主动电极并发症及预防详解演示文稿

主动电极并发症及预防详解演示文稿目前一页\总数三十八页\编于十七点（优选）主动电极并发症及预防目前二页\总数三十八页\编于十七点

主动电极的优势合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电极到位或提供新选择（如永存左上腔畸形，左室心内膜起搏，心脏房室巨大等）目前三页\总数三十八页\编于十七点

主动电极的优势长久植入后可能再取出目前四页\总数三十八页\编于十七点主动电极植入的并发症具有普通电极相同的并发症：导线脱位（微脱位和完全脱位）；心肌穿孔；电极磨损；绝缘层损坏和断裂；长期阈值改变主动电极导致的少见并发症：比普通电极发生率高的心包炎，心包积液伴或不伴心包填塞以及死亡右房主动电极穿孔可引起气胸，血气胸，主动脉夹层

目前五页\总数三十八页\编于十七点主动电极的种类心房主动起搏电极右室主动起搏电极包括借助特殊鞘辅助植入的3830电极右室主动除颤电极左室主动电极目前六页\总数三十八页\编于十七点丹麦28860例起搏病人电极并发症的危险因素分析包括所有1997到2008年的起搏器和CRT术后随访3个月电极并发症发生率3.6%,其中右房2.3%，右室2.2%，左室4.3%危险因素（相对危险RR）：心力衰竭3.0（CI为2.1-4.3)非大学医院植入1.4（CI为1.2--1.6)小于25例植入经历非熟练操作者1.6（CI为1.3--2.0)单个右房电极1.4（CI为1.1--1.8)双腔起搏器1.6（CI为1.4--1.9)CRT-P3.3（CI为2.4--4.4)右房被动固定电极2.2（CI为1.7--2.9).KirkfeldtRE，HeartRhythm

2011;8(10):1622-8丹麦起搏器并发症注册研究目前七页\总数三十八页\编于十七点一、电极脱位发生率5-10%可以脱位到同一心腔或其他心腔多发生于术后头几周原因：电极嵌入不牢心房、心室扩大术后病人上肢制动不好Twiddler‘s综合症导致脱位可以发生在植入后很久KBurneyaclinicalRadiology2004；59(8)：699–708目前八页\总数三十八页\编于十七点208例病人随机观察5年JLmodel(n=103)和SLmodel(n=105)JL和SL组并发症相似(6%和9%，P=0.45)电极脱位8例(7.8%)，都发生在SL组，JL组无脱位(P=0.004)电极功能异常和阈值异常在JL组11例（10.7%），多于SL组4例（3.8%）,P=0.055电极材料破坏(绝缘层破损)仅见于SL组结论：电极脱位多见于SL组，但是电极功能异常和阈值异常远多于JL组LuriaD,PACE

2005;28(9):898-902J型被动电极与直导丝主动固定电极并发症发生起搏调查目前九页\总数三十八页\编于十七点入选2004–2010年1464例新植入起搏器/ICD患者，915例实验组植入预先塑成J型的被动或主动心房电极或者直导丝心房螺旋电极三组分别是S-FIX组(165例,8%),直导丝心房螺旋电极；J-PASS组(690例,75.4%)被动J型心房电极；J-FIX组(60例,6.6%)植入预塑J形的心房螺旋电极结果：每组发生1例并发症(S-FIX0.6%vsJ-PASS0.1%vsJ-FIX1.6%,P=0.3,0.1和0.4).心房电极脱位率J-PASS组高于S-FIX但是与J-FIX组无差别(S-FIX组0vsJ-PASS组16vsJ-FIX组例;分别P=0.04和0.7)结论：直导丝心房螺旋电极和预塑J形的心房螺旋电极比被动J型心房电极更稳定，同样安全ZoppoF,PACE

