医学专题-“全身浮肿、黄疸、-CA125增高”病例讨论

病历(bìnglì)摘要患者(huànzhě)陈**，女，63岁

，农民主诉：全身浮肿、黄疸5月余，加重伴气喘10余天。入院时间：2009-09-15

第一页，共四十三页。编辑课件

病历(bìnglì)摘要现病史5个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏(wúwèi)寒发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。3个月前于福州市某医院，尿常规：Pro+,WBC2+，RBC–，尿胆原±，尿胆红素2+；肝功：TBTL：174.2umol/L，DBIL：100.9umol/L，IBIL：73.3umol/L，碱性磷酸酶：212u/L，TP61g/L，ALB29.6g/L，B超示右侧胸腔大量积液。心电图示：房颤。予“双克”口服后，浮肿明显消退10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食，意识模糊，拟“全身浮肿原因待查”收住院。第二页，共四十三页。编辑课件

病历(bìnglì)摘要既往史：体健，否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：出生并生活于原地，否认疫水、疫区(yìqū)

及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。婚育史：22岁结婚，配偶子女体健。家族史：父母及1兄健在，否认”高血压“”糖尿病“等家族性遗传病及相同疾病史。

第三页，共四十三页。编辑课件

体格检查

T36.5℃，P130次/分，R31次/分，Bp116/65mmHg发育正常，神志模糊(móhu)，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征＋，甲状腺未触及肿大。双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。心界扩大，心率162次/分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘3、4肋间闻及SM2/6级吹风样杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下4cm，压痛。脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。

第四页，共四十三页。编辑课件

实验室检查:三大(sāndà)常规血常规：HGB128g/L，WBC8.09×109/L,N：82.04%，PLT：57×109/l，尿常规：尿比重(bǐzhòng)1.015，BLD1＋，WBC±，

Pro﹣，Glu﹣,尿胆红素+粪常规：正常第五页，共四十三页。编辑课件

实验室检查(jiǎnchá):生化肝功能：TBIL204.2umol/L↑，DBIL：162.8umol/L↑，IBIL：41.4umol/L↑，TP58g/L↓，ALB29g/L↓，AST96.7U/L，,ALT(-)。肾功能：BUN15.4mmol/l↑，Cr103.3umol/lUA648.2umol/L↑，电解质：Na132mmol/L，CL94mmol/L，Ca1.95mmol/L，余正常(zhèngcháng)。心肌酶：CK-MB70.7U/l↑，LDL341.1U/l↑，α-羟丁酸脱氧酶262.6U/l↑。CTnI正常。NT-proBNP＞10000pg/ml↑↑第六页，共四十三页。编辑课件血气(xuèqì)分析2009-9-15

PH7.52，PCO249mmHg，PO238mmHg，BE18mmol/L，HCO3-40.5mmol/L2009-9-20

PH7.68，PCO236.3mmHg，PO273mmHg，BE22mmol/L，HCO3-42.6mmol/L（吸氧情况(qíngkuàng)下）第七页，共四十三页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá):生化血脂全套：TC2.36mmol/L↓,HDL0.3mmol/L↓，余正常(zhèngcháng)。凝血功能：APTT83.70s↑，PT30.9s↑，FIB1.21g/l↓，3P（-）

第八页，共四十三页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá):免疫学血沉：9mm/hRF及ASO：正常免疫全套：正常尿本周氏实验(shíyàn)：阴性AFP，CEA正常，CA-125：1072U/ml↑（正常值＜35U/ml）

甲肝抗体、丙肝抗体、HBsAg：阴性第九页，共四十三页。编辑课件辅助(fǔzhù)检查ECG:房颤(HR167bpm)。多导联T波倒置。B超：1、肝脏增大(zēnɡdà)，肝静脉扩张2、双肾实质回声增强3、双侧胸腔积液。心脏彩超：1、左房、右房增大2、左心收缩功能降低（EF39%），3、主动脉瓣返流＋＋，二尖瓣返流＋＋－＋＋＋，三尖瓣返流＋＋＋，4、心包少量积液。5、肺动脉压增高X线：1、肺水肿2、胸腔积液。

第十页，共四十三页。编辑课件

胸部(xiōnɡbù)X片：肺水肿，胸腔积液第十一页，共四十三页。编辑课件诊断(zhěnduàn)问题？浮肿原因：心原性？肝原性？肾原性？其它(qítā)？黄疸原因：应进一步完善的检查第十二页，共四十三页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá):甲状腺功能正常值范围(fànwéi)

