高血压的诊治专业知识讲座课件

背景--临床试验结果 多项大样本随机临床试验结果为高血压防治提供了证据:ACEI--PROGRESS,ALHHAT,PART-2,QUIET,SCAT,HOPE,ANBP-2,CAPPP,STOP-2，CCB--INSIGHT,NORDIL,VHAS,ELSA,NICS-EH,IDNT,NICOLE,CONVINCE,ACTION,CAMELOT,FEVER PRVENT,Syst-Eur,Syst-China,STONEARB—LIFE,RENAAL,SCOPE,IDNT,VALUE强化--HOT,ABCD,UKPDS,AASKDUT:PATS,高血压新概念 －2005年美国高血压学会年会高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征,其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变;在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡。高血压新概念将血压看作病人心血管病总危险的一部分，改进高血压诊治，降低血压升高造成的心血管病发生危险。很多病人的血压升高是疾病的结果，而不是原因。鼓励医生尽早考虑高血压的诊断。05中国高血压新指南的特点和要点人群血压水平与心血管发病危险相关，我国血压水平>110/75mmHg，心血管发病危险呈连续性相关。人群血压水平每增加20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加一倍。多项大样本随机临床试验表明降低血压水平是预防脑卒中及其他血管事件的根本。常用5类降压药降压总体疗效趋势相似，但各自有其特点。新版指南的特点和要点收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管病危险因素。老年人脉压是心血管病发生预测因子。血压分级简化，取消临界高血压。SBP120-139mmHg或DBP80-90mmHg被定义为“正常高值”,需要进行健康生活方式的干预，以预防心血管疾病。美国Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压

(中、老年人收缩压≥120mmHg时)35-64岁脉压(mmHg)新版指南的特点和要点保留1999年危险分层和预后评估。血压目标:一般<140/90mmHg；糖尿病，肾病<130/80mmHg；

老年SBP<150mmHg某些高危因素必须使用其它特定的药物治疗。绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物使血压达标。造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)SBP>115mmHg 45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects脑卒中的人群归因百分数(WHO)

血压 55-75％胆固醇 25-35％高体重指数 20-30％低水果蔬菜摄入 20-30％不活动 10-20％烟草 10-20％酒精 <5%城市空气污染 <5%铅污染 <5%缺血性心脏病4.002.001.000.50708090100110相对危险通常舒张压水平（mmHg）0.25出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压（mmHg）0.258.00缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130140150160中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件

发病的相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR基线血压(mmHg)与急性冠心病事件

发病的相对危险SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR基线血压(mmHg)与急性缺血性脑卒中

发病的相对危险SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR基线血压(mmHg)与急性出血性脑卒中

发病的相对危险SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR高血压危害

(WHO)全球6亿高血压患者(中国1.6亿)5亿需要立即干预(中国1.4亿)710万人由于高血压而过早死亡(中国150万)62%脑血管病，49%缺血性心脏病，13%的死亡的血压分布在目标值之外(SBP>115mmHg)中国人口死亡原因

（2001-2004）

1肿瘤 肿瘤 呼吸病 肿瘤 2 脑血管病脑血管病 脑血管病脑血管病 3 心血管病 心血管病肿瘤

呼吸病

4呼吸病 呼吸病 心血管病 心血管病

序号城市农村2001200420012004我国慢性病发病及就诊情况1.

每年新发脑卒中200万，累计存活700万人2.每年新发心梗30-40万，累计存活200万人3.2003年就诊人数共57398万人次：恶性肿瘤4576万人次脑血管病9344万人次心脏病16490万人次高血压23682万人次糖尿病3305万人次2003年医疗费

出院人数住院医疗费门诊医疗费直接医疗费 （亿元）（亿元） （亿元）恶性肿瘤 243.96万人 243.72 49.52 293.24脑血管病 261.96万人 162.23 101.10 263.33心脏病 213.39万人 109.40 178.42 287.82