2011;34(3):325-30比较心房普通J电极与直导丝螺旋电极的安全性的前瞻性研究目前十页\总数三十八页\编于十七点11个ICD和7个CRT循证医学研究平均院内死亡率，在开胸和非开胸ICD研究中为2.7%，在非开胸ICD组为0.2%，在CRT组为0.3%CS电极并发症发生率2.0%电极脱位：CRT研究5.7%，高于非开胸ICD组1.8%急性电极脱位率：单腔ICD为0.56%双腔ICD为0.97%JohannesB.vanReesJACC2011；10（30）：995-1000循证医学研究的电极脱位率目前十一页\总数三十八页\编于十七点电极脱位的诊断与处理对比手术前后的胸片处理：术中检验：晃动病人、咳嗽、深呼吸主动固定导线适当延长卧床时间KBurneya,ClinicalRadiology2004；59(8)：699–708目前十二页\总数三十八页\编于十七点Leftpanel:chestX-rayonday1afterimplantationshowingtheatrial,ventricularandsubcutaneousleads.Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423目前十三页\总数三十八页\编于十七点二、心肌穿孔分为急性，亚急性和慢性（delayed)急性是指电极植入后24小时内，常引起急性心包填塞等严重并发症亚急性是指植入后一个月内的心肌穿孔慢性是指植入后超过一个月的心肌穿孔发生率：普通起搏电极0.1-0.8%ICD电极0.6-5.2%目前十四页\总数三十八页\编于十七点目前十五页\总数三十八页\编于十七点心肌穿孔的危险因素临时起搏电极、心房电极、主动固定电极、除颤电极（双除颤线圈）电极直径过细（单位面积用力增加）、导线过硬、植入时心内预留长度过长某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高（Riata电极）电极尖端位置可能是减少急性或迟发性穿孔危险的重要因素，右房和右室间隔部较心尖穿孔的危险性更低病人因素，如先心病，瘦老太太（BMI<20Kg/m2)、心肌疾病，室壁薄，植入后7天内应用抗凝治疗和类固醇激素者除颤电极随着除颤次数增加，心肌穿孔发生率增加操作粗暴，新手，过度旋转螺旋，远端指引导丝插入，突然拔出螺旋过多旋出的电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关目前十六页\总数三十八页\编于十七点亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现从无症状到头晕，疲乏死亡多种表现，主要包括：胸痛、呼吸困难起搏和感知异常，少数情况下尽管心肌穿孔，起搏参数正常晕厥（由于不起当起搏或起搏失夺获）不恰当ICD放电肌肉和膈肌刺激腹痛（由于膈肌刺激或电极移位致腹腔）呃逆乳房血肿、囊袋水肿膈肌，肺，胸壁穿孔的表现胸腔和心包腔积液目前十七页\总数三十八页\编于十七点心肌穿孔的诊断通过前后位/侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移经胸超声证实有心包、胸腔积液、胸壁血肿、乳房血肿都是电极穿孔证据经食道超声检查上述方法不能诊断时，经胸CT方法敏感性好，特异性差诊断心肌穿孔的金标准电极离开心腔，进入胸腔，腹腔，或胸壁电极尖端离心包<3mm

经CT诊断无症状心肌穿孔发生率，心房为15%，心室6%

目前十八页\总数三十八页\编于十七点电极穿孔和移位到腹腔和少见CT扫描提示电极在腹腔内在手术室拔出电极而无并发症ClinicalCardiology，2010，33；E2067岁妇女目前十九页\总数三十八页\编于十七点起搏器程控在最大输出时夺获胸壁，右侧或左侧半个膈肌刺激阻抗和电极参数改变，失夺获或夺获阈值升高，感知过低或腔内电图记录到噪声右室起搏时V1呈右束支形态，尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔，正常阻抗和起搏参数也不能除外穿孔。小穿孔可导致电极阴极端临近心包，阳极临近或在心内膜内，导致起搏功能在正常范围MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475心肌穿孔时起搏器程控参数的改变目前二十页\总数三十八页\编于十七点100个病人（起搏器72例和ICD28例）进行经胸多层CT检查右室100条(58被动,42主动)，右房61条(12被动，49主动)15%(15/100)病人存在电极穿孔，穿孔率15%其中心房占15%(9/61)，心室占6%(6/100)(P<0.05)ICD电极穿孔率（3%）高于右室普通电极(P<0.05)12%(6/49)主动心房电极，25%(3/12)被动右房电极发生穿孔(P=NS)7%(3/42)为主动右室电极，5%(3/58)被动心室电极穿孔(P=NS)穿孔与非穿孔组电生理参数无明显区别结论：无症状穿孔是一种常见现象，且很少导致电生理参数改变，心房电极穿孔比心室更常见。心室ICD电极穿孔比普通心室电极更常见HirschlDA,PACE2007;30(1):28-32CT发现无症状起搏电极穿孔目前二十一页\总数三十八页\编于十七点心肌穿孔的处理随着植入时间延长电极纤维粘连增加再放置电极难度增大，多数（25例）需要应用拔出电极技术，其中14例开胸拔出，11例经静脉拔出，1例拔出电极后10天死亡，1例心包填塞如果电极尖端在纵隔内并且没有出血并发症，可以不拔出旧电极，直接插入另一条新电极如果有心包填塞，引流和保守策略可能不够，一旦有不可控制的出血或者电极移位到心包外就有潜在的血管或肺损伤，必须拔出电极如果是主动固定，有些医生在TEE指导下经静脉拔出，在导管室或外科手术室并有外科医生在场备用开胸

