临床培训课件

临床培训课件第一页，共四十页，编辑于2023年，星期四一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。

（1）主要诊断（2）其他诊断二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断三、损伤、中毒的外部原因

如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括：诊断及治疗性操作）病案首页的医疗部分：第二页，共四十页，编辑于2023年，星期四

DRGS付费：第三页，共四十页，编辑于2023年，星期四一、ICD简介ICD是什么ICD的发展应用目的和范围第四页，共四十页，编辑于2023年，星期四1.1三个缩写ICD

(InternationalClassificationofDiseases)国际疾病分类第五页，共四十页，编辑于2023年，星期四1.1三个缩写

ICD-9-CM-3国际手术操作分类ICD-10

疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第六页，共四十页，编辑于2023年，星期四

1.2ICD的发展史三个数字的含义国际分类家族

国际疾病分类(简称:ICD)自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。在第十次修订版时又进一步扩展为“与健康有关的国际分类家族(FIC)”,这充分体现了世界卫生组织(WHO)对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。第七页，共四十页，编辑于2023年，星期四

根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。以字母+数字的编码形式体现。

国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的国际分类属于国际标准统计分类名称具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征1.2国际疾病分类（多轴心分类）第八页，共四十页，编辑于2023年，星期四ICD-10编码的组成1.3应用目的和范围

类目亚目细目C15.00

3位编码4位编码5位编码

举例：C15.001食管颈部恶性肿瘤C15.101食管胸部恶性肿瘤C15.201食管腹部恶性肿瘤C15.301食管上段恶性肿瘤

C15.401食管中段恶性肿瘤C15.501食管下段恶性肿瘤C15.801食管中下段恶性肿瘤C15.802食管上中段恶性肿瘤第九页，共四十页，编辑于2023年，星期四ICD具有很强适用性

ICD-10的类目现扩展到2044个。由22章组成(疾病、损伤中毒等)1.3国际疾病分类的发展第十页，共四十页，编辑于2023年，星期四章名称节类范围星归类1传染病寄生虫病21171A00-B990病因2肿瘤7149C00-D480病种3血液造血免疫634D50-D892病因4内分泌营养代谢873E00-E902病因5精神和行为障碍1178F00-F992病因6神经系统1167G00-G9916部位7眼和附器1147H00-H5912部位8耳和乳突424H60-H955部位9循环系统1077I00-I998部位10呼吸系统1063J00-J993部位11消化系统1071K00-K935部位表1.3ICD-10各章的主要内容_(1)第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四章名称节类范围星归类12皮肤和皮下组织872L00-L996部位13肌肉骨骼结缔679M00-M9912部位14泌尿生殖系统1182N00-N999部位15妊娠分娩产褥期875O00-O990病种16起源于围生期1059P00-P961病因17畸形变形染色体1187Q00-Q990病种18症状体征临床1390R00-R990症状19损伤中毒性质21195S00-T980临床20损伤中毒外因8372V01-Y980外因21影响健康的因素784Z00-Z990非病22特殊目的编码25U00-U990特殊表1.3ICD-10各章的主要内容_(2)第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

疾病的命名疾病诊断构成病因+部位+临床表现+病理第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

疾病的命名

病因未特指

S06.401创伤性硬膜外血肿I62.002慢性硬膜下血肿

S06.601创伤性蛛网膜下腔出血

I60.901蛛网膜下腔出血

第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

疾病的命名

病因未特指肺炎

J1402

流感嗜血杆菌性支气管肺炎J15.001

克雷白氏杆菌性肺炎J15.002

肺炎杆菌性肺炎

J15.101

假单胞菌性肺炎J15.201

葡萄球菌性肺炎J15.901

细菌性肺炎

单病种：社区获得性肺炎

第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

疾病的命名

部位未特指（蛛网膜下腔出血）

I60.101

大脑中动脉蛛网膜下出血

I60.201

前交通动脉蛛网膜下腔出血

I60.302

后交通动脉蛛网膜下出血

I60.401

基底动脉蛛网膜下出血

I60.501

椎动脉蛛网膜下出血

I60.802

脑膜出血

I60.901

蛛网膜下腔出血

第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四

脑梗死（单病种名称）：

I63.903

腔隙性脑梗死

I63.904

小脑梗死

I63.905

出血性脑梗死

I63.906

脑干梗死

I63.907

基底节脑梗死

I63.908

颈动脉梗塞

I63.909

椎动脉梗塞

疾病的命名第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

手术操作的书写

完整的手术名称构成主要成分：部位+术式+入路+疾病性质第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四构成手术名称的主要成分：

（范围）部位

+术式

+入路+疾病性质核心成分：部位和术式手术操作分类基础知识第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期四阑尾切除术部位+术式肛门瘘关闭术部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术部位（范围）+术式针刺式术（例外）手术操作分类基础知识第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四

部位和术式是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。但不是每个成份都必须出现在操作术语中如：针刺、针炙它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。手术操作分类基础知识第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四

相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详细、准确、完整。手术操作分类基础知识第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四1、解剖部位对编码的影响

解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类例如：切骨术77.3077.21003肋骨楔形截骨术77.21004胸骨楔形截骨术

77.22001肱骨楔形截骨术77.23001尺骨楔形截骨术

若不指出部位，只能笼统分类到77.30手术操作分类基础知识第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四

肺癌切除术这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。手术操作分类基础知识规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。

但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。

如：32.2肺病损切除术

32.3肺广泛切除术

32.5全肺切除术第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

手术操作的书写未指出部位

诊断：髋关节僵硬手术：关节松解术应为：髋关节松解术第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四2、术式对编码的影响术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码如：牙齿矫正术钢丝固定调整牙齿咬合

此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码

牙齿矫正的术式：第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四

二、

手术操作的书写术式

腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术53.02010单侧腹股沟斜疝修补术53.00011

腹腔镜下胆囊切除术51.23001胆囊切除术51.22005

第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四

又如：眼睑修补术修补术缝合修补眼睑的修补单纯缝合修补重建

眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。{{睑缘板层全层{第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四3、手术入路对编码的影响通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：

44.1胃的诊断性操作

44.11经腹胃镜检查术

44.12经人工造口的胃镜检查

44.13其他胃镜检查

44.14胃刷洗活组织检查

44.15其他胃活组织检查

44.19其他胃诊断性操作第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期四腰椎融合术前入路腰椎融合术后入路腰椎融合术

二、

手术操作的书写：第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四4、疾病性质对编码的影响通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：肛门瘘关闭术49.73不可能写肛门关闭术眼睑疤痕切除术08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术08.24

视网膜冷凝术脱离：再接术14.52

局部病损：破坏术14.22

撕裂：修补术14.32第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四主要诊断的选择指南主要诊断的定义：

经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四主要诊断选择总的原则：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素。主要诊断的选择第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：诊断：股骨骨折

胸部挫伤

手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术

选择：股骨骨折主要诊断的选择第三十五页，共四十页