黎东明-胆囊癌外科诊治进展

胆囊癌外科诊治进展中山大学附属一院肝胆外科黎东明胆囊癌的发展史

1777年Stoll最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer首例胆囊切除治疗胆囊癌（术后死亡）随后Hocheneg获得手术成功1932年Finsterere1例报告胆囊+肝组织切除存活5年1954年Glenun/Hayes提出根治切除术（胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫）胆囊癌外科治疗现状

悲观：高度恶性,大部分确诊时已为晚期71.5%~90%确诊1年内死亡中位生存期3个月切除率低，根治切除率仅为16%~22%5年生存率5%~12%（国内<5%）1777年Stoll后，预后无明显改善

现状（令人鼓舞）：诊断水平提高，手术更臻规范（提倡Ro根治性切除）提高疗效的关键近10年来对晚期胆囊癌开展扩大根治术，疗效有改善，个别报告5年生存率达65%放疗、化疗可缓解病症胆囊癌外科治疗现状流行病学特点胆囊癌发病率为2.2~2.4人/10万占恶性肿瘤的发病率约1%左右发病年龄50~70岁（平均57岁）男:女=1:2~3我国居消化道肿瘤第六位意外胆囊癌：开腹1~4%（我院1.8%）LC1%国外：种族及地理位置分布差异美洲印第安人、以色列、东欧北欧人高发美国白人比黑人患病率高50%

智利：最高发的国家肿瘤死亡第3位发病的分布情况发病的分布情况

国内：地区分布差异1989年全国统计：胆囊癌24.8%胆管癌75.2%1997年西北部统计：胆囊癌72.4%胆管癌27.6%中华医学会胆道外科组.中华外科杂志，1990：（9）516

地区作者例数时间占胆道疾病的%湖北邹声泉2011986~19961.0%陕北石景森6011956~19954.9%黑龙江杨维良2131982~19962.0%上海黄洪勋1761983~19951.1%河南白振杰1911973~19963.0%江苏陈怀仁1451986~19960.96%云南张炳彦1551982~19951.5%四川严律南1211980~1995广东陈国泰1541956~1996其他1918石景森.中华肝胆外科杂志，2001；7：116

发病的分布情况胆囊癌的病因学胆囊结石、胆囊炎胆囊腺瘤腺肌增生症胰胆管汇合异常（APBDJ）Mirizzi综合症（27.8%)其他：溃疡性结肠炎、橡胶业工人胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系1、一般认为：

胆囊结石病人中1~3%合并胆囊癌

胆囊癌合并结石率：

国外：54.3%~96.6%国内：20%~83%我院：45.7%发病机理（1）胆囊粘膜上皮化生（癌前病变）

单纯增生不典型增生原位癌浸润癌（2）产生致癌物质

梭状芽胞杆菌

（核脱氢反应）

胆酸——↓——去氧胆酸和石胆酸（致癌作用）（多芳香烃化合物）发病机理Diehl研究：发病率与结石大小有关（1983年）结石>3cm比<1cm高10倍李国胜研究：结石>2cm比<1cm高5倍（1995年）Lowenfel研究：结石患者高29.9倍（1989年）Moerman研究：与结石大小无关（1993年）胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎关系胆囊癌变的高危因素

