医疗质量考核标准实施细则1

附件1：医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核1、住院科室中医质量综合考核(1)重点（特色）专科科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥60%，优势病种中医治疗率应≥70%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。（2015第一季度按标准降15%，第二季度按标准降10%，第三季度按标准降5%，2015年10月1日起按标准考核。）(2)非重点（特色）专科科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥50%，优势病种中医治疗率应≥60%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。（2015第一季度按标准降15%，第二季度按标准降10%，第三季度按标准降5%，2015年10月1日起按标准考核。）(3)重点及特色科室中医参与率达80%，非重点及特色专科中医参与率达60%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。(4)按《各科室应开展中医特色服务项目要求》的项目标准，各科室中医特色服务项目每月每项至少使用一次，使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，每月每少使用一项扣10分，科内未进行登记者按未使用处理。(5)内科片区、骨科、针灸科、肛肠科中药饮片使用率≥50%，外科、妇产科中药饮片使用率≥30%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。(6)中医优势病种实施中医诊疗方案率100%，降1%扣1分。(7)中、西医病历中中成药（含中药注射剂）辨证使用率100%，每降1%扣1分。(8)每年度重点专科专病科室中医科研项目应≥1项，不符合要求扣10分，每增加1项加5分。(9)重点（特色）专科（专病）门诊人次登记率达100%、并每月统计一次。登记率每下降1%扣1分。(10)设置有中医综合治疗室的科室（内二科、骨科、外科、针灸科）应按规定保存及使用中医综合治疗室，并填写《中医综合治疗室使用登记表》。每月抽查1次，如未进行使用或登记者扣10分。2、中医病历质量考核(1)中医、中西医结合类别医师，除第一诊断为产科、中毒、外伤（不包含四肢骨折）疾病外的其他病种，均应书写中医病历，未书写中医病历者扣2分/份。(2)西医类别医师，对第一诊断明确为《书写中医病历常见病种》内的疾病，必须书写中医病历，未写中医病历者扣2分/份。(3)科室中医优势病种未实施其中医诊疗方案者，扣5分/份。(4)科室中医临床路径病种未实施其临床路径者，扣5分/份。(5)入院记录四诊资料完整，中医辨证论治准确率达到100%。四诊资料不完整，扣0.5分/份。辨证论治不准确，扣0.5分/份。(6)首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份。(7)病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份。(8)查房记录中无上级医师辨病辨证分析扣0.5分/份，无治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分/项。(9)使用中药饮片、中成药（含中药注射剂）、实施中医专科技术与中医非药物疗法（含中医护理）无医嘱或病程中无记录者，扣0.5分/处。(10)中医病历各种讨论记录无中医内容，扣0.5分/次。(11)辨证使用中成药（含中药注射剂）。使用中成药无记录或未辨证扣0.5分/次。(12)病程记录中，中医方药记录格式不符合要求，扣0.5分/份。3、门诊部中医考核(1)中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。(2)门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），扣1分/张。(3)门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。(4)门诊非药物疗法登记率及处方书写率均达100%（凡中医类理疗、康复、针灸治疗者），每下降1%则扣1分。二、病历书写质量考核1、基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误或前后矛盾（含医、护记录矛盾）扣0.5分/项记录。(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。(6)病历字迹不清楚，扣0.5分/项记录。(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。修改不规范扣0.5分/处。(8)各种病历记录项目、内容未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误的，扣0.5分/处。(9)经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。(10)涂改、伪造病历或拷贝严重错误扣3分，出院的则判为乙级归档病历。2、特殊要求：(1)未记录重要诊疗措施扣0.5分。(2)未记述诊疗干预下患者临床症状或体征或客观指标演进情况者，扣0.5分。(3)病情变化无分析记录者扣0.5分。(4)输血病例未记录有无输血不良反应者扣0.5分/次。