临床机械通气技术幻灯医生

临床机械通气技术幻灯医生第一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

第二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机的基本构造气源吸气控制开关加温、加湿装置气道肺

控制系统呼气控制开关

---呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能.第三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机的工作原理运动方程（equationofmotion）

P＝VT/C+F×RP为驱动压，VT为潮气量，C为顺应性，R为气道阻力，F为流速第四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压通气的生理学效应（1）1.对呼吸的影响

a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功

b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比值，弥散

c.改变气道－肺力学性质2.对心血管功能的影响

a.胸腔压增加，静脉回流障碍

b.肺血管受压，右心负荷增加

c.心脏及大血管受压－类心包填塞，CO↓，SBP↓第五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五机械通气对慢性肺心病合并II型呼衰血流动力学的影响解除低氧性肺血管收缩

——右心后负荷↓交感神经高张状态缓解和PaCO2↓

——HR、PCWP和CVP↓CO→，左、右心室做功↓机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！第六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭的影响↓心室前负荷↓心室后负荷↓肺泡内液体和渗出，↑弥散↓呼吸功，↓呼吸氧耗合理应用正压通气可改善心脏做功环境！第七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压通气的生理学效应（2）3.对氧输送量（DO2）的影响4.加重或减轻肺损伤5.肾脏6.肝脏7.中枢神经系统第八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压通气的生理学效应双向性！全身性！第九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五负压通气与正压通气气体分布不同V/Q不同对心血管系统影响不同呼吸功耗不同人机协调性不同自主呼吸与正压通气的区别第十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五通气目的和应用指征通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时第十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤第十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏第十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降第十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭

——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！第十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备第十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五上机前的准备程序文件的准备：家属签字场地的准备：空间足够，家属回避人员的准备：主管医师和护理人员气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备第十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机与患者的连接

鼻/面罩：很关键气管插管－经鼻，经口：长短互补气管切开：慎用

第十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五通气目标与参数调节调节目标改善组织氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低人机协调参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节第二十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“

呼吸肌”用力与“

呼吸机”气流发生的一致性第二十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）第二十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）第二十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第二十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第二十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第二十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者第二十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分第二十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响第二十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP第三十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第三十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五PCV参数设置PCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）压力控制水平（P）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）第三十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五PCV特点与临床应用PCV特点采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平PCV临床应用基本同VCV限制峰压过高换气障碍疾病：反比通气漏气补偿第三十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机第三十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）第三十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第三十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五CMV与IMV的区别CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多第三十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第三十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助需克服呼吸机回路的阻力应用：向撤机过渡降低自主呼吸频率和呼吸功耗第三十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

(S)IMV参数调节常见问题呼吸频率过大吸气时间过长VT与自主呼吸的VT差别太大第四十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五传统控制通气的不足与自主呼吸不协调吸气相不协调呼气相不协调不能根据病情变化自动调节通气支持水平VCV不能自动调节压力PCV不能自动调节潮气量第四十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五解决方案：设计思想与硬件技术进步PCV＋自主呼吸：BIPAPVCV＋自主呼吸：AutoFlow压力支持通气（PSV）比例辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气（PRVCV）第四十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五持续气道正压通气（CPAP）第四十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五双相气道正压通气（BIPAP）第四十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五BIPAP的优势增加了肺气容积，改善了氧合改善了肺泡通气控制通气与自主呼吸“并行不悖”单一模式实现了从上机到撤机的过渡第四十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五BIPAP的参数调节Phigh：与PCV的设置原则相同Plow（PEEP）：与PEEP的设置原则相同Thigh：与自主呼吸状态有关Tlow：与自主呼吸状态有关第四十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五AutoFlow第四十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五Lunmechanicsindifferentventilationmodes

Lunmechanicsindifferentventilationmodes

Lungmechanicsindifferentventilationmodes第四十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第四十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五PSV的优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率第五十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

ACMVSIMVPSV吸气触发病人病人病人吸气流速设置

设置病人吸气潮气量设置

设置设置与病人呼气触发设置

设置病人第五十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五PAV原理Ptot=Pmus+Pven=V×Ers+V×Rrs

.第五十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五Table2.Theeffectofdifferentlevelofassistonpatients’appraiseandlungmechanics(x±s)

levelsnBorgcategoryscale△useofaccessorymuscles△VT(L)RR(min-1)VE(L/min)PIP(cmH2O)WOBv△(J/L)WOBp△(J/L)Ti/Ttot80%80.25(2.50)1.00(2.75)0.39±0.13

25±810±416±41.06(0.51)0.54(0.45)0.36±0.06060%80.75(2.00)*0.50(2.00)0.37±0.13

26±89±314±30.87(0.31)*0.84(1.01)*0.35±0.05240%82.00(2.75)*2.00(1.00)0.34±0.09

27±69±211±2*0.67(0.16)*1.15(1.03)*0.36±0.058*:comparedwith80%,P<0.05.Δ:M（75%-25%percentiles）.