AMI 19.06万人 34.13 —— ——高血压 112.67 44.06 256.24 300.30糖尿病 74.04 28.95 35.76 64.2合计 906.01万人 588.37 621.05 1209.4全国每年心脑血管病耗费3000亿元RMB2002年中国居民营养和健康状况调查结果

(n=272023)

患病率(%)病人数(百万)高血压 18.8 160

糖尿病 2.6 22空腹血糖受损 1.9 16

超重 22.8 200

肥胖 7.1 60血脂不良: 18.6 160

高TC 2.9 25

高TG 11.9 100

低HDL-C 3.9 34

中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002 >18 270,000 18.8 ↑31中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2005中国血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)正常 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压: ≥140 ≥90 1级(轻) 140-159 90-99 2级(中) 160-179 100-109 3级(重) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90 2003-ESH血压水平的分级（mmHg）

SBP DBP理想血压 <120 <80正常血压 120-129 80-84正常高值 130-139 85-89Ⅰ级高血压（轻型） 140-159 90-99Ⅱ级高血压（中型） 160-179 100-109Ⅲ级高血压（重型） ≥180 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90

JNC-7:血压水平分类血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg正常<120和<80高血压前期120-139或80-891期高血压140-159或90-992期高血压≥160或≥100高血压定义的变化史：1978：160/95mmHg1984；149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg2003JNC-7“高血压前期”120-139/80-89mmHg2005中国指南<120/80mmHg为“正常血压”

。血压水平与心血管疾病危险性呈连续相关，高血压定义是人为的。北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg

正常高值者10年高血压患病率变化（1992--2002）

高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%

-2002年成为高血压的比率(%)

1992年基线血压<120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg644523108/90396/105955/100510.3%7.8%4.9%BP130-13985-89120-12980-84<120<80血管事件(%）)非高血压者的10年心血管事件年Fig7.

Cumulativeincidenceofvasculareventsfor10years in2967men fromFraminghamHeartStudy诊断性评估确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）家族史和临床病史了解高血压病史了解糖尿病，血脂紊乱了解冠心病，脑血管病及肾病史了解是否可能存在继发性高血压了解危险因素，靶器官损害了解既往药物治疗情况体检检查正确测双上肢血压，BMI，WC，检查眼底观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑甲亢突眼症，下肢水肿听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音甲状腺触诊，检查神经系统全面心肺检查，检查四肢动脉搏动检查肾脏扩大，肿块。实验室检查常规检查：血生化（K，GS，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Cr，UA，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。其它项目：UCG,颈A，腹A超声，X胸片，C反应蛋白（高敏），微蛋白尿（DM）可疑继发性高血压：PRA，血尿醛固酮，尿CA，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT/MRI。诊所血压标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3患者至少休息5分钟坐为，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP

儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP7.间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。动态血压符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准： 24h平均<130/80mmHg

白昼平均<135/85mmHg

夜间平均<125/75mmHg正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%~15%。家庭自测血压：正常高限---平均值<135/85mmHg高血压诊断*未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）*既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压高血压的随访与记录高血压门诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压为准高血压入院血压：以病人入院时主管医生测量的血压为准。高血压危险分层书写：门诊病历一般不主张书写危险分层;住院病历：无明确规定，危险分层（高危、很高危）可书写，也可在病例分析中讨论。高血压相关危险因素的治疗1.降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L(135mg/dl)，应予以他汀类降脂治疗无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也应接受他汀类治疗。高血压相关危险因素的治疗2.抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险≥20％(高危)的高血压者有益。只有在血压控制良好时才能用阿司匹林降压治疗的绝对疗效低危 <15% <5 <9中危 15-20％ 5-7 8-11高危 20-30％ 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17危险分层绝对危险（10年CVD事件）治疗的绝对效益（每治疗1000例病人一年防治CVD事件）降BP10/5mmHg20/10

mmHg高血压的危险因素肥胖：超重：BMI25kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高影响预后的因素1.心血管危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)性别：男>55岁；女>65岁吸烟影响预后的因素血脂异常 总胆固醇>5.7mmol/L(220mg/dl)orLDL-C>3.6mmol/L (140mg/dl)* HDL-C<1.0mmol/L(<40mg/dl)早发心血管病家族史（<50岁,一级亲属）腹型肥胖:腰围男≥85cm;女≥80cm