(5)会诊病例未记录会诊意见及执行情况者扣0.5分/次。(6)病程记录转抄检查结果与原报告单不一致者，扣0.5分/项。(7)重要辅助检查结果或阳性检查结果无分析记录，每项次扣0.5分。(8)更改诊断或更改治疗方案、治疗法则或更改药物或方药变更无分析记录，每项次扣0.5分。(9)抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”未标注理由扣0.5分。(10)治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(11)违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(12)明确诊断需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(13)误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。3、入院记录(1)入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；住院24小时以上的归档病历缺入院记录者，则判为乙级病历。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(2)一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。(3)主诉：体现症状、部位、时间，主诉不能导致第一诊断或不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。(4)现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病发展情况或伴随症状或诊疗经过描述不清，或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。(5)体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。(6)辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检查及结果或记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。(7)初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。(8)入院诊断：上级医师首次查房后未及时作出诊断者扣0.5分。(9)修正诊断：检诊结果回证，有诊断错误或漏诊的而未修正诊断者，扣0.5分。4、首次病程记录(1)在入院8小时内未完成或未打印者，扣3分/份；归档病历缺首次病程记录者则判为乙级病历。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(2)首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论（诊断明确的须写诊断依据，待确诊的须写鉴别诊断）或诊疗计划者，分别扣0.5分/项。(3)病例特点照搬入院记录内容未归纳者扣0.5分。(4)拟诊讨论诊断思路不清晰或依据不充分扣0.5分。(5)诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。5、上级医师查房记录(1)患者住院48小时以上的归档病历缺上级医师查房记录者，扣1分。(2)急危重症患者入院24小时内、平诊患者48小时内无首次上级医师查房记录或未打印者，每例扣1分。(3)新入患者3日内无科主任（可代替高级医师）首次查房记录或未打印者，扣1分/例。(4)术前、术后48小时内无上级（或主刀）医师查房记录或未打印者，扣1分/次。(5)主治日常查房记录每周至少二次，高级医师日常查房记录每周至少一次。缺相应上级医师日常查房记录或未打印者扣1分/次。(6)上级医师查房无分析、鉴别诊断内容空洞、未纠正下级的诊疗缺陷、诊疗措施无指导性意见或复制粘贴明显者，扣0.5/项次。6、日常病程记录(1)出院当天无病程记录或未打印者，扣0.5分。(2)术后或入院后3天每日无病程记录或未打印者，每缺1次扣0.5分。(3)病危者至少1天一次记录，病重者至少2天一次记录，病情稳定者至少3天一次记录。所有未按时限完成日常病程记录或未打印者，扣0.5分/次。记录雷同或有明显缺陷扣0.5分/份。7、特殊病程记录(1)经治医师变更无交接班记录或患者转科无转科（转入、转出）记录或未打印者，每次扣1分。(2)交班与接班、转出与转入内容完全相同扣0.5分/次。(3)住院每满一月无相应阶段小结（同一日的交接班记录、转科记录可代替阶段小结）或未打印者，每次扣1分。(4)对疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重（病危者）等病例未进行疑难病例讨论或未打印者扣1分，讨论内容简单或无分析或有明显缺陷扣0.5分/次。(5)死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍无抢救记录或未打印者，每次扣1分；抢救记录与抢救程序严重不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清者，扣0.5分/次。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(6)患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。