第五十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五复合通气模式目的：使呼吸更平稳SIMV＋PSVBIPAP＋PSVBIPAP＋SIMV第五十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

适应性支持通气（ASV）设计目标：保证一定的分钟通气量，获得最佳的呼吸形式（潮气量与呼吸频率），呼吸功最小理论基础：呼吸功与呼吸频率的相互关系Otis公式第五十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五Otis公式第五十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五ASV工作原理设定MV％和压力上限监测RC计算RR和VT并据此通气根据监测RC，VT和RR不断反馈调节第五十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机与自主呼吸的对抗的处理

积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。第六十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机管道管理第六十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五通气效果的观察和反馈调节体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸－循环协调上机后床边必须随时有医护人员第六十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机的撤离积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV

第六十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压机械通气的合并症气压伤/容量型肺损伤循环功能抑制其他脏器合并症呼碱氧中毒院内感染呼吸机故障人工气道合并症

第六十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五正压通气的合并症及其防治首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元

第六十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五呼吸机所致肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺气压伤（barotrauma）肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）

第六十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

容积伤（volutrauma）第六十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五容积伤的病理-生理肺泡上皮和肺血管内皮的损伤

——弥漫性肺泡损伤（DAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑气体漏出第六十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五肺萎陷伤（atelectrauma）第六十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VILI的危险因素肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小 峰压切换过大平均肺泡压过高通气频率通气的时间分泌物滞留 年轻患者

第七十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VILI的诊断警惕：认识高危因素

——尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物第七十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五气压伤的X-线征象第七十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第七十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第七十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VILI的防治(1)防重于治！！！合理设置压力报警限：plat<30~35cmH2O调节呼吸机参数使气道压最低限制潮气量延长吸气时间（使用减速波）采用能发挥自主呼吸的通气模式使用高频通气第七十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VILI的防治(2)肺复张策略的使用

PEEP的应用与调节肺复张手法（RM）的应用第七十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五PEEP对VILI的防治作用第七十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五肺泡直径与肺泡开放压的关系第七十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五RM的实施与作用RM的实施RM的作用

肺泡复张减少肺损伤改善氧合改善肺顺应性第七十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五肺保护通气策略的临床研究

——小潮气量通气Amato等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308第八十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

研究病例选择第八十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五研究结果：死亡率(%)第八十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五肺保护通气策略的临床研究

——高PEEP＋RM研究设计：随机前瞻对照〔RCT〕

样本数：750对照组：小VT＋常规PEEP

研究组：小VT＋高PEEP＋RM预期研究目标降低死亡率10％第八十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VILI的防治（3）减轻患者咳嗽，减少人-机对抗采用单侧肺通气辅助手段的应用第八十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五其它脏器合并症

——与低氧、CO2潴留和正压通气对血流动力学的影响有关肾脏：水钠潴留，肾功不全胃肠道：出血肝脏：肝功受损中枢神经系统：颅内压升高或降低第八十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五医院内感染呼吸机相关肺炎（VAP）人工气道周围感染副鼻窦炎中耳炎全身性感染(sepsis)第八十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的流行病学气管插管使院内肺炎发生增加6~21倍发生率

6~52例/100插管病人

10~15例/1000天通气住ICU时间增加13天（34vs21）VAP的死亡率较普通院内肺炎高2~10倍第八十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手术药物的应用：广谱抗生素，激素，H2－受体拮抗剂介入操作：气管内导管，血管内置管，胃管第八十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的危险因素与发病机制第八十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五抗生素应用对VAP发生率的影响第九十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五体位与误吸胃内容物的关系第九十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五机械通气时间对VAP发生的影响第九十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的诊断机械通气超过48小时新出现的发热气管内出现脓性分泌物血白细胞升高胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液肺实变体征或肺部湿罗音气管内吸引物培养病原菌浓度>105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同第九十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的病原学诊断气管内吸引支气管肺泡灌冼(BAL)保护性BAL保护必毛刷(PSB)第九十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的鉴别诊断肺不张肺栓塞 ARDS肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胃内容物吸入第九十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

入院第1天（9.28）第九十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

入院后12天(10.9)第九十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五激治素疗后第10天（10.19）第九十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五激素治疗前后对比第九十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的防治

VAP是一种流行性、传染性疾病!!!第一百页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五VAP的预防(1)

切断传播途径和控制传染源洗手：最为有效的方法严格无菌操作，加强气