或肥胖：BMI≥28kg/m2C－反应蛋白≥10mg/L，或高敏C－反应蛋白≥3mg/L缺乏运动

* LowerlevelsoftotalandLDL-cholesterolareknowntodelineateincreasedriskbuttheywerenotusedinthestratificationtable影响预后的因素2.靶器官损害(TOD)左室肥厚(心电图或超声心动图)颈动脉壁增厚IMT≥0.9mm,或斑块血肌酐轻度升高男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微蛋白尿：尿蛋白30-300mg/24h

尿蛋白/肌酐:男≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女≥31mg/g(3.5mg/mmol)影响预后的因素

糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病是血管病，是冠心病的等危症影响预后的因素3.临床伴随情况(ACC):

脑血管病：

缺血性卒中

出血性卒中

一过性脑缺血发作心脏病：

心肌梗死

心绞痛

冠状动脉重建

充血性心衰影响预后的因素临床伴随情况(ACC) 肾脏病：

糖尿病肾病

肾功能不全:血肌酐男>133mol/L(1.5mg/dl)

女>124mol/L（1.4mg/dl)

尿蛋白>300mg/24h [肾衰

肌酐>177mol/L(2.0mg/dl)]周围血管病眼底病变:

出血，渗出

，视乳头水肿危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史Ⅰ级高血压SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ级高血压SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ级高血压SBP≥180或DBP

≥110I 无其它危险因素低危中危高危II 1-2危险因素中危中危很高危III ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危图1对病人的评估及监测程序于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测血压目标普通高血压患者血压<140/90mmHg糖尿病、肾病等高危病人血压<130/80mmHg老年高血压病人收缩压<150mmHg成人收缩压的分布

(WHO)%ofPopulation人数收缩压

(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重点是占人群25%的高危患者目前分布高血压药物治疗治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。治疗原则： ⑴小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 ⑵推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢）肾功能不全CHF （抗醛）CHF，MI后 肾衰，高血钾-阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺哮喘 外周血管病

CHF,心速,妊娠 2/3A-VB 糖耐异运动员钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF

妊娠，颈动脉硬化

(非二氢)心绞痛,室上速 2/3A-VB,CHF

颈动脉硬化

抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症 明确禁忌可能禁忌ACE抑制剂 CHF，LV不良， 妊娠