FT3

FT4

27.8pmol/L↑12-22pmol/L

TSH0.01MIU/ml↓

MIU/ml。第十三页，共四十三页。编辑课件进一步检查(jiǎnchá):子宫(zǐgōng)附件、腹膜后B超正常腹部CT平扫：肝淤血、腹腔积液甲状腺彩超：血供增多呈火海征第十四页，共四十三页。编辑课件

初步(chūbù)考虑浮肿原因(yuányīn):心源性浮肿肝源性浮肿肾源性浮肿营养不良性浮肿其他原因引起的浮肿

心衰所致心源性浮肿第十五页，共四十三页。编辑课件

初步(chūbù)考虑黄疸原因：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸

心衰所致淤血(yūxuè)性肝损害甲亢性肝病第十六页，共四十三页。编辑课件问题(wèntí)?心衰原因?瓣膜心肌心包肺应进一步完善(wánshàn)的检查第十七页，共四十三页。编辑课件进一步检查(jiǎnchá):胸部CT平扫：肺水肿、心脏增大(zēnɡdà)、胸腔心包积液（心包未见增厚及钙化）肺部CTA正常D-二聚体正常第十八页，共四十三页。编辑课件初步(chūbù)诊断甲状腺功能亢进甲亢性心脏病快速(kuàisù)型房颤心功能IV级淤血性肝损害第十九页，共四十三页。编辑课件甲亢性心脏病的诊断(zhěnduàn)甲心病诊断标准:

确诊甲亢;

有下列(xiàliè)1项或1项以上的心脏异常:心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心肌缺血;排除其他原因的心脏病;甲亢控制后心脏异常消失或明显好转。第二十页，共四十三页。编辑课件甲亢性心脏病的诊断(zhěnduàn)心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官，心血管异常(yìcháng)表现是甲亢的常见症状之一，下列情况时应考虑甲亢心可能:

无法解释的心动过速，原因不明的阵发性或持久性房颤而心室率难于控制者；老年严重的心律失常、心绞痛或心肌梗死,经一般常规治疗无效,血脂明显降低,心率偏快者；不可解释的进行性消瘦、腹泻者；有代谢升高与交感神经兴奋的征象，如多汗、焦虑、兴奋、失眠等；周期性麻痹或明显肌无力者。第二十一页，共四十三页。编辑课件甲亢心与冠心病甲亢心与冠心病鉴别注意如下几点:甲亢心伴有心绞痛甚至心肌缺血ECG改变,易被误诊(wùzhěn)为单纯冠心病,但甲亢病例血胆固醇低于正常,舒张压低,脉压差大;甲亢合并房颤男性多见。房颤是甲亢最常见的心律失常,老年甲亢并发房颤更为常见。甲亢病程越长,症状越重,房颤的发生率也越高。一般甲亢心房颤心室律往往>130次/min,而冠心病房颤心室律<130次/min。第二十二页，共四十三页。编辑课件

治疗抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶100mg，q8h。利尿(lìniào)：速尿扩管：硝普钠强心：西地兰、地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺营养心肌、改善循环：FDP，凯时保肝褪黄利胆：思美泰、熊去氧胆酸对症、支持：白蛋白、新鲜冰冻血浆、精氨酸第二十三页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：症状体征:浮肿(fúzhǒng)消退、黄疸改善、气喘缓解第二十四页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：胸部正位片第二十五页，共四十三页。编辑课件病情转归：胸部(xiōnɡbù)正位片第二十六页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：PLT（109/l）：57→42→38→42→66→144凝血功能(gōngnéng)：

PT（s)APTT（s)FIB(g/L)DATE30.983.71.219.1622.145.11.219.1818.1392.729.2316.738.22.829.29第二十七页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：肝功能TBILDBILIBILALTAST204.2162.841.43396.79.15145.1119.126.032.541.29.23112.988.4024.526.634.19.2993.7078.5015.221.329.910.562.854.68.213.325.7

10.12第二十八页，共四十三页。编辑课件血气(xuèqì)分析2009-9-19

PH7.52，PCO249mmHg，PO238mmHg，BE18mmol/L，HCO3-40.5mmol/L2009-9-20

PH7.68，PCO236.3mmHg，PO273mmHg，BE22mmol/L，HCO3-42.6mmol/L第二十九页，共四十三页。编辑课件血气(xuèqì)分析2009-9-22

PH7.54，PCO239mmHg，PO280mmHg，BE12mmol/L，HCO3-34.3mmol/L2009-9-25

PH7.48，PCO236.1mmHg，PO283mmHg，BE4mmol/L，HCO3-27mmol/L第三十页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：NT-proBNP（pg/ml）9.159.30＞100003512.6CA-125(U/ml)