(7)实施有创操作结束后24小时仍无记录或未打印或归档病历缺有创操作记录者，每次扣2分，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(8)死亡病历1周内无死亡病例讨论记录或未打印者，判为乙级归档病历。8、围手术期质量(1)手术患者无相关术前重要检诊报告者，扣1分/例；伴有较重专科疾病可能影响手术但无专科会诊记录者，扣0.5分/例。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(2)手术病历无手术风险评估或未打印并填写、无手术审批或未打印并审批签字、择期手术无术前小结或未打印、重大手术无术前讨论或未打印、重大手术无重大手术报告并审批签字者，每项次扣1分。(3)手术病历无麻醉术前访视记录或麻醉术后访视记录或未打印者，扣1分/次。访视记录内容不完整欠规范者扣0.5分/次。(4)麻醉医师实施麻醉后缺麻醉记录者，扣3分/次，归档病历则判为乙级病历；麻醉记录书写不完整欠规范者扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(5)手术记录在术后24小时未完成或未打印者，扣3分/次；归档病历缺手术记录者则判为乙级病历；由第一助手书写的而无手术主刀者签名的扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(6)手术部位无故不做标记扣1分；手术未进行安全核查造成手术错误者扣相关责任人各10分；手术病历无手术安全核查表或医生/麻醉人员/护士填写项目漏填或无签名者，每项扣相关人员各0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(7)手术病历无手术清点记录或无医生/洗手护士/巡回护士签名者，每份扣相关人员各1分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。(8)术后首次病程记录未及时完成或打印者扣0.5分。(9)术后体内遗留非治疗性异物，扣相关责任人各5分；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(10)违反手术分级管理越级手术者，扣1分。如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。9、出院相关记录(1)出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：应在患者出院、死亡后24小时内完成，无出院相关记录或未打印者判为乙级病历；(2)出院相关记录不规范或缺陷者，扣0.5分/处。(3)未愈出院/转院无上级医师签字同意者（紧急转院除外），扣0.5分/例。(4)患者出院带药无医嘱和记录者，扣0.5分/份。(5)出院主要诊断错误扣0.5分。10、知情同意书(1)手术、麻醉、有创操作、血透、输血、化疗、长期使用毒麻精神药品、特殊检查与特殊治疗等医疗活动无知情同意（或告知）书，或未打印或无患者（或家属）签字，扣3分/项，出院的则判为乙级归档病历。如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(2)患者（方）拒绝检查或拒绝重要诊疗措施或放弃抢救而无知情告知书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分/项，出院的则判为乙级归档病历。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(3)患者住院超24小时的，入院24小时内未进行首次医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分，出院的首次医患沟通未打印或无患者（或家属）签字者则判为乙级归档病历。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(4)急危重症患者病情加重当日、一般患者病情及诊疗方案发生重大变化、手术变更与术中终止、术后、出院前以及其它必须进行医患沟通情况的，而无相应医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣1分/次；如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(5)各类保险患者需要自费的贵重检查、器械（含耗材）及药品，无知情同意书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣1分/项。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(6)自动出院/转院无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。(7)危重患者未下病危（病重）医嘱或无书面病危（病重）通知书并患者（或家属）签字者，分别扣1分/例；如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(8)患者离院外出或外购自用药物，无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(9)各种知情同意（告知）书患者（或家属）拒绝签字及其他特殊情形的，必须有有效旁证人签字证实并记录，否则视为未签字按未进行沟通告知处理，扣1分/项。(10)产科病例无相关新生儿知情同意书（如新生儿听力筛查知情同意书→新生儿遗传代谢病筛查知情同意书→新生儿出生缺陷筛查体检表）者，扣1分/项。(11)无入院须知或患方未签字者，扣1分。