MI后,非DM肾病， 高血钾 1-DM肾病,蛋白尿 双肾动脉窄AⅡ受体拮抗剂2-DM肾病 妊娠 微蛋白尿 高血钾

LVH,ACEI咳嗽双肾动脉窄-阻滞剂 前列腺增生 体位低血压CHF

高脂血症顽固性高血压治疗尽管使用了三种以上合适剂量的降压联合治疗,血压依然未能达到目标水平,称为顽固性高血压。原因：1.血压测量错误2.降压治疗方案不合理3.药物干扰降压作用4.胰岛素抵抗5.继发性高血压6.其它：过多饮酒、重度吸烟、睡眠呼吸暂停综合症高血压急诊指短时间内血压重度升高，舒张压大于130mmHg和（或）收缩压大于200mmHg，伴有重要器官组织严重功能障碍或不可逆损害临床表现1.高血压危象2.高血压脑病3.心脑血管疾病急性阶段，如：脑出血，蛛血，脑梗塞，急性左心衰，心绞痛，主动脉夹层治疗原则1.迅速降低血压，一般静脉滴注给药。2.控制性降压，24小时内血压降低20％—25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。3.合理选择降压药，硝普钠往往是首选的药物。4.避免使用的药物：利血平，强力利尿剂（心力衰竭，明显的体液容量负荷过度除外）。降压药选择1.硝普钠2.硝酸甘油3.尼卡地平4.地尔硫卓几种常见高血压急诊的处理1.脑出血，血压大于200/130mmHg，考虑用药，目标160/100mmHg2.脑梗塞，急性期一般不做降压处理3.ACS，硝酸甘油，β-阻滞剂和ACEI，目标控制舒张压小于100mmHg4.急性左心衰：硝酸甘油，硝普钠，利尿剂。生活质量改善 --可有效降低血压和减少高血压的发生超重者减轻体重坚持体力活动限制饮酒合理饮食(水果，蔬菜，低饱和脂肪酸)降低饮食钠盐摄入增加饮食钾改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重BMI18.5-24.95-20mmHg/10kg减重采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入15ml2-4mmHg初始及维持治疗药物选择利尿剂-阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂---ACEI血管紧张素受体拮抗剂--ARB钙拮抗剂---CCB-阻滞剂（前列腺增生）低剂量复方制剂药物的组合利尿剂和-阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和-阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和

利尿剂-阻滞剂和-阻滞剂其他组合DUT-BKARBCCBACEI-BK图1.抗高血压的联合应用示意图我国常用降压药（1）利尿剂：双氢克尿噻、吲哒帕胺缓释片（1.5mg）、速尿、氨苯蝶啶、安体舒酮阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI：依那普利、苯那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦我国常用降压药（2）钙拮抗剂：硝苯地平缓释片、控释片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、拉西地平、 维拉帕米、地尔硫卓阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪中枢作用药：可乐定、甲基多巴直接血管扩张药：肼苯哒嗪复方制剂：复降片、降压0号、海捷亚、百普乐特殊人群的降压治疗老年人（>60岁）

特点：常有危险因素，TOD，ACC

易有体位性低血压。 有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂， ACEI。小剂量开始。 说明：80岁以上降压益处尚待评估。特殊人群的降压治疗2.冠心病：稳定心绞痛，首选阻滞剂或长效钙 拮抗剂，伴高危者用ACEI。

急性冠脉综合征选阻滞剂，ACEI， 心梗后用ACEI，阻滞剂，醛抗剂。3.心力衰竭：症状轻的用ACEI，阻滞剂 症状重的用ACEI，阻滞剂，ARB， 袢利尿剂特殊人群的降压治疗4.糖尿病高血压：血压达标<130/80mmHg， 常联合用药。ACEI，ARB，常与钙拮抗剂， 小剂量利尿剂或阻滞剂合用。 减少心血管事件，ACEI对Ⅰ型DM有益， ARB 对2型DM肾病防止有益。 肾病：尿蛋白>1g/24h,血压达标<125/75 mmHg特殊人群的降压治疗5.慢性肾病：ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿 剂。6.脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。 利尿剂或与ACEI合用有效。7.妊娠高血压：保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂， BK8.难治性高血压：三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科心血管病预防策略：必须采取全人群和高危人群相结合的防治策略防治目标：改变不健康生活方式：合理饮食，戒烟，活动控制高血压，糖耐量低减，高血脂心血管病管理降压治疗的益处脑卒中36%冠心病3%总血管事件34%

中国4项大型随机对照试验表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHgFEVER(非洛地平高血压事件研究)：

9800例，4年随访----血压变化治疗末期血压达标率：SBP<140mmHg，治疗组55.4％，对照组39.7％DBP<90mmHg，治疗组79.0％，对照组70.2％组间血压差别-4/-2mmHgFEVER:EndpointAnalysis(firsttimeoccurrenceineachcategory)1355ZStroke Fatal Non-fatalAllCVeventsAllcardiaceventsAllcausedeathCVdeathCoronaryeventsHeartfailureNewonsetdiabetesCancerFelodipine4.12.6Placebo3.73.9HazardRatio(95%CI)Per1000patient-years1.01.52.0FelodipinebetterPlacebobetter

