ICU病人的镇痛镇静讲义医学课件

ICU病人的镇痛镇静讲义ICU病人的镇痛镇静讲义第1页ICU病人的镇痛镇静讲义第2页ICU病人的镇痛镇静讲义第3页镇痛和镇静诊疗是ICU诊疗关键组成部分不适或痛苦原因:(1)本身严重疾病影响:病重不能自理,有创诊治操作,本身伤病疼痛。(2)环境原因:患者被约束,灯光长明,多种噪音（机器声、报警声）,睡眠剥夺,邻床患者抢救或逝世等。(3)隐匿性疼痛:气管插管及其它多种插管,长时间卧床。(4)对命运忧虑:对疾病担心,死亡恐惧,对家人思念与担心等。约有50%患者对于其在ICU中经历保留有痛苦记忆,而70%以上患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。解除病痛是医务人员关键职责和目消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动

ICU病人的镇痛镇静讲义第4页ICU患者镇痛镇静诊疗目与意义（1）消除或减轻患者疼痛及躯体不适感,降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,降低或消除患者对其在ICU诊疗期间病痛记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,预防患者无意识行为（比如挣扎）干扰诊疗,保护患者生命安全。（4）降低患者代谢率,降低其氧耗,并减轻各器官代谢负担。ICU病人的镇痛镇静讲义第5页诊疗标准和注意事项实施镇痛和镇静诊疗之前,应尽可能祛除或减轻造成疼痛、焦虑和躁动诱因对于合并疼痛原因患者,在实施镇静之前,应首先给予充足镇痛诊疗对焦虑患者应在祛除多种诱因基础上给予镇静诊疗在充足祛除可逆诱因前提下,躁动患者应该立刻接收镇静诊疗为提升机械通气患者舒适度和人-机同时性,能够给予镇静镇痛诊疗ICU病人的镇痛镇静讲义第6页诊疗标准和注意事项为提升诊疗和诊疗操作安全性和依从性,可预防性采取镇静镇痛ICU患者一旦出现谵妄,应立刻处理应该采取合适方法提升ICU患者睡眠质量,包含改善环境、非药品疗法舒缓担心情绪采取非药品方法后仍然存在睡眠障碍者,可应用药品诱导睡眠镇痛镇静要适度,个体化标准和最低有效剂量标准ICU病人的镇痛镇静讲义第7页疼痛评定视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS):用一条100mm水平直线,两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标识,以此量化其疼痛强度。

数字评分法(Numericratingscale,NRS):NRS是一个从0—10点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛。面部表情评分法:（FacesPainScale,FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）组成,程度从不痛到疼痛难忍。ICU病人的镇痛镇静讲义第8页疼痛评定选择合适方法定时评定疼痛程度及诊疗反应并统计(C级)

患者主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠标准。推荐临床使用NRS来评定疼痛程度(B级)

观察与疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率),而且监测镇痛诊疗后这些参数改变也是评定疼痛关键方法,尤其是对不能交流患者(B级)ICU病人的镇痛镇静讲义第9页镇静评定Ramsay评分:是临床上使用最为广泛镇静评分标准,分为六级,分别反应三个层次清醒状态和三个层次睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠镇静评分标准。分数

描述1

患者焦虑、躁动不安2

患者配合,有定向力、平静3

患者对指令有反应4

嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏5

嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6

嗜睡,无任何反应ICU病人的镇痛镇静讲义第10页镇静评定ICU患者理想镇静水平,是既能确保患者平静入睡又轻易被唤醒。镇静客观评定包含脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。ICU病人的镇痛镇静讲义第11页睡眠评定患者自己主诉是睡眠是否充足最关键指标,应重视对患者睡眠状态观察及患者主诉（主动地问询与观察）。

假如患者没有自诉能力,由护士系统观察患者睡眠时间不失为一个有效方法,也可采取图片示意等方法来评定睡眠质量。

ICU病人的镇痛镇静讲义第12页谵妄是多个原因引发一过性意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功效改变是谵妄临床特征,意识清楚度下降或觉醒程度降低是诊疗关键。

ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因,能够出现谵妄症状,且长时间置身于陌生而嘈杂ICU环境会加重谵妄临床症状:表现为精神状态忽然改变或情绪波动,注意力不集中,思维紊乱和意识状态改变,伴有或不伴有躁动状态;还能够出现整个白天醒觉状态波动,睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也能够表现为情绪过于低沉或过于兴奋或二者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差,情绪活跃型谵妄比较轻易识别。

不合适使用镇静镇痛药品可能会加重谵妄症状,有些谵妄患者,接收镇静剂后会变得迟钝或思维混乱,造成躁动。ICU病人的镇痛镇静讲义第13页镇痛诊疗对血流动力学稳定患者,镇痛应首先考虑选择吗啡;对血流动力学不稳定和肾功不全患者,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者短期镇痛可选择芬太尼瑞芬太尼是新短效镇痛药,可用于短时间镇痛或连续输注患者,也可用在肝肾功不全患者连续静脉注射阿片类镇痛药品是ICU常见方法,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以达成满意镇痛目

ICU病人的镇痛镇静讲义第14页镇痛诊疗方法:连续静脉注射（注射泵）吗啡:成人常见量0.5-2mg/h芬太尼:成人常见量10-40ug/h关键副作用:呼吸抑制注意事项:严密监测,最低有效剂量标准,个体化ICU病人的镇痛镇静讲义第15页镇痛诊疗其它药品:曲马多,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs）代表药品如对乙酰氨基酚、布洛芬。局麻药:现在常见药品为布比卡因和罗哌卡因。局麻药品联合阿片类药品经硬膜外镇痛可作为ICU术后患者镇痛方法,但应合理选择药品、适时调整剂量并加强监测（C级）ICU病人的镇痛镇静讲义第16页镇痛诊疗非药品镇痛诊疗非药品诊疗包含心理诊疗、物理诊疗等手段。疼痛既包含生理原因,又包含心理原因。在疼痛诊疗中,应首先尽可能设法祛除疼痛诱因,并主动采取非药品诊疗;非药品诊疗能降低患者疼痛评分及其所需镇痛药剂量。ICU病人的镇痛镇静讲义第17页镇静诊疗镇静药品应用可减轻应激反应,辅助诊疗患者担心焦虑及躁动,提升患者对机械通气、多种ICU日常诊疗操作耐受能力,使患者取得良好睡眠等。保持患者安全和舒适是ICU综合诊疗基础。ICU病人的镇痛镇静讲义第18页镇静诊疗药品苯二氮卓类药品:咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是较理想镇静、催眠药品丙泊酚:丙泊酚是一个广泛使用静脉镇静药品;特点是起效快,作用时间短,撤药后快速清醒,且镇静深度呈剂量依靠性,镇静深度轻易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。ICU病人的镇痛镇静讲义第19页镇静诊疗镇静药品给予:镇静药给药方法应以连续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以立刻达成镇静目标药品

负荷剂量(mg/kg)

维持剂量（mg.kg-1.h-1）咪唑安定

0.03-0.30

0.04-0.20

丙泊酚

1.00-3.00

0.50-4.00ICU病人的镇痛镇静讲义第20页镇静诊疗对急性躁动患者能够使用咪唑安定、安定或丙泊酚来取得快速镇静需要快速清醒镇静,可选择丙泊酚短期镇静可选择咪唑安定或丙泊酚长久镇静诊疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚热卡计入营养支持总热量中对接收镇静诊疗患者,应提倡实施每日唤醒计划镇静药长久（>7天）或大剂量使用后,停药过程应逐步减