如果是翼状电极拔出时组织损伤大，需分两步外科手术，在拔出时先切断电极尖端以减少出血和组织损伤危险主动电极螺旋尖端穿透薄的心房壁可能导致心包刺激（心包炎）或致命性心包填塞，首选心包穿刺并放置引流管，一旦病人稳定，在外科直视下放置电极并缝合创口MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475HirschlDA,PACE2007;30(1):28-32目前二十二页\总数三十八页\编于十七点迟发电极穿孔的临床特点PubMed共51个研究，30例迟发性电极穿孔20人>65岁(67%)，12例女性(60%)，8例男性(40%)尽管扩大变薄心肌为高危因素，但是正常厚度心肌，甚至肥厚心肌也不是绝对保护因素合并用药，1例类固醇激素，2例华法令治疗迟发性电极穿孔多见于主动电极回顾分析130条StJudeRiata电极，1年达3.8%，可能与电极直径小，电极硬度等有关，2011年末召回心房AccufixJ电极(Telectronics)更易穿破绝缘层导致随后的损伤和/或死亡，1994年11份召回，导致2例死亡，2例非致死性损伤除电极特征外，操作者技术起重要作用，由于过度旋转主动电极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力操作者经验强烈影响手术结果，非心脏电生理专业医生的操作是不良事件发生率增高的主要危险MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475目前二十三页\总数三十八页\编于十七点应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期心房主动电极穿孔导致心包填塞机制：由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血，成为心包填塞的原因之一早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后开胸修补有一作者报道3例心房螺旋导致心包填塞经保守治疗，拔出电极并重置成功PacingandClinicalElectrophysiology2007；30（4）；498–501三、心包炎，心包填塞GeyfmanVPACE

2007;30(4):498-501目前二十四页\总数三十八页\编于十七点1021例(平均73.4岁，45.2%为女性)于1991--1999新植入起搏器患者，比较心房主动与被动电极并发心包炎情况79例心房主动电极，4例(5%)发生术后心包炎942例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心包炎发生(P<0.001)仅植入心室主动电极患者(n=97)没有心包炎发生所有病人在植入后没有即刻症状，术后1-28小时出现胸膜胸痛，3例有心包摩擦音而没有心包填塞临床和超声证据所有病人都采用内科保守阿司匹林或布洛芬治疗。症状在1-8天消失而没有后遗症，1例(没有心包摩擦音)在术后6天死于心包填塞，尸检提示出血性心包炎而没有大的电极穿孔证据SivakumaranSPACE2002;25(5):833-7主动固定电极植入后心包炎目前二十五页\总数三十八页\编于十七点Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423心房主动电极导致心包积液和右侧气胸胸片没有发现，CT发现心房旋入螺旋的尖端在右房轮廓外而靠近右肺上叶在解决心包积液和气胸后电极被重置目前二十六页\总数三十八页\编于十七点Standardtransaxial(A)andreconstructedsagittal(B)imagesfrommultidetectorcomputedtomographyscandemonstratingrightventricular(RV)leadpositionandcardiacperforationbyRVelectrode.YavariAetal.Europace2009;11:252-254目前二十七页\总数三十八页\编于十七点四、导线绝缘破坏绝缘破裂原因：操作不慎、锁骨与韧带摩擦当内外导体连续接触时会发生感知不良当内外导体间歇接触时会发生过感知，信号被误认为P波或R波电线暴露于体液中，引起阻抗下降<300欧，肌肉跳动，低阻抗增加电池消耗并缩短电池寿命电流跨越金属丝断裂所形成阻抗值增加，高阻抗减少电池消耗并延长电池寿命，但可能影响起博功能，甚至无夺获处理：导线外表绝缘层破损——特殊粘合胶修复；无法粘合时更换电极导线目前二十八页\总数三十八页\编于十七点五、导线断裂电极通常寿命可达20-30年电极折断发生率约2.6%可以发生在术后的任何时间与电极固定过紧有关，锁骨与韧带摩擦，血栓形成，病人囊袋侧胸部剧烈运动，少数情况下因twiddling综合症常见部位为锁骨下静脉内锁骨与第一肋骨之间，电极与脉冲发生器连接点是另一重要的电极折断的部位电极断裂可以明显看到或改变轻微双极电极常经有外层线圈折断而内层线圈完好此时X线检查正常，无起搏信号/间断起搏，但是，起搏器程控却异常而不得不更换电极处理：更换导线，废置导线处理，一般不需拔除KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：699–708目前二十九页\总数三十八页\编于十七点30电极在锁骨处的解剖结构第一肋锁骨电极体2.01mm1.37mm目前三十页\总数三十八页\编于十七点Figure13.

(a)Aleadfractureisdemonstratedatacommonsiteinthesubclavianvein.(b)Magnifiedview.

KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：699–708目前三十一页\总数三十八页\编于十七点32Styletleadfractu