(12)临床路径管理病例无告知书或单病种收费无协议者，扣1分/项。(13)各种知情同意（或告知）书非患者（具民事行为能力）签名的应签署授权委托书，无授权委托书或非授托人签名者，扣0.5分/例，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(14)只照搬各种医患沟通、知情同意（告知）书的模板内容，不围绕患者病情进行沟通告知，不针对患者的具体病情对模板内容进行相应的修改，导致沟通内容与患者具体病情不相符者，扣0.5分。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(15)各种知情同意（告知）书患者（或家属）按手指印未进行注明的，扣0.5分/处。(16)各种知情同意（告知）书的告知项目缺项或患方需理解的告知内容交代不够者，扣0.5分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。11、医嘱质量考核标准(1)医嘱内容或频率与长期医嘱、临时医嘱性质不相符者，扣0.5分/项。(2)中药饮片汤剂下医嘱时，处方组成开于临时医嘱，中药汤剂名称及用法用量开于长期医嘱，违者扣0.5分/项。(3)一个医嘱包含多个内容造成医嘱执行困难或有非医嘱内容的，扣0.5分/项。(4)医嘱开具、执行或停止无时间或无相应医师、护士签名者，扣0.5分/项。(5)术前、术后、产后、转科、出院、死亡无相应医嘱者，扣0.5分/项。(6)手术病人术前、转科病人出科前未打印临时医嘱或长期医嘱者，扣1分/项；一般病人临时医嘱满页未打印并签字者（长期医嘱出院时打印），扣1分/页，长期医嘱出院时未打印者扣1分/页。(7)错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，扣1分；如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。12、辅助检查(1)入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检查者或同级、上级医院近期检查有报告者除外）者，扣1分/例。(2)各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣0.5分/例。(3)辅助检查报告单与医嘱内容相符，检诊报告单丢失（核对医嘱）视为缺如，每张扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；若影响医保报销者，全额承担相关费用。(4)未规范粘贴、标识检诊报告单者，每份病历扣0.5分。(5)检查申请单填写漏项或填写马虎影响报告质量者，每张扣0.5分。(6)认可的外院辅助检查结果，病历中无报告单原件或复印件者，扣0.5分/项。13、其它项目(1)无纸质体温单或相应护理记录单，扣3分/项，出院的则判为乙级归档病历，如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。(2)无入院评估、病情评估或未打印或未规范填写者，扣1分/项。(3)产科病例无相应的待产记录单、临产记录、产程经过单、分娩记录单、新生儿记录（1）、新生儿记录（2）等病历资料，扣1分/项。(4)进行特殊治疗无相应记录单：如麻醉PCIA/PCEA治疗记录表、输血记录单等扣1分/项，记录不完整不规范者，扣0.5分/项。(5)归档病历无住院病历质量评价表者扣0.5分/例。(6)病人一般信息错误无修改申请单或未填写者扣0.5分。(7)中医优势病种病例无优势病种疗效评价单者，扣0.5分。(8)病历无入院证者扣0.5分/例。14、病案首页(1)病案首页各项目填写完整、正确、规范，空格项目划斜线。缺病案首页或病案首页未填写者，判为乙级病历。病案首页打印不全者扣1分。(2)中西医诊断、手术及有创操作名称准确规范。诊断或手术及有创操作未填写者，扣0.5分。(3)首页除诊断、手术及有创操作外的其它各项目漏填或填写错误或不规范者，扣0.5分。(4)因病案首页填写漏项或主要事项填写不详（住址、身份证等）而影响医保报销者，相关责任人全额承担相关费用。三、病历综合质量考核归档病历综合质量评价标准见《梁平县中医医院住院病历质量评价标准》表，评定病历甲级率。1、乙级归档病历，每份扣5分。2、丙级归档病历，每份扣10分，另扣科主任1分。3、科室归档病历甲级率≥95%，每降低1%扣2分，每提高1%加0.5分。4、甲级归档病历，每份加０.5分。四、输血质量管理考核1、输血前未进行血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）等相关检测者，扣1分/例。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。2、未严格掌握输血适应症（急性失血非手术患者血红蛋白应低于70g/L，急性失血的手术患者应低于100g/L，伴心肺功能不全等的非手术急性失血患者血红蛋白应低于100g/L；慢性贫血的非手术患者血红蛋白应低于60g/L、慢性贫血的择期手术患者术前应低于80g/L，心肺功能不全等的手术患者应低于100g/L）扣0.5分/例。3、用血申请单填写不规范不完整或申请医师或上级医师未签字者，扣0.5分/例；大量用血（单例患者一天用血超过1600ml/8u报医务科审核,超过2000ml/10u报医务科和医院分管领导审核）未履行大量用血报批审核手续并签字者，扣0.5分/例。4、输血记录相关项目填写齐全，内容完整规范。相关项目漏填者，扣0.5分/例。5、未填报输血不良反应回报单者，扣0.5分/例。