产后盆底功能康复治疗医学课件医学课件

产后盆底功能康复治疗课件PFD康复诊疗定义及意义女性盆底康复诊疗（PFR）系指在整体理论指导下,施行对盆底支持结构训练、加强及功效恢复。意义①预防盆底支持结构缺点与损伤。②改善与诊疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂,亦可诊疗一些尿急、尿频、夜尿症、排空异常、性功效障碍及盆腔疼痛等。③巩固手术诊疗或其她诊疗疗效。盆底功效障碍性疾病（PFD）关键包含:盆底脏器脱垂（POP）压力性尿失禁（SUI）粪失禁（FI）性功效障碍（SD）等。伴随大家生活质量提升和人口老龄化,盆底功效障碍性疾病发病率逐年升高,是中老年妇女常见疾病。妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接肌源性损伤;衰老、分娩造成神经支配降低,使盆底肌肉发生失神经退行性变;神经递质降低或其她原因如分娩损伤造成盆底血管病变,血流灌注不足造成肌肉萎缩变性。SUI、POP发生与肥胖、分娩、绝经、呼吸系统疾病、便秘、盆腔手术史等相关。病因分娩

女性骨盆横膈:俯视图----------------------耻骨阴道肌-1---------------------耻骨直肠肌-2-----------------------耻骨尾骨肌-3-------------------髂骨尾骨肌-4-----------------坐骨尾骨肌-5Pubovagial---1Puborectal----2Pubococcygien-3Iliococcygien—4Ischiococcygien--5

女性会阴和尿生殖膈------------------臀大肌--------------------坐骨海绵体肌会阴深横肌------------------------------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜-----------------------------------------肛提肌球海绵体肌-------------------------------------------------会阴中心腱肛门括约肌----------------------女性盆腹腔动力改变

盆底肌肉为填充盆腔底部和会阴部肌肉,关键包含耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和耻骨尾道肌。它功效是托衬盆腔器官于正常位置,维持阴道紧缩度,确保尿道括约肌,直肠括约肌正常功效。盆底肌肉填充盆腔底部和会阴部肌肉耻骨阴道肌耻骨直肠肌耻骨尾道肌托衬盆腔器官于正常位置维持阴道紧缩度确保尿道括约肌正常功效确保直肠括约肌正常功效功能女性盆底结构及功效产后疼痛:产后2个月内,超出20％妇女发生疼痛;12个月后:10％妇女发生疼痛。产后盆底肌力:在产后6～8周盆底肌力下降最显著。尿失禁发生率:产后尿失禁发生率约15％～40％,怀孕早期或怀孕前已经有尿失禁妇女产后尿失禁发生率更高。粪失禁:产后粪失禁发生率为1％～5％。产后盆底功效障碍发生情况产后改变原因子宫－怀孕后期子宫1000克。阴道－产后阴道腔扩大,阴道壁松弛。腹部－肌肉松弛,担心度下降,脂肪堆积。（一）脊柱和骨盆1．腰椎突出:产后最初多个月腰椎突出显著加重。2．腰椎和/或骨盆疼痛:产妇于产后数月会出现耻骨联合腱炎症和臀部骨盆疼痛。（二）腹部1．腹部或会阴手术伤口疼痛。2．腹直肌分离:在产后5～9周可腹直肌分离,当腹直肌分离大于2cm,腹直肌丧失最大收缩力量而使腹部肌肉拉长,造成躯干屈肌收缩显著减弱,屈肌和伸肌比率为0.5,正常人群中,这个比率通常为0.7。产后盆-腹动力及结构改变问病史和临床检验,依据病人症状,是否存在盆底、骨盆、腹部范围症状,并在可能情况下将症状量化;临床操作程序首诊医师排除并发症存在:刀疤裂开、血栓栓塞、神经并发症;禁忌症是否存在;对需进行产后盆底功效障碍防治,制订她防治方案诊疗师在诊疗前,需重新对盆底、腹部和脊柱进行再次诊疗,也包含对疼痛诊疗,制订个体化诊疗方案诊疗方案实施后,将病人在诊疗前后情况作对比,以衡量盆底功效障碍防治效果。PFD诊疗步骤在进行康复诊疗多种技术前,必需进行系统病史问询,了解病因、症状、患者生活方法、卫生方法、孕产史、家庭生活、患者需处理问题及对诊疗期待值,进行对应系统检验,以明确盆底功效障碍类型。1．确定有没有尿失禁2．确定有没有盆腔器官脱垂3．了解肛门、括约肌功效情况4．了解盆底神经功效情况病史可正确得悉盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛发生部位、频繁程度、造成疼痛发作诱因、疼痛模式和强度,并了解疼痛对妇女性生活影响。

