。69第六十九页，共156页。是消费关系吗？

消费的属性争论很多，客户是上帝，在现实生活中，人们习惯了等价交换，甚至期望得到更高的回报，如果把就医看作为一种消费的话，那往往是付出后而不能获得等值的回报，从消费等价交换角度看就自然地否定了医患是消费关系的观点。70第七十页，共156页。消费服务和医疗服务的区别

消费服务医疗服务对象大众患者称谓上帝病人标的结果过程主观主动被动价值等值不等值目的赚钱救死扶伤服务满意微笑特殊方式71第七十一页，共156页。院外救治--什么关系？

每天都会有很多医生在火车、飞机等途中，在战争、自然灾害、传染病流行等紧急状态过程中，医生是负有特殊救治使命的人，因为中国医生大都是单位集体红十字会会员，有救治的义务和责任；对于所发生的医疗行为，这种关系是受无因管理、紧急避险和履行社会义务的法律保护的。不能以简单的医患关系来评估，甚至以此来追究医生的法律责任。72第七十二页，共156页。医患关系多元化的发展趋向需求多元化趋向法制化趋向自主权利意识增强的趋向心理需求显现趋向73第七十三页，共156页。行政管理的视野纠纷敌视医生、潜在因素体制、机制、社会74第七十四页，共156页。网“友”的过激行为

医生和强盗：强盗通常只在晚上作案，医生却全天候抢钱；强盗风里来雨里去四处流窜，医生冬天暖夏天凉环境优雅；你把钱交给强盗是为了活命，你为了活命而把钱交给医生；强盗只能抢光你身上的财富，医生却能抢光你一生的积蓄；强盗只会逼你掏钱，医生却能逼你借债；你碰上强盗作案可以破财消灾，你碰上医生抢钱却得倾家荡产；强盗作案时胆战心惊小心翼翼，医生抢钱时理直气壮无所顾忌；强盗还怕你人多势众，医生连警察也照抢不误；你被强盗抢了可以报警，你被医生抢了只能认命；强盗作案时把自己打扮成魔鬼，医生抢钱时把自己伪装成天使；强盗抢光你的钱他逃跑，医生抢光你的钱你滚蛋；强盗钱抢多了叫数额巨大得枪毙，医生钱抢多了称贡献突出受表彰；你把强盗杀了叫正当防卫，你把医生宰了叫违法犯罪；医生一辈子也许不会被强盗抢，强盗一生中肯定会被医生抢；医生上辈子肯定是强盗，强盗下辈子一定想当医生。75第七十五页，共156页。医生“网友”的无奈满腔热血把医学会，当了医生吃苦受累．急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫．从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对．屁大点事不敢不对，逢年过节值班应对．一时一刻不敢离位，周末不休还要开会．迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会．病人告状回回都对，工资不高还要交税．晋升职称回回被退，抛家舍业愧对长辈．回到家中还要惧内，囊中羞涩见人惭愧．青春年华如此狼狈，百姓还说我们受贿．仰望青天欲哭无泪！！76第七十六页，共156页。自白：我不会再当医生了如果再让我选择,我不会再当医生了.待遇低还不是主要的.我曾经亲眼目睹一个蛮横的家属举起一张椅子朝我们主任砸过去,我们主任哭了,她是一个女人哪,性情温厚,我想她这辈子都没受过这样的屈辱.病人不懂病情我们可以解释,但是不能因为你的不懂就可以成为一切无理取闹的理由,医生也要享受普通人的尊严.难道非要把每一个人的医学知识普及到专业医生的水准,这种中国特色的医患关系才会有所缓解吗?77第七十七页，共156页。中国医生维权进行曲

网友（有感于株洲二院医闹）

起来！起来！不愿作被奴役的医生，

把我们的意志筑成我们新的长城！

中国医生，到了，最下贱的程度，

每个人被迫发出最后的吼声！

起来！起来！起来....