6、血型检查错误或发错血并已输入病人，扣5分/例，若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。五、病历管理考核1、病历丢失者，扣相关责任人10分/份。病历资料部分丢失者，扣1分/项（页），出院的则判为乙级归档病历。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。2、伪造病历资料或出具虚假医学证明（含虚假检诊报告）者，扣相关责任人10分/例。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。3、患者复印运行病历资料或转科时无医护人员陪同，擅自将运行病历或已归入病历的资料交给患者或家属的，扣相关责任人10分/例，导致病历资料丢失者，另扣2分/项（页）。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。4、院前急救患者、急诊留观患者无院前急救记录和留观病历记录者，扣5分/份。5、出院病历未在规定时间内（出院后7日内及返修后3日内上交，法定假日顺延）归档并审核签字齐全上交者（因公外出等特殊情况除外），每份病历扣5分。6、运行病历被质控办通过网络日常监督检查发现质量缺陷，通告责任人超过1天后仍未整改者，扣0.5分/处。7、病历排列顺序错误紊乱不规范者，扣0.5分/份。8、归档病历中存在他人的病历资料者，扣0.5分/项。六、综合量化指标质量考核1、临床科室应开展而未开展急危重症病例、疑难病例、纠纷病例、死亡病例、重大手术病例相关讨论并记录者，扣科主任2分/例。2、科室接到病人危急值报告未进行处理者，扣责任人2分/例；由此引发纠纷，另按相关规定从重处理。3、会诊推诿迟到者扣2分/次，会诊不到者扣3分/次。转科无会诊记录者，分别扣转出、转入科室各1分/例。4、超范围执业引发后果者，扣5分/例；由此引发纠纷，另按相关规定从重处理。5、重危病人转科或做辅助检查无医务人员陪同者，扣相关责任人2分/次，由此引发后果者，另按有关规定重处。6、临床科室每月对科内医疗质量至少考评一次，未开展医疗质量自查自控考评或考评未记录者，扣科室5分，自查缺陷未整改者或考评记录空项者，扣科室2分。每月科内考评增加一次加0.5分。7、病人不愿送检（签有拒绝病理检查知情告知书）外的手术离体组织病理学检查送检率应达100%，无故未作病理检查或缺病理报告或标本遗失者，扣1分/例。如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。8、按规定病种符合管理条件，而未进入临床路径管理及未进行单病种收费管理者，按医保局单病种收费管理考核情况由医院另行处理。9、查房质量考核标准见《查房质量评价表》，为100分制85分合格。科室拒绝查房或科主任/副主任拒绝参加查房者不参加查房考评，查房质量视为不合格，查房质量不合格者，每例扣科室2分，合格者加0.5分。10、科室手术质量考核标准见《手术质量评价表》，为100分制90分合格。抽查手术质量不合格每例扣科室2分，合格者加0.5分。11、科室质量管理考核标准见《急诊医疗管理评价表》、《临床科室质量管理评价表》、《麻醉科质量管理评价表》、《医技科质量评价表》等相关质量标准，均为100分制90分合格。不合格者每例扣科室5分，合格者加1分。七、影像科质量考核1、因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、错照病人或部位、错排或漏排号码、左右标示错误，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、影像诊断报告写错姓名、部位，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、急诊影响检查无故未按时报告，影响诊断治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。5、发现危急值未及时告知临床科室者，扣2分/例，若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。6、申请单填写不规范者，扣相关责任人0.5分/例。八、检验科质量考核1、所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、丢失或损坏标本或搞错标本而标本已处理，导致不能检查或需补查者，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。5、普通检验无故未按规定时间发出报告者，扣责任人2分/例。若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。6、错查、漏查检验项目或填错检验结果扣2分/例，检验结果造假扣5分/例。若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。7、发现危急值未及时告知临床科室者，扣2分/例，若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。8、检验申请单填写不规范者，扣相关责任人0.5分/例。九、功能科质量考核1、错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏而造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、查错病人、查错部位、查错项目或遗漏检查部位，造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、严禁胎儿性别鉴定，违者按相关规定从重处理。