胆囊结石高危病人>50岁（尤其女性）病史>5年，腹痛特点有改变φ>2cm或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚胆囊腺瘤2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变恶变率约：10%高危：①单发、②基底宽③50岁以上④>1~1.2cm⑤并结石、局部厚3、腺肌递增生匠：癌前盗病变恶变丛率：6~嘱36富%Oc忆ta殖ni报道棒：31惹97个胆俯囊标息本中6.逗4%27龄9例腺腐肌增肯生18顺8节段嚷性增园生、12例癌宝变Oc晴ta威niT,伪e饱t艰al征.亩Ca天nc按er锡.胸19巨92咽6激9:激26削47胆囊赤腺瘤刚、胆默囊腺抛肌增题生胰胆蚂管汇斧合异昌常（AP块BD嘴J）AP灿BD崖J类型敌：P-齿B型B-绿P型复杂猴型文献ER裤CP检查漆中：AP逆BD碗J发现江率为1.咏5%页~2旦.6彻%胰胆拢管汇摸合异圆常（AP季BD赌J）Ch含ij刊iw摄a统计歉：75越%合并数胆总午管囊藏肿无胆铅总管汗囊肿67展%为胆淡囊癌Ao诵ki煎H序.统计秀：尝5悠69浆例中武胆囊俘癌9忽3例（1康6%叮）胆总留管囊选肿84列%、胆拔管癌寒约5.惩4%西安差医科框大学凭：28例中怀胆囊左癌4例（14穿%）Mi颤ri啄zz州i综合某症Re虹da刑el就li报告：（19六97）18例Mi羊ri亡zz每i综合联症兽癌蛛变5例（27辆.8歼%)同期汗胆囊跌切除钱病人干癌变长率为2.滤04蛛%Re壶da普el为li,菜et萌a坑l.孤s蛋ur舟ge扫ry种1史99态7吐;1窗21苏(1绘)病理考学病理予大体赛分型疏：■肿块宪型15骂%■浸润影型75灵%~于80座%■胶质无型5%买~8壤%■混合练型少见病理凤学组织睛学分津型：▲腺癌85甚%（我柴院82滥.5从%)（硬旧化型堂乳头陕状戚管科状尤粘疏液性有）▲未分苏化癌▲鳞癌嫌、腺纷鳞癌胆囊晋癌分目化程戴度分另级国际院抗癌拼协会边（UI勺CC检)分级听标准械：G1：高度谣分化G2：中度牙分化G3：低分较化G4：未分遥化胆囊坝癌转炼移途吊径直接辫转移烤：肝脏笛胆总彩管胖门迫脉执结揭肠瓜胃视十二窑指肠淋巴说结转野移：国内嫩外文畏献35移%~女75薪%（我化院55葵%）血行薪转移愈：肝失肺切全身缴各处腹腔狐种植桶转移么：胆囊勤癌转忆移途浴径淋巴去结转雀移：第一泰站（N1）：胆囊废管及过胆总疗管周循围第二栗站（N2）：胰十迎二指储肠后涉上后篮方肝总磁动脉托旁及政门静蝴脉后艳方第三略站（N3）：腹主A、肠系拘膜上A、下腔V临床琴分期Ne恭vi替n分期册：（通19桶76述年提递出横国内按多采陆用）Ⅰ期：癌组扔织仅垃位于羽粘膜悔内（兴原位纤癌）Ⅱ期：侵犯储粘膜进及肌工层Ⅲ期：侵犯较胆囊烦壁全砖层而牢无LN转移Ⅳ期：侵犯认全层秃并胆敏囊管发胆总据管周播围LN转移Ⅴ期：肝脏锤及邻温近器粱官侵巧犯、卧远处吸转移胆囊御癌TN目M分期19援95年UI杠CC提出就的TN获M分期：TN炕M分期冬原贪发肿刷瘤T区域醋淋巴餐结N远处艇转移MOTisNo什M访oⅠT1No痰M并oⅡT2No牌M漏oⅢT1~抖2N1MoT3N0~肌1MoⅣ却aT4N0~株1MoⅣbT1~涨4N2MoT1~柜4N0~烟2M1临床朗表现我院12络7例胆递囊癌找统计:右上陆腹痛优：67戏.7滚%右上是腹块子：42旋.5迟%黄艇疸蛙：40新.9懒%其灿他巾：纳差师、消但瘦、烦腹水恶液灰质、冶上消哀化道压出血黎东扮明，味中华残肝胆醋外科倘杂志;1苏99凉9:出10（3）胆囊狐癌诊瓣断术前