我们众志成城，冒着被炒掉的后果，

前进，前进，前进，进！！78第七十八页，共156页。医务人员的直接压力医患矛头直指医务人员社会舆论的大量炒作病人维权意识和要求不断升级执业大环境较差法律知识少，应对经验不足高风险行业中的保障和保险措施少79第七十九页，共156页。医患关系紧张的十大恶果健康保障技术下降人的生命保障度降低卫生事业倒退社会稳定系数下降人力卫生资源减少违背和破坏了社会公德患者是最终的受害者阻碍社会经济发展医生社会地位下降平均寿命降低80第八十页，共156页。

社会的压力－－“医闹”封门堵道吆呵81第八十一页，共156页。行政压力－医疗纠纷多院长要下台2006年01月08日新华社电：2006年卫生部部长高强在全国卫生工作会说：“医疗纠纷多的医院院长要下台”。3月10日卫生部新闻发言人：今年卫生行政部门下达医院院长的管理目标和管理责任。对管理混乱、医疗纠纷不断、群众意见很大，要及时撤换院长。82第八十二页，共156页。知识压力－越来越多的医疗指南83第八十三页，共156页。医务科长的话今天没风险、明天没风险、后天会有风险今年不告你、明年不告你、后年会告你；中国医疗风险处于启蒙期和快速发展期；这种速度将成几何态势上升；相当一些人潜在的敌视医生；所有医务人员必须有足够的认识；经济＋舆论＋敌视＋麻痹＋缺陷＝风险84第八十四页，共156页。风险和压力需要社会分担医院完整的医疗风险管理机制医疗风险责任保险商业医疗责任再保险政府行政机构的支持、指导和监督新闻媒体的正确舆论导向发挥医师协会维权和医师自律司法部门及时纠正“过度维权”85第八十五页，共156页。医患关系紧张的后果医生的跳槽和改行下一代不做医生有风险的医疗不作为过度防卫性医疗行为出现医疗纠纷大幅度上升医院公益性服务理念面临挑战最终“医院受累、患者受罪”86第八十六页，共156页。返回87第八十七页，共156页。学会应对新的医患关系1、现代医疗模式：生物－心理－社会（包括环境和法律）2、具备更多的心理、经济、法律、环境等综合知识，才能做一个好医生。3、社会需要Doctor＋Lawyer4、医务人员要主动的去建立良好的医患关系…88第八十八页，共156页。

一、不安全的因素及特点二、医患关系演变多元化三、风险防范的常规要求四、医疗事故的责任认定五、风险应对和管理模式医疗安全和风险防范89第八十九页，共156页。90第九十页，共156页。作为－－科室早期发现

住院病人及家属对医疗服务质量不满意或持有异议，首先向科室主任反映，由科主任调查或安排有关人员给患方作出解释或答复。北京医师协会的调查：对医师施暴的，20－40岁占83％、初中文化占58％、无业人员占77％、经济状况差的占60％……91第九十一页，共156页。作为－－科室早期处理医疗纠纷阻断在显露期潜伏期－－情绪上变化显露期－－行为上变化爆发期－－纠纷发生早发现、早介入、早处理科主任不仅具有高超的医术，要身先士卒，还要组织和承受着巨大的身体和精神压力，既缓冲又润滑，是承上启下团队的带头人。92第九十二页，共156页。作为--人性化服务将“人性化服务”融入日常服务规范中：接待时热情周到，不厌其烦；询问病情时耐心进行沟通，让患者畅所欲言；体格检查时动作轻柔，尽量用屏风或布帘遮挡；开处方或拟订手术方案时尽可能减轻患者的负担；手术前详细告知和安慰患者，多考虑残疾人便利；运用副语言、肢体语言等多种形式的交流。93第九十三页，共156页。作为---科室举证1、增强证据观念，出现纠纷时举证人是谁；2、完善病历，抢救时现场专人记录；3、医院增设录像装置；4、医务人员录音和拍照；5、医闹的影像证据；6、在场别的患者及家属的证言。94第九十四页，共156页。作为---科室经验谈科主任亲自授课对异常情况的处理；请本科室无医疗纠纷医生谈体会；不同情况患者的处理程序；科室警示和预警；不断医疗缺陷的查找和修复；对外保护性和对内的严格性。95第九十五页，共156页。作为—写好管好病历

