冠脉钙化病变旋磨治疗病例分享

冠脉钙化病变旋磨治疗病例分享

病史资料患者王某，女，66岁，主因：“发作胸痛1周”入院。

现病史：患者于入院前1周无明显诱因间断发作胸痛，胸痛呈烧灼感，伴胸闷、憋气，无出汗及恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇及晕厥，症状持续数10分钟左右，休息后症状可缓解，就诊于我院诊断冠心病行CAG示三支病变，遂转至心外科准备行冠脉搭桥治疗，但考虑超声提示下肢静脉血管细小及双侧桡动脉和乳内动脉硬化，搭桥术后远期效果欠佳，后为行进一步治疗转入我科。

既往史：高血压病史12年，收缩压最高180mmHg，口服药物降压；糖尿病史14年，服用二甲双胍控制血糖，均控制不佳。类风湿性关节炎10余年，口服激素，2年前停药。

个人史：吸烟40年，每天20支，戒烟10年。

家族史：（-）

入院查体：血压140/70mmHg，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率：55次/分，心律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿。心电图：窦律，III、AVF导联呈Q波，V1-5导联T波倒置。胸片：符合左心受累疾患主动脉硬化UCG:LA：36mmLV：46mmEF：58%肺动脉收缩压30mmHg，左室前壁、下壁心肌运动减低，左室壁肥厚，左室舒张功能减低化验：（-）

ECG：入院诊断：冠心病不稳定心绞痛心功能II级（NYHA）高血压病3级（极高危）2型糖尿病类风湿性关节炎

长期医嘱：拜阿司匹林肠溶片100

mgqd硫酸氢氯吡格雷片75mgqd单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd缬沙坦胶囊80mgqd阿托伐他汀钙片20mgqn阿卡波糖片50mgtid泮托拉唑肠溶片40mgqdCAGCAGIVUSCAG

1.5mm旋磨头旋磨CAGCAGCAGCAGCAG

1.75mm旋磨头旋磨CAGCAGIVUSCAGEmerge2.0x20mmCAGCAGBUMA2.5*25mmCAGBUMA2.75*35mmCAGQuantum3.0*12mm后扩张IVUSCAGTREK1.5*15mm扩张CAGCAG冠状动脉旋磨技术

冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。

适应证：

在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变禁忌症：

导丝无法通过的病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象严重的成角病变(>60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔

旋磨过程：

1、每次旋磨时间应控制在15～30秒，间隔时间大约30秒～2分钟2、造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生3、旋磨满意后，开启

dynaglide模式，将旋磨速度降至7000rpm后缓慢退出旋磨头4、最后根据需要换用较大的旋磨头或联合使用球囊及/或冠状动脉内支架

结果评价：

造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放2.造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流／无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔3.必要时使用IVUS评价并发症的预防及处理一、冠状动脉痉挛（1）术前给患者口服钙拮抗剂。（2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径的比例≤0.70。（3）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后辅以球囊低压力扩张。（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或

冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压

及心率，避免发生低血压及心动过缓。

二、无血流/慢血流现象

左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术。多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例≤0.70；缓慢推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。

旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张从指引导管中加压推注血液必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压

三、内膜撕裂1、一旦证实内膜撕裂发生就不宜再增大旋磨头2、内膜撕裂的处理与球囊扩张术相同，可酌情置入冠状动脉支架四、冠状动脉破裂

1、钙化经球囊扩张后可能破裂。可能因素包括:球囊尺寸过大、顺应性过大、扩张压力过高、病变弯曲成角等。2、置入支架后仍可能破裂，故不宜选用过大过硬球囊。3、轻度血管破裂表现为造影剂滞留在血管外，并不消散可减少或停用肝素。严重血管破裂表现为造影剂消散在血管外，心包内很快出现造影剂，患者血流动力学迅速恶化，须迅速处理，首先球囊封堵破裂处，穿刺心包引流，可考虑置入带膜支架或中和肝素。五、心动过缓或房室传导阻滞1、可预置临时起搏器2、必要时静脉给予阿托品六、夹层1、钙化病变经球囊扩张后容易形成撕裂夹层，通常需要置入支架覆盖撕裂片和夹层2、置入支架后多体位仔细观察支架两端是否存在撕裂夹层，必要时补充置入支架以完全覆盖夹层，以免术后出现血管闭塞并发症。七、支架贴璧不良1、钙化病变表面可能不规则且较硬，支架贴璧不良现象较常见。2、通常需要进行高压球囊后扩张，后扩张球囊须短于支架并在支架内扩张3、IVUS有助于指导支架后扩张