1072409.9

第三十一页，共四十三页。编辑课件病情(bìngqíng)转归：甲状腺功能(gōngnéng)：

9.169.2910.510.07正常值范围

FT3

5.561.99↓2.11↓3.50↓3.1-6.8pmol/L(3.8-6)

FT4

27.8↑15.2213.0713.7512-22pmol/L(7.3-21.1)

TSH0.01↓0.01↓0.01↓0.04↓μU/ml(0.34-5.6)T31.16↓

rT31.63↑0.54-1.46nmol/LT4108.6375-185nmol/L第三十二页，共四十三页。编辑课件问题(wèntí)？甲亢患者心肌收缩力增强、心排出量增加，其心衰常称为“高输出量性衰竭”，是否需要强心治疗？患者入院(rùyuàn)初心功能差，高度浮肿。快速房颤（心室率160-200次/分）如何处理？甲亢伴房颤患者的抗凝治疗原则是否等同于非甲亢患者？患者CA-125入院时高达1072U/ml（正常值＜35U/ml），腹部B超、CT、妇检均未发现相关异常，病情缓解后，

CA-125随之下降至409.9U/ml，原因？

第三十三页，共四十三页。编辑课件甲亢患者(huànzhě)的强心治疗

1甲亢患者静息心排出量是正常人的2-3倍，但运动时不能相应地增加左室射血分数，尤其是甲亢性心肌病患者；2高输出量状态(zhuàngtài)增加肾脏钠重吸收，扩大的血浆容量引起外周水肿、浆膜腔积液；3甲亢者体循环血管阻力下降，但肺血管床没有同样受影响，结果进入肺循环的血量增加，导致肺动脉压升高。此效应导致平均静脉压升高，颈静脉怒张，肝脏淤血、外周水肿；4病程长的患者和有明显窦速或房颤患者可引起心排出量降低，心肌收缩力受损致EF降低、肺淤血。因此病程长的EF受损的甲亢性心肌病患者及心率相关性心衰者强心治疗√第三十四页，共四十三页。编辑课件甲亢伴房颤患者(huànzhě)的抗凝治疗？

甲亢病人是否体循环栓塞的危险性增加还没有完全定论。在甲亢症的回顾性研究中，栓塞的主要危险因子是年龄而不是房颤的存在。大量病人的回顾性分析并没有发现血栓栓塞事件的发生率比华法林治疗(zhìliáo)引起的出血发生率高。

甲亢伴房颤患者的抗凝治疗是有争议的。应充分权衡利弊后决定是否给予抗凝。第三十五页，共四十三页。编辑课件

快速(kuàisù)房颤的处理？

高度浮肿，心功能差，心室率160-200次/分，胺碘酮禁用，单独(dāndú)使用洋地黄类不能理想控制心室率，

？第三十六页，共四十三页。编辑课件

CA125增高(zēnggāo)与HF的相关性CA125是一种与卵巢癌相关的抗原,1983年Bast等人用卵巢上皮癌细胞株OVCA433为抗原制备了单克隆抗体OC125,OC125所识别的抗原称为CA125。作为一种重要的卵巢癌相关抗原已经广泛应用于卵巢癌的初筛试验(shìyàn)及预后监测。CA125存在于下列组织中:(1)间皮细胞组织,包括腹膜、胸膜和心包膜;(2)苗勒氏管上皮,包括输卵管、子宫内膜及宫颈内膜;(3)间皮细胞及苗勒氏管衍生物所发生的肿瘤,包括卵巢上皮癌、输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈腺癌及间皮细胞癌等。第三十七页，共四十三页。编辑课件

CA125增高(zēnggāo)与HF的相关性CA125对于卵巢癌的组织特异性并不高，子宫内膜、腹膜、卵巢和羊膜等组织细胞都可以产生和分泌CA125。异常增高的CA125还可以出现在腹水，胸腔积液，羊水，囊液，支气管肺泡液等体液中。许多(xǔduō)文献报道，除恶性肿瘤外，像肝硬化、心衰、结核、子宫内膜异位症等良性疾病患者也会出现较高水平的血清CA125。Nagele等于1999年在心脏移植患者中首次发现严重心功能不全的患者血浆CA125升高,提出CA125与心功能不全可能存在关系,并认为此变化与神经内分泌激活和心肌重构有关。第三十八页，共四十三页。编辑课件CA125增高(zēnggāo)与HF的相关性许多研究表明,CHF患者(huànzhě)血清CA125水平与CHF严重程度密切相关,随CHF程度的增加而升高,随心功能的改善而降低,可作为反映CHF患者(huànzhě)心功能损害程度,监测CHF患者(huànzhě)近期疗效的评价、短期预后预测以及临床诊断CHF的一项参考指标。第三十九页，共四十三