疼痛诊疗（一）病史问询1．应详尽问询病史,并重视病人主诉;也可采取问卷方法,以提升问诊客观性和正确性。问询应该尽可能地全方面和具体,同时应该注意以下关键点:①注意有没有慢性呼吸系统疾患、习惯性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况;②既往孕产史,分娩方法、难产情况、最大胎儿体重。③出现症状病程长短、与分娩关系。④生活方法和卫生方法。⑤有没有盆腔手术史,及与盆底功效障碍关系。

盆底疾病病史采集及体格检验（一）病史问询

2．阴道肿物脱出症状、伴阴道排液、有没有反复发作泌尿系感染、排尿困难、排便困难等。3．有没有会阴部疼痛。4．性功效情况:有没有性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等,性生活质量问卷。5．连续3天排尿日志可证实患者症状和改善程度。（二）临床体格检验

经过体检、盆底肌电诊疗、盆底功效检测深入诊疗和判别诊疗及判定程度。1．正常盆底:会阴中心腱张力良好;肛门反射存在;外阴阴毛分布正常;尿道口无红肿;阴道通畅,黏膜红润,白色分泌物量少,阴道口紧闭;宫颈正常大小,光滑,无赘生物;子宫正常大小,无压痛;附件未扪及异常。

（二）临床体格检验

2．相关尿失禁体格检验及特殊检验:经过体格检验深入确定是否存在尿失禁;体检时应在不一样膀胱容量、不一样体位、腹压增加、体力活动下观察;注意尿失禁量及方法（如滴状、喷射状、排尿状）;重视泌尿生殖系统解剖和神经系统阳性体征;测定残余尿及尿常规检验;3．盆底器官脱垂检验分以下四步:第一步:了解有没有阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度;第二步:了解阴道后壁损伤部位,区分肠疝和高位直肠膨出;第三步:了解子宫是否脱垂及其程度;第四步:POP评分

4．会阴中心键:弹性、疤痕情况5．特殊诊疗试验:如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护垫试验等6．腰骶部检验:A．肛门括约肌静息张力B．肛门主动收缩C．会阴皮肤灵敏度检验D．腰骶神经根检验（如肛门反射和球海绵体反射）E.骶尾关节检验7．肌肉检测:盆底深层肌肌力测试电诊疗:电刺激+生物反馈:测定两侧和深浅肌力、

疲惫度、压力张力计:测定肌肉压力和张力程度

1．病史（1）粪、尿失禁原因:腹压增加、盆底肌肉控制力缺乏;（2）生活环境和习惯改变2．辅助检验:（1）局部检验:组织营养,疤痕,阴道分泌物;（2）神经学检验:了解盆底神经感觉迟钝。（3）盆底肌肉功效:病人肌肉收缩质量和肌肉能力检测。诊疗盆底肌肉肌力、疲惫度、阴道压力和张力,帮助诊疗师选择盆底功效障碍防治诊疗技术,作为肌肉收缩质量（肌力、疲惫度、阴道压力）监测一个指征,了解盆底功效障碍防治疗效。3.尿失禁量化诊疗（三）粪、尿失禁诊疗

1．病史了解患者是否有预防脊柱痛知识,尤其是和喂奶、抱孩子、携带婴幼儿用具等活动相关预防知识;活动功效上困扰等。2．辅助检验区分源自骨盆疼痛（骨盆疼痛、骶髂疼痛或耻骨联合痛）和源自脊柱疼痛（源自肌肉或椎骨疼痛）。大腿主动直提升（ASLR）测试:测出盆腔疼痛程度,测试具体方法:病人仰卧,病人分别伸直一侧膝盖,将脚从床面提升20厘米,诊疗师依据完成动作困难程度打分（0到5分）。（四）骨盆脊柱疼痛诊疗