法律是讲证据的，医疗侵权由医疗机构出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。96第九十六页，共156页。97第九十七页，共156页。门诊病历管理主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。1、“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。2、处方书写必须符合规定。3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。4、门诊在病历上易出现的问题：丢失、不全、回家死亡、漏诊等。一部分医院不设门诊病历将是危险的！！98第九十八页，共156页。住院病历管理1病历首页的填写是否按照规定；2科主任对病历终末质量负责；3住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。4在规定时间内，主治医师查房、主任查房，并在病历中体现。5避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。99第九十九页，共156页。6主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成7科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成，死亡病历讨论必须在一周之内完成。8手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。’9抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。100第一百页，共156页。病人已死亡病历记录病情好转101第一百零一页，共156页。科主任对重点病人的关注1低收入阶层的患者。2孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3自费患者。4在与医务人员接触中已有不满情绪者。5预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6本人对治疗期望值过高者。7交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。102第一百零二页，共156页。8发生院内感染者。9病情复杂，可能发生纠纷者。10住院预交金不足者。11已经产生医疗欠费者。12需使用贵重自费药品或材料者。13由于交通事故有可能推诿责任者。14经他人或熟人介绍者。15患者或家属具有一定医学知识者。16艾滋病患者。103第一百零三页，共156页。104第一百零四页，共156页。风险防范常规要求1、已出现了纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和处理。专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情；并向医务科写出详细报告。2、手术、特殊检查和治疗，必须履行书面知情同意，说话要留有充分的余地，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可；3、针对性安排各项检查，对检查及化验的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析和保存资料；105第一百零五页，共156页。4、合理使用药物，重点注意药物的配伍禁忌和毒副作用；5、重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导；6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁；

106第一百零六页，共156页。7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。特别氧气的充足供应。9、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为．107第一百零七页，共156页。10、流产手术前必须进行B超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。11、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。北京某医院1994年出生儿2009年起诉！12、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术后注意事项。108第一百零八页，共156页。13、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。14、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。15、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权、选择权和决定权。109第一百零九页，共156页。16、植入治疗使用材料，医师护士双方签字，并将条形码、批号等贴到病历中；17、凡新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人；18、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续,外请专家医疗责任险；19、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人；110第一百一十页，共156页。20、各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。21、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。并及时记录。22、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。111第一百一十一页，共156页。23、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊；24、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持；25、急会诊必须在10分钟内到位；26、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调；112第一百一十二页，共156页。