省确诊剃率低萝，约润为15纳%~茶60辆%（<3纱0%）B超：85熄%~膛90产%（我农院54稼.6冶%）EC侮U：可提惯高早亲期病门变的秩诊断帽率（90形%）超声寺造影邮：大僵大提饭高诊霉断的销准确叉性帮助望发现谈肝内忽转移愚病灶Fu延ji余ta趁N，et绕a以l.Ga芬st淹ro烧in哈te匀stEn砖do牺sc19元99柜;5场0:贺65婆9B超检捉查诊包断胆帝囊癌有下胸列情棵况应纷高度见可疑圈胆囊粥癌：（1）息府肉>1矮cm，基底印宽、仗渐增标大（2）囊例壁不滥规则颠增厚>0汤.5辱cm或有桂钙化（3）胆狼囊增体大，型脂肪叼餐收愁缩功恰能障膝碍（4）轮添廓模拦糊不懒清或俭边界向不规驼则（5）萎彩缩、颂无腔添隙、个胆汁梁浓稠（6）瓷括性胆杜囊。胆囊著癌B超图胆囊莲癌彩漫色B超图CT：50健%（我院56虾.7叹%）动态撤增强壤扫描赵可达91瓦%胆囊狗床浸锤润<2寇cm，65星%>2画cm中,10逐0%淋巴尾结转紫移:36杀%~毫47抓%胆囊启癌诊眉断胆囊植癌CT图胆囊刺癌CT图胆囊宋癌CT图胆囊控癌诊幅断术前圣确定伸肿瘤竿范围明及梗栏阻部靠位检雪查：ER帜CP、PT火C：有并歇发症MR案CP：无创挨伤性泰、不缸用造纯影剂协诊色检查青：细胞练学检搬查：野胆汁汇细胞疏学检示查肿瘤冶标记株物：尚无讨特异各性的域标志仆物CE炭A：54痒%CA鬼19奔-9：81拐%特异仓性不旗高会术赚后随钱访指佩标胆囊贯癌诊孔断PT贺C图像MR日CP图像MR买CP图像正电吨子发阿射体馋层扫距描（PE岩T）18环F标记棕去氧会葡萄休糖（FD秩G）胆囊绍癌局沿灶摄优取FD周G鉴别惭胆囊裹癌与生良性惹息肉Ko级hT,梳e蜻t顿al坑.Cl根inPo扩si宪tr辫on刑I歉ma泛gi都ng亭20暂00垮;宇3:禽21驼3胆囊距癌诊铸断手术偷治疗姑商息引值流放射盛治疗化疗胆囊枕癌治徒疗手术炎治疗写包括吐：根治帝性切环除（R0）扩大师根治半性切帆除（R0）姑息锹性切庭除（R1、R2）姑息灭性内复、外位引流绑术胆囊奴癌治股疗手术裤切除疗的总疲体变顽化19签60通~1爸97歉8福1坑97陆9~占19法91手术课切除抗率27根%76言%手术认死亡零率12肾%0Ou拖ch竖iK,吊e念t慨al崭.杆Su彻rg滋er崭y差19岸93摩;3锦24胆囊已癌治恢疗手术掏切除膨的总魂体变小化国内匹：19英55麻~1掘97岸9顷19吊80如~1坝99同4治愈帝性切伶除率29饮%咱62茎%王秋晴生.中国南实用器外科病杂志19控95；15：24胆囊秋癌治仿疗根据届肿瘤洁分期纪（Ne柜vi战n)决定舞：Ⅰ期：才胆囊璃切除惕或加袍胆囊醉床组棒织切街除Ⅱ、Ⅲ期：俊标准办根治批切除Ro、“脉丙络化荷”Ⅳ、Ⅴ期：狗扩大农根治连切除PD、半肝励或中朋肝、令右三罗叶切渡除胆囊悼癌治搁疗标准螺根治正性切患除术桂：胆囊剥及胆筛囊床2~束3c养m肝组国织切装除肝十腊二指伯肠韧肥带脉络致化清扫清除抛胆囊盲、胆田总管嫌旁、且肝总兽动脉沸旁及胰十富二怨指肠锈上后窃淋巴释结D2。胆囊振癌治饥疗扩大堆根治筑切除标准提根治泰术加妻：肝阳叶切顿除中肝宾、半许肝、枪右三肢叶联合PD肝外胆管短切除PV切除骗建合并系其他倾器官广切除胆囊裙癌治暴疗扩大火根治应术的屈适应栽症术前北肝无胡广泛驼转移授、无熊肺等砖器官良远处得转移术中虎腹腔栗无种朗植性笛转移术中B超肿陶块与PV有间布隙严律善南.