1病史了解妇女对腹部盆底功效障碍防治期望值,腹部体形。2辅助检验①统计分离情况或疤痕,对分离严重程度临床测定,依据检验不一样,结果可能不一样,在休息状态下和在腹部收缩情况下分离区分会较大;②电诊疗腹部肌肉肌力:③腹横肌、斜肌和腹直肌;④腹直肌和腹横肌之间协调不佳所造成腹部隆起;⑤骨盆－脊柱生理静态力学:在上肢或下肢中间施加阻力,以及在提举重物时改变。腹部诊疗治疗

适应证:①产后症状;②预防产后出现并发症;③产后6至8周产后盆底功效减退或功效不全;④盆底部和腹部之间生理协同作用困难（正常情况下,在腹部收缩之前,盆底部应已在进行收缩）。禁忌证:分娩通常可造成神经损伤,故对产后患者,产后近期有神经损伤情况,在产后盆底功效障碍物理诊疗中避免使用电刺激诊疗。通常轻、中度患者首选非手术诊疗方案,也适适用于不能耐受手术、等候手术和不愿意接收手术诊疗患者。现在非手术诊疗包含:生活方法干预性诊疗、盆底肌锻炼、生物反馈法、电刺激法、针灸诊疗、子宫托及药品诊疗等,其中在SIU及POP康复诊疗中,效果较为肯定、临床广泛应用方法有盆底肌锻炼、生物反馈法及联合电刺激诊疗。重度患者多选择手术诊疗,术后联合非手术诊疗。诊疗产后盆底功效障碍防治应该将盆底部和腹部盆底功效障碍进行一体性防治,产后盆底功效障碍防治效果显著;结合使用多个诊疗手段似乎比单独使用一个诊疗手段效果更佳。产后整体康复诊疗包含盆底肌诊疗脊柱骨盆诊疗腹部诊疗盆底肌诊疗

诊疗时间:分娩后6至8周;诊疗前准备:诊疗师可在简单人体解剖图帮助下向病人解释问题起因,描述将采取诊疗方法,取得病人在知情情况下同意,并使病人了解在每次诊疗之间进行个人练习关键性。诊疗目:消除病人盆底部疼痛,恢复盆底肌张力和协调性;诊疗方案:低频神经肌肉电刺激镇痛诊疗;盆底练习、电刺激、生物反馈诊疗阴道松弛、粪尿失禁。脊柱－骨盆诊疗寻求骨盆或脊柱疼痛病因诊疗;避免刺激在分娩中受到了伤害韧带和肌肉组织;依据防治效果对诊疗进行调整。腹部诊疗全身麻醉下进行剖腹产妇女,针对产后腹部手术疤疼痛,在术后立刻用镇痛电刺激疗法（TENS电流）十分有效;在剖腹产时采取硬膜外麻醉妇女立刻用镇痛电刺激疗法（内源性内啡呔等）十分有效。脐下腹部腹直肌分离:8导联多组织仿生兴奋性电刺激法对于产后腹部区域肌肉效果显著。腹部康复诊疗包含腹部减压操及腹直肌分离诊疗,能够恢复脊柱生理弯曲及改变骨盆倾斜度,以降低腹腔内脏对盆底压力。其它诊疗