5、未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。6、发现危急值未及时告知临床科室者，扣2分/例，若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。7、申请单填写不规范者，扣相关责任人0.5分/例。十、手术日志及门诊病历质量考核1、医生漏登手术日志或骨科手法复位外固定日志，扣当事人1分/例，相关日志项目填写不全，扣当事人0.5分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、对需住院治疗而拒绝住院及有医疗隐患的门诊病人（包括疑难危急重症及治疗效果较差的患者），未做医患沟通（可在日志上沟通，含诊断、治疗方案、预后及风险等内容）或无患方签字者，扣当事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、对使用麻、精药品的初诊病人，未将《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》告知患方及医患双方未签字者，扣当事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、对使用麻、精药品的初诊病人，医生必须将病人一般情况、病情、诊断及处理意见详细记录于专用病历上，复诊病人每次必须将患者情况及处理意见详细记录于专用病历上，未记录者扣当事人1分/次。十一、公卫工作质量考核1、门诊日志(1)门诊日志登记基本项目（九项）填写不全者，扣当事人0.5分/例。(2)对于门诊发热病人，未在门诊日志上标明体温和相关流行病学史者，扣当事人0.5分/例。(3)对于患传染病的14岁以下儿童，未填写家长姓名或电话号码者，扣当事人0.5分/例。(4)对慢病及诊断或疑似为传染病的患者，未详细填写家庭住址及联系方式者，扣当事人0.5分/例。(5)错登、迟登、漏登传染病或慢病者，扣1分/例。(6)对于35岁以上的成年人，初诊未记录血压者，扣当事人0.5分/例。(7)门诊日志与挂号量的符合率达90%，低于90%者每漏登一人次扣0.5分。(8)门诊日志与处方笺的符合率达90%，低于90%者每漏登一人次扣0.5分。２、报告卡(1)错报、迟报、漏报传染病报告卡者，扣1分/例。(2)错报、迟报、漏报慢病报告卡者，扣1分/例。(3)错报、迟报、漏报死亡病例报告卡者，扣1分/例。(4)错报、迟报、漏报相关病例，若出现不良后果则由责任人完全承担，并按医院相关规定从重处理。(5)规范报告相关病例者，加０.1分/例。３、出入院登记本(1)基本项目登记不完善者，扣当事人0.5分/例。(2)对于患传染病的14岁以下儿童，未填写家长姓名或电话号码者，扣当事人0.5分/例。(3)错登、迟登、漏登传染病或慢病者，扣1分/例。(4)错登、漏登死亡病例者，扣1分/例。十二、妇幼工作质量考核1、新生儿出生24小时内，家属同意免费注射1类乙肝疫苗者，未注射或未登记的（有禁忌症除外），每例扣1分。2、乙肝表面抗原阳性产妇：所生足月新生儿，在出生后24小时内免费注射乙肝免疫球蛋白并登记；所生早产儿出生后须在12小时内免费注射乙肝免疫球蛋白。发现未注射或未登记1例扣1分。注射后有副反应及异常反应的要在4小时内及时上报，若未上报或上报不及时每例扣1分。3、每月剖宫产率必须控制在40%以内，全年必须控制在37%以内，每上涨1%扣1分。4、做好住院分娩登记，并及时录入信息平台。漏登或漏录1例扣5分，登记或录入不完整每例扣1分。5、新生儿听力筛查、疾病筛有知情同意书、筛查结果并签名，缺1项扣1分；筛查率达90%，每月下降1%扣1分；新生儿听力筛查、疾病筛查登记不完整者每例扣1分。6、出生缺陷阳性（包括>28W死胎、死产）者，及时填写出生缺陷阳性登记卡，未登记上报的每例扣1分。7、预防艾乙梅传播工作登记完整，阳性者及时上报，漏登、不完整或未及时上报每例扣1分。8、孕保儿保门诊：高危妊娠月报表、门诊艾乙梅筛查等各项登记完整，每月月末及时传预防保健科、每月孕期保健新建卡的月末及时传妇幼群，未及时上传或记录不完整等,每例扣1分。9、计划生育工作登记：包括放置或取出宫内节育器、输卵管或输精管绝育、负压吸引术或钳刮术、药物流产或麻醉流产、中期引产等各种表格需登记的，漏登或登记表格不完整、缺项等每例扣1分。10、加强《出生医学证明》的管理，遗失空白《出生医学证明》1张扣10分。杜绝《出生医学证明》违规发放，严格控制废证，年废证率应低于1%，每上升1%扣2分。十三、药事质量考核1、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率要求不超过30%，每降低1%加0.5分，超过控制目标扣科室5分，且每超过1%再扣1分。2、I类切口手术患者原则上不联合预防使用抗菌药物。发现无指针联合预防使用抗菌药物者，扣当事人1分/例。3、手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术在脐带结扎之后）。如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，补充一个剂量，必要时还可用第三次。发现违规者扣当事人1分/例。6、预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。特殊情况可放宽到不超过48小时。发现违规者扣当事人1分/例。7、凡被判定为不规范处方的，扣处方者0.5分/张，并扣药剂人员0.5分/张。8、凡被判定为用药不适宜处方的，扣处方者1分/张，并扣药剂人员0.5分/张。9、凡被判定为超常处方的，扣处方者人3分/张，并扣药剂人员0.5分/张。10、一张处方同时评