一、不安全的因素及特点二、医患关系演变多元化三、风险防范的常规要求四、医疗事故的责任认定五、风险应对和管理模式医疗安全和风险防范113第一百一十三页，共156页。外科医疗事故责任认定1推诿病人：有条件无故推诿病人贻误手术机会，造成不良后果；2不当转院：不具备条件抢救或手术、接诊后不做必需的检查和初期处理，未联系妥当、不派医务人员护送、让患者自行转院，造成不良后果的；3擅离职守：值班人员擅离职守或无故拖延会诊及抢救，造成不良后果的；114第一百一十四页，共156页。4首诊负责制：介于多科之间，一时难以确诊或需多科配合的重症，不执行首诊负责制，推诿不救造成不良后果的。5草率行为：对疑难病症的诊疗，擅作主张，不请示上级医师或不执行上级医师医嘱，或者对下级的请示漠不关心、草率行事造成不良后果的；6贸然手术：对患者不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果的；（两个医生的对话）115第一百一十五页，共156页。7擅自做新项目：不经领导批准，自行其是开展新的手术项目，造成不良后果的；8不懂装懂：操作粗暴，损伤重要组织器官，补救无效，造成不良后果的。9擅改手术方案：无原则的扩大手术范围，或开错与原发病无关的部位，造成不良后果的；（剖腹探查切胰腺囊肿纠纷案）116第一百一十六页，共156页。10术腔遗物：不认真执行器械物品计数核对制度，遗物遗留在手术腔内，干扰了组织器官的正常功能，造成不良后果的。（三级医院眼科手术后棉絮遗留）11忽视术后：术后不认真交接班影响术后管理，或发现病情变化不做及时处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果的；12相互拆台：在手术进行中，参加手术的成员相互不配合，不采纳正确建议，或故意刁难对方，或明知术者违法手术操作规程也不指出来，因而发生手术失误，造成不良后果的；117第一百一十七页，共156页。13技术不够：病情复杂，因经验不足或不具备条件，难以确诊或误诊，治疗措施不易奏效，造成不良后果的。（湖北通城某医院右腿骨折开左腿）14应对不力：对急重患者，虽已确诊，但对病情变化应急判断能力，以致在手术前采取得非手术治疗措施不力，造成不良后果的；15补救不力：对组织结构辨认不清、误伤重要组织器官、补救措施不力或术中未发现损伤、遗漏修补造成不良后果的；16延误抢救：对术后早期并发症不认识，延误抢救机会，造成不良后果的；118第一百一十八页，共156页。17未高度注意：在手术操作过程中，对解剖关系辨认不清，造成组织器官的严重损失，未及时发现和恰当处理，造成不良后果的；18并发症不重视：术后早期严重并发症发现较迟，经抢救后仍发生不良后果的；19判断失误：术中已尽了最大努力，但受条件所限，仍发生判断失误，延缓手术时机，造成患者痛苦和不良后果的；20并发症无预案：知情同意书中的并发症没有对应处理的预案。119第一百一十九页，共156页。妇产科医疗事故责任认定1推诿病人：拒绝危重患者、孕产妇，导致休克、难产、出血、胎儿宫内窒息、产房外分娩等，造成不良后果的；2违犯操作规程：非紧急情况在手术室或产房以外进行手术、接生，发生不良后果的；3不当助产：不按指征使用宫缩剂及助产手段结束分娩发生严重后果的；120第一百二十页，共156页。121第一百二十一页，共156页。4缺乏观察：不按规定严密产后观察，过早把产妇移送病房引起软产道严重损伤、产后大出血、感染、婴儿产伤及其他不良后果的；（关于备血不够的医疗纠纷案）5主观臆断：在手术、接生及其他诊疗工作中，不注意观察，不听从上级医师指导或下级人员建议，造成不良后果的；6操作粗糙：造成患者、产妇组织器官严重损伤、新生儿骨折、残疾等不良后果的；122第一百二十二页，共156页。7不适当地快速输血、输液引起患者、产妇心肺功能衰竭死亡的；8用宫缩剂指征不当或不严密导致子宫破裂，造成母婴死亡、残疾的；（宫缩剂不当致新生儿颅内出血）9工作不负责任：粗心大意导致诊断和治疗错误，给患者、孕产妇、胎儿、新生儿健康造成严重影响的；123第一百二十三页，共156页。10擅做内诊：对未婚女性擅做内诊，使患者精神严重受到伤害的；11错摘器官：妇产科手术中不负责任，错摘子宫或卵巢，导致女性内分泌功能、生育功能丧失的；（子宫摘除又摘卵巢纠纷案）12次损害发生：出现差错、事故不及时报告、补救，发生严重后果的；124第一百二十四页，共156页。13误诊误治：病情复杂，因缺乏经验和条件太差，病情不允许转院而发生判断和处置失误，造成不良后果的；14抢救损伤：挽救母婴生命，紧急结束分娩过程中，由于动作幅度造成软产道、血管及有关脏器损伤导致不良后果的；15技术原因：在分娩助产中，由于技术条件所限、引起子宫破裂、新生儿产伤等不良后果的；125第一百二十五页，共156页。