中国臣普外普基础俯与临退床杂帐志20挽02；5（9）胆囊掩癌治询疗肝切除奶范围仿的选株择仅仅芹累及望胆囊窄床：肝楔岁形切练除（2~俗3c隶m）侵犯尺肝脏<2c邮m：中肝悦切除侵犯拐肝脏>2c弓m：右半呀肝>2c默m+右肝协转移思：右三碌叶胆囊怀癌治看疗肝切缓除联湿合胰挪十二裹指肠指切除裳（HP鲜D）肿瘤促侵犯布附近酬器官琴：胆织总管旺的中纲下段肝、唇胰十泽二指拥肠胰头倾后方士十二典指肠经旁淋葱巴结束难以哨清除腹腔纳和肝这内无无广泛派播散裙或转样移；年龄<6畜5岁，固一般乓情况吹良好胆囊哭癌治功疗扩大衬肝切资除手嗽术效称果Na签ka研mu蒙ra报道7例肝劈燕右叶税切除酱、右怪三叶蜘肝切业除5年生意存率邪可达40篇%Na味ka姓mu攻ra题S红,里et起a渐l.He捡pa柴to础ga鲁st柴ro臂en乔te馒ro好lo崭gy,巴19瓦99巴;4盾6:弊21颜38胆囊拿癌治斩疗胆囊艳癌治裹疗HP拿D的效肤果11例行PH虹D的胆市囊癌罗，中位蛙生存纯期为15个月最长1例达39个月屡，术后阀并发掠症发汗生率瓣高达82傲%Na始ka菊mu皆ra仰S耕,啄et勿a使l.He寨pa跟to绝ga字st轨ro待en屯te炎ro陆lo势gy,痒19燃99丑;4挣6:露21晒38HP帝D的效雕果Sh屯ir诱al报道17例5年生舍存率29逆%10治愈毙性切结除达50等%Sh肃ir杨alY,侮e皆t抹al取.暖Ca凭nc呀er渴1速99节7;也80惕:1宪90拐8胆囊宝癌治愉疗扩大句根治扒术的睁效果（日昏本学镰者观绳点）肝切颈除、PD难/H嘉PD疲+D3是晚俊期胆车囊癌葱理想肤的术飞式5年生魂存率术后帽并发橡症胆囊妈癌治具疗欧洲医学者吐认为谨：胆囊愤癌高挑度恶约性的省生物脊学特叉性决财定预倦后差扩大铅根治忘性切朗除以团极高蜡并发丢症为旁代价过去10年胆蓄囊癌国预后味无改训善Cu任be有rt序af痰on晨dP,系et寨a角l.晕A赤nnSu围rg19寻94匠;2孙19与:2或75胆囊币癌治供疗国内肌：34例中千晚期膛胆囊南癌肝段枝切除7例、朗半肝番切除1例、HP筋D1后6例10例存撇活超艘过12个月2例超亡过30个月彭淑铁牖.中华纯肝胆照外科追杂志20俭01；7：67胆囊感癌治薯疗我们举认为昏：局部群进展扎期胆污囊癌啦，严费格选太择病温例围手寺术期绩充分茫处理旬下行窜扩大篇根治行手术可使甩部分潜病人菠受益需一龄个大伐宗的RC蹲T研究胆囊旦癌治乳疗胆囊执癌病谜理分旷期与命愈后我院行近30年12后7例胆菌囊癌墨总3年生馒存率号：8.睁7%Ⅰ期：10级0%Ⅱ期：10着0%Ⅲ期：62历.5逮%Ⅳ期：33谜.3勒%Ⅴ期：3.跌2%根治挣性切旁除率18糊.9阴%（3年生水存率猴为27戒.模2%）胆道帜内引逆流术仿：胆管僚空肠Ro锐uX-e谣n-昏Y或袢危式吻顶合经圆世韧带井旁左于肝管皂切开房诚，胆扎肠吻乌合术胆道宵外引涨流术壮：胃肠翅吻合却术：亩解除泊胃肠个道梗督阻胆囊抖癌姑六息手检术治埋疗总5年生流存率猾约5%睁~1效2%（<5痒%）我院3年生孔存率块为8.伙7%根治婶性切名除者3年生罩存率厉达27赚.2韵%日本Ts牌uk停ad驼a:（19苹96年）根治吉性切药除术5年生罢存率级达33绕%（35议/他1膊06）胆囊盖癌的痰愈后胆囊寨癌高饶危因岛素对高视危病希人应针及早盯手术往治疗趁：年龄>5预0岁，脾病史5年以姨上结石策直径>3馒cm、或充竿满型答结石无功辨能胆积囊、隔瓷性谁胆囊胆囊局壁局犹部增跃厚明呜显Mi唐ri虹zz赶i综合桌症病湾人胆囊钻癌高科危因顾素胆囊麦腺瘤单发钩基底熊宽腺瘤揭大于1~捡1.债2c茫m并发啊结石界或局诊部增抬厚胆囊盏腺肌奥增生员（节秧段性溪）AP吵BD鹊J（尤其帆无胆鞭总管仗囊肿校者）胆囊包癌的嘴愈后日本Yo赵sh拍io:（19斥97年）17们例TN借M为Ⅲ、Ⅳb期扩毁大根也治总5判