便秘、腰背痛、腹痛等内脏疼痛、全身疲惫可经过产后按摩和低频电刺激疗法来诊疗。康复疗法

康复疗法关键包含手工康复疗法、生物反馈、电刺激和其她技术,临床上常常联合使用两种以上康复技术。1、手工康复疗法人工康复疗法是依据1948年KEGEL所推荐方法进行锻炼,不一样学者或者单独使用,或者同其她技术一起使用,人工康复疗法适合于最初肌肉锻炼,包含下列阶段:（1）唤起肌肉知觉:首先,诊疗人员将手指按压在患者会阴中心腱上,保持一定压力,观察中心腱弹性。提议患者在家里进行上述模仿锻炼,使用一个镜子,患者将手指反复按压在会阴中心腱上。第二,以《收缩放松反射》形式,医师将中指和食指放在阴道内后穹窿,后退1.5cm处6点钟位置,使用手指按压盆底深层肌肉群方法,促进肌肉收缩和放松,以利于肌肉清醒。（2）肌肉收缩质量提升:诊疗开始,要求盆底肌单独收缩,手触或者肉眼检验腹部或臀部肌肉是否收缩,教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉。（3）盆底肌肉训炼:医师要求患者盆底肌肉收缩练习,利用肌肉不疲惫和肌肉对抗概念,逐步增加肌肉收缩连续性,就像测试表格中所要求。（4）腹压增加时训练:患者盆底肌肉肌力恢复4级以上,可练习不一样腹部压力增加情况下（如咳嗽、大笑、跳跃、按压腹部肌肉等）,患者腹部肌肉和盆底肌肉协调收缩,达成患者腹部增压前和增压中,盆底肌均良好收缩,取得肌肉收缩条件反射。2、盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器是1985年Plevnik介绍加强盆底肌方法,由带有金属内芯医用材料塑料球囊组成,球囊形状和体积相同,重量从20～70g不等,或重量相同直径大小不等,尾部有一根细线,方便从阴道取出（见图1-5）。盆底康复器常分5个重量级,编号为1到5,重量逐步增加。它含有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点,属初级生物反馈。选择一个适合患者盆底肌力重量康复器,标准是:患者收缩其盆底肌肉时,康复器不会从阴道内脱出。通常患者肌力是1级,就用1号康复器,依次类推。训练时从最轻或直径最大球囊开始,患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1min,逐步延长保持时间,当患者能够保持10min以上,在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后,逐步增加重量或改换直径较小球。推荐方案为每次15min,天天1次,连续3个月,80%患者可获成功。CONE盆底康复器放入阴道内,利用康复器本身重量下坠作用,迫使阴道肌肉收缩,达成会阴肌肉锻炼目。3、生物反馈(biofeedbacktherapy)生物反馈是指经过提供反馈信息,指导患者进行正确盆底肌训练多种方法,从初级阴道压力计、阴道康复器(vaginalcone)、阴道张力计,到生物反馈仪,除盆底康复器外都是用测压计或肌电位来测量尿道、阴道和直肠压力或肌电反馈,指导正确盆底肌活动,配合盆底肌训练,达成正确地收缩已松弛了盆底肌群、提升诊疗效果目。生物反馈能够有效控制不良盆底肌肉收缩,并对这种收缩活动进行改善或纠正。所以,生物反馈不仅仅是一个统计,也是一个康复疗法技术。现在,有着不一样类型生物反馈,最常见是肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景生物反馈。

常见电刺激诊疗参数Ⅰ:电流－15mA脉宽－500微秒频率－２0ＨＺⅡ:电流－25mA脉宽－100微秒频率－75ＨＺ疗效估量诊疗第二周后会出现显著疗效后三周巩固锻炼和使用场景反射诊疗疗程结束后配以立刻诊疗和盆底肌力测试评定疗效诊疗后需长久进行PFME以尽可能地降低盆底功效障碍性疾病远期发生率。个体化方案是指医师依据患者病因、发病机制、肌电图改变、诊疗需求、依从性等综合原因制订方案,个体化方案内容包含诊疗方法、设备参数、诊疗时机、疗程和注意事项等。产后1年内盆底功效障碍防治步骤健康教育

–盆底部、脊柱、骨盆和腹部功效减退及其发展;–盆底收缩与预防粪、尿失禁;–针对病人作为母亲必需要进行新活动（喂奶、抱孩子、携带婴幼儿用具）提供人体工程学方面（体位、姿势、特殊腹带）提议,以预防脊柱疼痛;产后检验产后1个月内,盆底功效障碍防治关键缓解盆底部、脊柱、骨盆和腹部疼痛、尿储留、身体疲惫、预防下肢静脉栓塞。避免产后盆底肌肉及腹部肌肉训练、电刺激等盆底肌康复诊疗。医生产后检验:决定病人在产后6－8周后是否需要接收盆底功效障碍防治诊疗。假如恶露未洁净,能够做手法康复及生物反馈诊疗,但不应作电刺激,以免引发盆腔充血,造成恶露增多。适应症与诊疗1、依据病人描述情况和在产后检验中发觉症状个体化诊疗方案;2、依据临