乙肝指南解读参考

乙肝指南解读参考第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四2015版中国慢乙肝防治指南解读第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四主要更新术语标准化国际化病原学、流行病学和预防HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）自然史、病理和发病机制钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是HBV感染所需的细胞膜受体实验室诊断和临床诊断cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测到代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%失代偿性肝硬化5年生存率：14-35%基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效血清HBsAg定量预测疾病进展、疗效及预后无创诊断技术2015年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四2015年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见主要更新治疗原则、适应证临床治愈概念（特定人群）治疗药物和方案选择以及检测明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和替诺福韦（推荐意见5-11）特殊人群管理植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增加、如母婴传播和小儿治疗（推荐意见12-22）待解决问题特别强调解决中国实际临床问题《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四流行病学《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四预防推荐意见《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四自然史《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四主要内容实验室检查肝纤维化非侵袭性诊断治疗目标和治疗终点第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四实验室检查2010年版2015年版HBV血清学检查血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg阳性CHB患者中，基线抗-HBc定量对Peg-IFN和NAs治疗疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后HBVDNA、基因型和变异检查HBVDNA定量检测和HBV基因分型和耐药突变株检测HBVDNA定量检测和HBV基因分型和耐药突变株检测生物化学检查血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、胆碱酯酶、甲胎蛋白、血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、γ-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶（借助其动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效）、总胆汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充）《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四肝纤维化非侵袭性诊断《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四慢性乙型肝炎治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间

此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四慢性乙型肝炎治疗终点《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四主要内容抗病毒治疗适应证及更新要点普通IFN-α和PegIFN-α治疗NAs治疗和监测第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接受抗病毒治疗人群需同时满足以下条件12抗病毒治疗适应证及更新要点持续HBVDNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于30岁《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四普通IFN-α和PegIFN-α治疗方案及疗效长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清转换率、HBVDNA抑制及生化学应答有研究显示延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率，但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗同步PegIFN-α与NAs联合治疗对疗效的提高仍不确切，未能显著改善停药后的持久应答使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFNα，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步考虑MarcellinPetal,Gastrenterology2015;NingQ,etalJH2013;RenH,etalHepatology2014(Abstract)第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四PegIFNα抗病毒疗效的预测因素HBeAg阳性CHB患者治疗前的预测因素HBeAg阳性CHB患者治疗过程中的预测因素《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四NAs治疗中预测疗效和优化治疗

首选高基因耐药屏障的药物，如TDF或ETV；若应用低基因屏障的药物，应进行优化或联合治疗治疗24周病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率，即NAs治疗CHB的路线图概念，并因此进行优化治疗《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四NAs耐药预防和处理治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF治疗过程定期检测HBVDNA，发生耐药时进行基因型耐药的检测并给予挽救治疗药物种类推荐药物LAM或LdT或ETV耐药换用TDF，或加用ADVADV耐药，之前未使用LAM换用ETV，或TDF治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或ETV+ADV发生多药耐药（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADV《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四主要内容抗病毒治疗推荐意见及随访管理慢性HBV感染者管理流程图特殊人群抗病毒治疗推荐意见待解决问题第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四2010抗病毒治疗推荐意见---HBeAg阳性患者推荐意见5：对初治患者优先推荐使用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）推荐意见7：IFN-α和PegIFNα的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20000IU/ml，建议停止治疗（B1）药物选择NAs治疗，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（Ⅱ），但延长疗程可减少复发2015《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四抗病毒治疗推荐意见---HBeAg阴性患者药物选择推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）推荐意见10：IFNα和PegIFNα的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log10，建议停用IFNα，改用NAs治疗HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）2015第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化对于已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗推荐意见11：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。IFNα有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者应慎用（A1）《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四抗病毒治疗过程中的患者随访检查项目IFN治疗患者建议检测频率NAs治疗患者建议检测频率血常规治疗第1个月每1-2周检测一次，以后每月检测1次至治疗结束每6个月检测1次直至治疗结束生化学指标每月检测1次直至治疗结束每3-6个月检测1次直至治疗结束HBVDNA每3个月检测1次直至治疗结束每3-6个月检测1次直至治疗结束HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb每3个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束

甲胎蛋白每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束

肝硬度测定值每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束

甲功和血糖每3个月检测1次，如治疗前已存在甲功异常或已患糖尿病，建议每月检查甲功和血糖水平根据既往病情决定精神状态密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护根据既往病情决定腹部超声每6个月检测一次，肝硬化患者每3个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束

其他检查根据患者病情决定服LdT,每3-6个月监测肌酸激酶；服TDF或ADV应每3-6个月监测肌酐和血磷第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四治疗结束后的患者随访《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阴性（连续三次每次间隔大于3个月）每6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等HBVDNA阳性肝硬化1？立即启动抗病毒治疗是HBeAg阳性患者：HBVDNA>20000IU/mlHBeAg阴性患者：HBVDNA>2000IU/ml否持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史年龄大于30岁1-2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1-2×ULN）3个月以上持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测对于所有HBsAg/HBVDNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP1.肝硬化：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等2.ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四特殊人群管理推荐意见《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四特殊人群管理推荐意见《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四特殊人群管理推荐意见《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四特殊人群管理推荐意见肝移植患者肾功能损害患者《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星