0.720.700.720.720.660.700.680.680.761.030.60降压治疗预防卒中再发研究中国1520例表1. 脑卒中事件

对照组 治疗组 RR↓ P n % n % %双盲治疗4年 141 20.2 67 9.5 530.000开放治疗2年 44 6.5 33 4.7 250.19全部随访6年* 185 26.5 100 14.2 460.000*脑卒中累计例次，RR：相对危险表2.脑卒中类型（6年）

对照组 治疗组 RR↓P n % n % %脑出血 47 6.7 12 1.7 750.000脑梗塞 125 17.9 75 10.7 400.000未分型卒中13 1.9 13 1.9 — NS 表3.脑卒中事件亚组分析

对照组治疗组 RR↓ P % % %性别女 20.2 11.6 43 0.02 男 26.1 13.1 50 0.000高血压：有 27.0 12.7 53 0.000 无20.6 12.7 38 0.02年龄：<60岁26.9 7.1 74 0.000 60-69岁 24.4 14.6 40 0.001 ≥70岁 22.8 14.7 35 0.06 表4.脑血管病史与脑卒中再发事件病史 对照组治疗组 RR↓P % % % 脑出血史 35.7 11.7 67 0.000脑梗塞史 23.8 14.1 41 0.000TIA史 15.9 9.1 43 0.24

表5.基础血压与脑卒中事件BP(mmHg) 对照组治疗组 RR↓ P % % % SBP<120 10.5 7.3 30 0.51 120-139 22.4 13.7 39 0.02 ≥140 27.8 12.9 54 0.000DBP<80 17.5 9.0 49 0.03 80-89 20.7 12.3 41 0.02 ≥90 30.8 14.8 52 0.000表6总死亡

对照组 治疗组 RR↓P n % n % %双盲试验4年66 9.5 46 6.6 31 0.04开放试验2年49 7.0 31 4.4 37 0.04全部试验6年11516.577 11.0 33 0.003

临床试验对临床治疗的指导：

(1)脑卒中后降压治疗的对象, 用药方法, 降压目标脑卒中后降压治疗的对象1.治疗对象:

对大多数脑卒中后患者均适应,包括脑出血或脑梗塞史，男性或女性,老中青年,高血压或非高血压,糖尿病等.2.除外对象:

1).ACEI及利尿剂的禁忌症:过敏,肾动脉狭窄, 2).血压低:BP<110/<70mmHg, 3).急性脑卒中发作2-4周内 4).双侧颈动脉严重狭窄治疗方法培哚普利2-4mg,或吲哒帕胺2.5mg/d,每早一次血压偏高者培哚普利4mg+吲哒帕胺2.5mg,每早一次.两药合用血压控制仍不满意者,可加其他降压药.长期治疗中根据病人血压变化及耐受性而调整治疗药物及剂量老年人初始剂量小，逐步加至目标量个体化治疗ACEI治疗肾脏病1.降低血压：

尿蛋白<1g/d,BP应达130/80mmHg

尿蛋白>1g/d,BP应达125/75mmHg2.ACEI并用药：

肌酐清除率>25ml/min,可用小量噻嗪类利尿剂肌酐清除率<25ml/min,可用小量袢利尿剂ACEI治疗肾脏病3.肾功能不全者：血肌酐<3mg/dl,仍可用ACEI

血肌酐>3mg/dl,慎用ACEI4.副作用：用药头2个月，血肌酐轻度上升 (<30%),为正常反应，继用ACEI；

治疗中如>30%-50%,示肾缺血，停用ACEI；若血肌酐恢复用药前水平，可再用之。脑卒中后降压治疗目标讨论降压目标参考讨论如下:长期平稳有效在脑卒中后患者能耐受的情况下,伴高血压者降压目标:BP<140/<90mmHg伴糖尿病者降压目标:BP<130/<80mmHg伴非高血压者降压目标:BP<120/<80mmHg老年高血压者降压目标:SBP<150mmHg治疗后收缩压平均水平与