常见症状：水肿、心悸、咯血-健康评价

安医大护理学院《健康评估》第三次课教案授课章节第二章问诊第二节常见症状评估水肿、心悸、咯血、呕血与黑便授课时数3学时教材名称健康评估主编吕探云出版社及版本人卫2版课型理论课主要教学方法启发讲授，举例，讨论授课班级07护理52-55授课时间9月18日授课班级84授课时间9月18日教学目的.解释水肿、咯血、心悸、呕血与黑便、皮肤粘膜出血的基本概念。.简述上述症状的病因与发生机制。.描述上述症状的临床特点与临床意义。.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。注：心悸、皮肤粘膜出血自学完成。重点1、3、4难点4教学过程时间分配

【组织教学】【复习旧课】【讲授新课】通过图片展示讲解水肿的概念宣布上课，查学生出勤提问：1.临床上发热症状热型有哪几种？最常见的是哪一种？2.什么叫牵涉痛？胆囊、胰腺疾病牵涉痛的特点？第三章常见症状评估第节水肿（Edema）定义★:组织间隙积液过多，即为水腆edema）。水肿可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液；可显而易见，也可以隐蔽状态存在；可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时，称隐性水肿；体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿。2’3’3’一、病因与发病机制【病因与发生机制】＞举例说明水

肿的病因＞举例说明水

肿的病因.全身性水肿(1)心源性水肿主要见于右心衰竭。(2)肾源性水肿见于各型肾炎。(3)肝源性水肿见于肝硬化肝功能失代偿期。(4)营养不良性水肿因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病所致。(5)其他甲状腺功能低下所致的粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。.局限性水肿局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征以及由丝虫病所致的橡皮肿等。(二)发生机制产生水肿的主要因素有：结合生理知识引导学生联系既往知识点.水钠潴留如继发性醛固酮增多症。结合生理知识引导学生联系既往知识点.毛细血管静水压增高如右心衰竭。.毛细血管通透性增高如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。.血浆胶体渗透压下降通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。.淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病、血栓性静脉炎。15’【护理评估要点】15’＞结合图片讲授水肿的评估＞结合图片讲授水肿的评估.既往史既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。.职业与生活史职业上接触的物质、饮食与过敏现象；日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。.月经与生育史询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。(二)临床特点.心源性水肿水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。.肾源性水肿水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，常伴有胸腔积液和腹腔积液。.肝源性水肿以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发

结合图片讲授各种类型水肿的特点可发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，常伴有胸腔积液和腹腔积液。结合图片讲授各种类型水肿的特点.肝源性水肿以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部常无水肿。.营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。.其他粘液性水肿以口唇、眼睑及下肢胫前较为明显，为非凹陷性水肿；经前期紧张综合征为眼睑、踝部、手部的轻度水肿，多于经前7〜14天出现，行经后水肿逐渐消退；药物性水肿一般发生在肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中；特发性水肿一般只见于女性，主要发生在身体的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。提问学生：水肿病人可能会有何身心反应（三）病人的身心反应提问学生：水肿病人可能会有何身心反应L身体反应全身性水肿病人，可因体内液体潴留而导致体重增力口，常伴尿量减少。水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、血压升高，重者可发生急性肺水肿。大量胸、腹腔积液时，病人可出现胸闷、呼吸困难，加上严重的肢体水肿，日常活动常受限制。长期水肿使水肿区域组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易愈合。.心理反应由于严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等症状，病人不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。（四）伴随症状水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者，见于肝硬化。（五）诊疗及护理经过：水肿发生后就医情况；是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应；休息、饮食、保护皮肤等护理措施的实施情况。启发讨论【相关的护理诊断】启发讨论.体液过多与组织间隙液体潴留有关。.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期、严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关。六、咯血【基本概念】＞结合视频讲授咯血的概念＞结合病例讲＞结合视频讲授咯血的概念＞结合病例讲^评估要点5’15’血供差、抵抗力下降有关。六、咯血【基本概念】咯血(hemoptysis)是指喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。【病因与发生机制】(一)病因.呼吸系统疾病肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病等。.循环系统疾病风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭等。.外伤胸部刺伤、肋骨骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤。.全身性疾病(1)血液病白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、DIC等。(2)急性感染性疾病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。(3)其他遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、氧中毒等。(二)发生机制主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。【护理评估要点】(一)健康史.年龄青壮年发生咯血者应多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣膜病等；年龄较大者，尤其是男性、有吸烟嗜好的，应首先想到肺癌，肺结核也常见。.既往史与生活习惯幼年曾患麻疹或百日咳的，应考虑支气管扩张。原有肺或心脏病病史的，对评估非常重要。长期吸烟者应警惕肺癌；喜生食石蟹与喇蛄者应考虑肺吸虫病。(三)临床特点1.咯血量咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难