16错误手术：由于技术原因导致器官误摘或误治，给患者造成损害的；17业务不熟练：导致刮宫或绝育手术操作失误，造成患者子宫破裂或其他脏器受损的；18由于医学知识不全面，婚前检查出现误诊，给被检查者造成精神损害。126第一百二十六页，共156页。19缺乏观察：对高危产妇没有使用监护仪，没及时发现胎儿窘迫和剖腹指证，延误治疗措施造成损害的；20围产期配合：高危产妇分娩时缺乏儿科医生的配合，造成新生儿损害的。127第一百二十七页，共156页。内科医疗事故责任认定1误诊误治：在诊断中不认真听取患者主诉，过分依赖实验室检查，思想存在主观性、片面性和盲目性。不认真分析辅助检查报告，发生误诊；2观察不仔细：对疑难危重病情有困难不请示上级医师，主观臆断，自作主张和上级医师不亲自检查患者，轻信汇报导致误诊；3不坚守岗位：交接班不清而擅自脱岗，以致患者发生意外或病情突变时不能及时抢救；128第一百二十八页，共156页。4违反常规：做治疗、诊断操作时，不掌握指征，不认真准备，不按操作常规，动作粗暴，以致损伤脏器或造成不良后果的；5推诿病人：不愿收治患者，不负责任的转科、转院，以致使病情恶化，甚至造成死亡的；6用药不当：在用药、输液、输血及特殊诊疗中，选择适应症不当，违犯配伍禁忌，造成用药错误或用药量过大，或未按规定监测相关指标等，以致病情加重、损伤组织器官，引起功能障碍等不良后果的；129第一百二十九页，共156页。7忽视过敏：有明确药物过敏史又使用该药，发生过敏反应造成严重后果；8过度治疗：受经济利益驱动，小病大治，滥作检查，造成不良后果的；9延误治疗：应收住院的患者，因种种原因未收住院或指引患者到不具备条件的医院、诊所，延误治疗，造成不良后果的；130第一百三十页，共156页。10经验不足：对某些常见病的早期症状认识不清，延误诊断，造成患者死亡及其他严重不良后果的；11估计不足：虽已确诊，但是对病情的严重度估计不足，治疗不力或不当，发现病情恶化时已丧失抢救机会，或因未做好抢救准备而措手不及；12盲目用药：不了解药物的药理作用，以致误用于禁忌症，或不掌握药物的应用原则和方法、注意事项，造成不良后果的；131第一百三十一页，共156页。13缺乏综合知识：对某些疾病鉴别不清，发生误治造成严重后果；14职称能力：不同级别医疗机构不同职称的专业人员技术水平不同，低于职称所具备的能力造成患者损害的；132第一百三十二页，共156页。儿科医疗事故责任认定1推诿病人：对急、危、重患儿借故推诿、拒收，以致失去抢救机会，造成不良后果的；2擅离职守：由于值班医生擅离职守，贻误诊治机会，造成患儿死亡或其他严重后果；3盲目操作：进行特殊检查或处置时，不按规定掌握指征及做好准备，造成严重不良后果的；133第一百三十三页，共156页。4忽视交班：对危重或接受特殊治疗的患儿，不按规定交班，造成严重后果的；5开错处方：医嘱、处方中开错药物或用药剂量错误；6忽视过敏：对于有明确过敏史的患儿误用了过敏药物，导致患儿出现过敏反应，并造成严重不良后果者；134第一百三十四页，共156页。7忽视随访：使用对某种器官有损害或对骨髓有抑制的药物期间，不按规定日期复查监测指标，造成严重后果的；8不当转院：情况不允许转院的患儿，首诊医生擅自外转，发生严重后果的；本单位无条件诊断和治疗，不按规定转院发生严重后果的；9技术不够：由于医生本人技术水平和临床经验所限造成误诊，发生严重后果；135第一百三十五页，共156页。10缺乏药物知识：造成用药错误，并严重损害患儿健康；11抢救不力：在抢救急症、危重患儿过程中，用药医生经验不足，水平有限，造成抢救不力，导致严重后果；12操作误伤：医生技术水平有限，在进行某项技术操作中，误伤脏器或血管，并产生严重后果的。136第一百三十六页，共156页。护理医疗责任认定1实习生独立操作：实习护士的差错事故由指导老师负责2执行错误医嘱：执行错误护士负责，如错误医嘱医生负主要责任，护士负次要责任；3错误用药：与药剂科无关的护士负责，药剂科发错药的药剂科负主要责任，护士负次要责任；4备皮错误：位置摆错致手术错位，手术者负主要责任，护士负次要责任；137第一百三十七页，共156页。5异物遗留体内：如手术者询问护士，护士回答无误，术后发现异物遗留由护士负责。护士清点器物不清告诉术者，术者不听的由术者负责。如手术者不询问，护士不提醒术者，术后发现异物遗留两者均负责。6输血错误：化验室和血库发错血经护士认真：“三查八对”无法发现的由化验室和血库负责。一般发错血，护士应查对发现而没有发现的，两者共同负责。138第一百三十八页，共156页。

一、不安全的因素及特点二、医患关系