请学生带着这个问题学习后面的呕血，不要先看课本的鉴别表。提问学生提问学生（二）临床特点.咯血量咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难以正确估计，一般将24小时内咯血量＜100ml的称小量咯血、100〜500ml的称中等量咯血、＞500ml的称大量咯血。咯血量不一定与疾病的严重程度一致，但临床上可作为判定咯血严重程度和预后的重要依据。大量咯血多见于肺结核、支气管扩张；肺癌多表现为持续痰忡血。.与呕血的鉴别一般不难区别。当大量呕血呈鲜红色且口鼻腔沾满鲜血，或大咯血时部分血液咽下、在伴有呕吐时又呕出的情况下，需作鉴别。（三）病人的身心反应.身体反应咯血可从偶尔一次到长年不停。中等量以上的咯血，咯血前病人可先有咽痒、胸闷等症状；咯血时可伴呛咳，病人出冷汗、脉搏细数、呼吸急促与浅表、颜面苍白。.心理反应无论咯血量多少，病人均会产生不同程度的焦虑与恐惧。（四）伴随症状长期低热、盗汗、消瘦的咯血病人应考虑肺结核；咯血伴慢性咳嗽、大量脓痰者应考虑支气管扩张；咯血伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺脓肿或支气管扩张合并感染；咯血伴胸痛见于肺炎、肺癌；原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛或休克，应考虑肺梗死。（五）并发症评估.窒息不论咯血量多少均可发生窒息，若病人的情绪高度紧张、年老体弱或肺功能低下，可使窒息的危险性增大。表现为在大咯血过程中，咯血突然减少或终止，继之出现胸闷、气促、烦躁不安或紧张、恐惧、大汗淋漓、颜面青紫，重者出现意识障碍。.肺不张咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气促、发绀，患侧呼吸音减弱或消失，可能为血块堵塞支气管，引起全肺、一侧肺、肺叶或肺段不张。65’

结合病例启发讨论结合生活体验讲解举例重点讲解【课堂小结布置作业】.继发感染表现为咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧，局部有十湿罗音。.失血性休克大量咯血后脉搏增快、血压卜降、四肢湿冷、烦躁不安、尿量减少等。咯血最重要的致死原因是出血的速度，病人死于窒息多于失血性休克。5’5’2’5’10’T （六）诊疗及护理经过：环境及体位；是否使用止血药和镇静剂、止咳齐山药物种类、剂量及疗效；输血输液情况及其他急救用品准备情况。【相关的护理诊断】.有窒息的危险与大量咯血或病人情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。.恐惧与大咯血有关。七、心悸（Palpitation）【基本概念】心悸是患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。心悸时心率可以加快、减慢或心律不齐，也可以心率和心律完全正常。【病因与发生机制】（一）病因.心脏搏动增强.心律失常.自主神经功能紊乱（二）发生机制尚未完全清楚，一般认为其发生与心肌收缩力增强、心搏出量增加、心动过速、心律失常有关，也与精神因素所致自主神经功能紊乱、个体敏感性、注意力、心律失常存在时间的长短有关。【护理评估要点】（一）健康史相关病史：有无器质性心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史；有无烟、酒、浓茶、咖啡的嗜好；有无阿托品、氨茶碱、麻黄素等药物的使用；有无过度劳累、精神刺激、高热、心律失常等。（二）临床特点.心脏搏动增强（3）生理性：持续时间较短，可伴有胸闷不适感，正常活动一般不受影响。（4）病理性：临床特点是持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。.心律失常心律失常病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥，甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。.自主神经功能紊乱除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。初发心悸时不适感明显，常引起病人紧张、焦虑或恐惧，此种不良情绪又使交感神经兴奋、心脏负荷加重，甚至诱发心律失常而使心悸加重。心悸可影响工作、学习、睡眠和日常活动能力，但一般无危险性，少数由严重心律失常所致者可发生猝死，此时多有血压降低，大汗、意识障碍、脉搏细速不能触及。心悸的特点：注意心悸发作的时间、频率、性质、诱因及程度。是休息时出现还是活动中发生；是偶然发作还是持续发作；持续时间与间隔时间的长短；发作前有无诱因；起病及缓解方式；严重程度;发作当时的主观感受及伴随症状；如是否心跳增强、心跳过快、心跳不规则或心跳有停顿感，有否胸闷、气急、呼吸困难等。提问（三）心悸的身心反应提问注意生命体征及神志的变化，观察有无呼吸困难、意识改变、脉搏异常、血压降低、心律失常等；评估心悸对心脏功能及日常活动自理能力的影响，有无心悸引起的心理反应及情绪变化。㈣伴随症状心悸伴呼吸困难见于心力衰竭、重症贫血等；心悸伴晕厥抽搐见于严重心律失常所致的心源性脑缺血综合征；心悸伴心前区疼痛见于心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；心悸伴食欲亢进、消瘦、出汗见于甲状腺功能亢进症；心悸伴发热见于风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。(五)诊疗及护理经过：是否向病人解释过心悸症状本身的临床意义；是否使用过镇静剂和抗心律失常药物，其药物种类、剂量及疗效；有无电复律、人工心脏起搏治疗；已采取过哪些护理措施、效果如何。学生讨论结合图片和既往解剖知识讲解【相关的护理诊断】学生讨论结合图片和既往解剖知识讲解.活动无耐力与心悸发作所致疲乏无力有关.焦虑与心悸发作所致不适及担心预后有关八、呕血与黑便【基本概念】5’呕血与黑粪(hematemesisandmelena)是上消化道出血的主要表现。上消化道一般是指屈氏韧带以上的胃肠道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道。当血液积留在胃内达250〜300ml、引起呕吐反射时，即可出现呕血。一日内出血量在50〜70ml以上时，进入肠道的血液经肠道细菌的作用，使血红蛋白所含的铁转变为硫化铁，粪便呈黑色，称为黑粪，因其粘稠发亮似沥青，故又称柏油样便5’【病因与发生机制】(一)病因.食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管及食管贲门损伤等。.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应急性溃疡、胃癌等，以及少见的卓-艾(Zolinger-Elison)综合征、胃血管异常、胃淋巴瘤、Crohn's病等。.肝、胆、胰疾病肝硬化门脉高压时的食管胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管；胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌以及乏特壶腹癌等引起的出血；胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌出血等。.全身性疾病急性感染性疾病如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等；血液病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫

举例讲解癜、弥散性血管内凝血等；脏器功能衰竭如尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血，再其次为急性胃粘膜病变。20’㈡发生机制.炎症与溃疡胃肠道的各种炎症与溃疡病变，是引起呕血与黑粪的常见原因。除炎症和溃疡的一般病理发展过程可导致出血外，胃粘膜屏障的破坏和胃酸分泌亢进在引起出血方面也有其特殊的意义。.门脉高压各种原因导致门脉高压，门体静脉侧支循环建立，其中以食管-胃底静脉曲张最为显著，容易破裂而引起出血。.肿瘤肿瘤的出血大多由于瘤体表面糜烂、溃疡或缺血性坏死，病变累及血管而引起。肿瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多见。.损伤常见的损伤包括机械性损伤和化学性损伤。在机械性损伤中，应特别注意非外力性的自发性损伤，如食管贲门粘膜撕裂综合征、胃粘膜脱垂、食管裂孔疝、食管异物或器械检查引起的机械性损伤等。化学性损伤多见于强酸、强碱或其他化学制剂引起的食管、胃腐蚀性病变，导致组织坏死与脱落。.全身性疾病血小板质与量的异常、凝血功能异常、应急性溃疡的形成、尿毒症引起的消化道粘膜糜烂与溃疡等均可导致出血。【护理评估要点】（一）健康史.年龄与性别消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。.既往史如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出血由消化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显节律者，提示消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，10

重点讲授引导提问应考虑为肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。重点讲授引导提问3.服药与饮酒史服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素以及饮酒等可损伤胃粘膜，使胃粘膜糜烂而出血。（二）临床特点.呕血与黑粪呕血与黑粪的出现与出血病变的部位有关。病变在幽门以上者，当出血量较大时多出现呕血，并伴有黑粪；若出血量较小且出血速度缓慢，一般仅有黑粪而无呕血。病变在幽门以下者，常表现为黑粪，若出血量大、血液返流入胃时也可引起呕血。呕血与黑粪的颜色和出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间长短有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或暗红色；若出血量小，血液在胃内停留时间较长，呕出的血液呈咖啡色或褐色。大量出血时，由于肠蠕动加快，血液在肠内停留时间短，粪便可呈暗红或鲜红色，此时应注意与下消化道出血鉴别。.出血量的估计上消化道出血症状的轻重与失血量和失血速度有关，出血量的估计主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现。当一次出血量不超过400ml时，血容量虽有轻度减少，但可由组织间液和脾脏储血补充而不出现全身症状；一般出血量在1000ml以上，尤其是失血较快者，多有头昏、乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降等低血容量性休克的表现。每日出血量在5ml以上时，粪便隐血试