风湿病皮肤黏膜表现和肌肉表现

关于风湿病皮肤黏膜表现和肌肉表现第1页，课件共38页，创作于2023年2月风湿性疾病常累及多个系统，皮肤含有丰富的结缔组织和血管，因而是一个重要的靶器官。皮疹的鉴别诊断非常复杂，正确认识风湿病中皮疹的表现有助于诊断。通过细致体格检查可以发现银屑病或盘状红斑狼疮隐藏在头皮的皮损，银屑病的指甲呈顶针样凹陷，结节病的皮肤瘢痕等。第2页，课件共38页，创作于2023年2月白塞氏病又称口、眼、生殖器综合征，可出现多系统损害。口腔溃疡：阿弗他溃疡，初为点状红斑，逐渐发展为浅表溃疡，偶为深部、较大溃疡。生殖器溃疡：男性多见于阴囊、阴茎；女性多见于阴唇，也可见于阴道。其他皮肤表现：结节红斑，下肢多见，有时在上肢，偶尔在躯干和头、面部，皮色呈淡红、暗红色伴疼痛，可反复发作。另可见毛囊样皮疹、脓疱、疖、浅表静脉炎等。第3页，课件共38页，创作于2023年2月皮肌炎特征性皮疹：向阳疹和戈登（Gottron）征向阳疹：指上眼睑的水肿性暗紫色斑，一般在早期出现，可蔓延至面颊、颈部、前胸及暴露部位。戈登征：紫红色、略高出皮肤表面的皮疹，多位于指间关节伸面，病程后期出现。皮肤异色病（椒盐征）：斑点样色素沉着、色素减退，毛细血管扩张，皮肤萎缩，多在病程后期出现。其他可有雷诺现象、红斑、丘疹、黏膜溃疡、黏膜白色病变。第4页，课件共38页，创作于2023年2月结节红斑散在分布，可触及皮下结节，有压痛，红斑中心略高出皮肤表面，直接≥2cm，多位于胫、踝部，也可以见于四肢伸侧，面部少见。前驱症状有发热、畏寒、周身不适及多关节痛，皮疹消退后不遗留瘢痕或溃疡。EN是皮下组织血管的超敏反应，应注意查找原发病：第5页，课件共38页，创作于2023年2月感染：β-溶血性链球菌感染（上呼吸道感染3周内）、结核病（结核杆菌初次感染后3-8周内出现，是EN常见病因）、深部真菌感染、结节性麻风（麻风伴有EN、虹膜炎、睾丸炎、淋巴结病及多神经炎时称为结节红斑样麻风。结节病药物过敏：磺胺、溴化物、碘化物、口服避孕药等炎性肠病：约10%溃疡性结肠炎和局限性肠炎病例出现EN白塞氏病此外，EN还应与Weber-Christian综合征、胰腺炎的皮下结节脂肪坏死、复发性血栓性静脉炎、皮肤血管炎、深部狼疮等鉴别。第6页，课件共38页，创作于2023年2月幼年类风湿关节炎

成人still病30%病例有皮疹，2岁以下多见，表现为皮肤红斑，略高出皮肤表面，直径3-10mm，边缘不清，好发于躯干、四肢及面部，可融合，伴瘙痒，红斑在发热时出现，热退后消失。皮疹与病情活动有关，但与类风湿因子无关。年龄较小患者皮下结节罕见，年龄较大、RF阳性皮下结节多见，与成人RA相似。第7页，课件共38页，创作于2023年2月盘状红斑狼疮以皮肤损害为主，90%盘状皮损仅局限于面颊、耳廓和头皮等颈部以上皮肤，呈局限性盘状红斑狼疮，表现为圆形或不规则形状的鲜红或暗红色斑块，边缘色深，略高出中心，中央萎缩，色素变浅，可累及黏膜、唇、颊、舌、腭等。皮损消退后可遗留瘢痕，甚至变为皮肤癌。10%可累及上胸、背、上肢、手足背和足跟等部位，皮损小，数量多，分布广泛，称播散性盘状红斑狼疮。5%的DLE进展为SLE。第8页，课件共38页，创作于2023年2月亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）为皮肤特征性损害而内脏病变较少，表现为：鳞屑性红斑：呈银屑病样或糠疹样红斑，皮损表浅、消失后无皮肤萎缩、瘢痕和毛孔扩大。环状红斑：呈环状或多环状，边缘水肿隆起，外绕以红晕，中央消退后留色素沉着和毛细血管扩张。第9页，课件共38页，创作于2023年2月深部红斑狼疮又称狼疮性脂膜炎，累及皮下脂肪组织，为结节或斑块状，以面颊、臂部常见，质地硬，不移动。第10页，课件共38页，创作于2023年2月系统性红斑狼疮11条诊断标准中有4条皮肤表现：颊部红斑：40%出现蝶形红斑，光照后加重，常伴有皮肤系统损害发生，如皮疹持续不退，可有皮肤萎缩、毛细血管扩张并遗留瘢痕。盘状红斑：20%出现。光过敏：通常引起光照性水肿的为B型紫外线，波长280-320nm，日光照射可致SLE突然发作。口腔及鼻咽部溃疡：一般比较表浅，基底呈灰色，边缘红色，疼痛，常伴有严重皮肤损害。其他：雷诺现象，脱发（盘状红斑☞斑片状脱发、弥漫性脱发），血管炎（动脉炎☞坏疽、网状青斑、白细胞破碎性血管炎☞前臂、手、指及踝部痛性溃疡），甲周毛细血管扩张（硬皮病、皮肌炎多见，SLE少见）、荨麻疹。第11页，课件共38页，创作于2023年2月莱姆病关节炎皮疹在蜱叮咬后3天至3周出现；常伴有关节炎、神经系统损害，心脏亦可受累。第12页，课件共38页，创作于2023年2月银屑病典型皮损为界限清楚、高出皮肤表面的皮疹，小丘疹或斑片状，表面覆有多层银白色鳞屑，皮疹消退后不遗留瘢痕。一般对称性分布，也可独立存在。好发于肘、膝、头皮及腰骶部。Koebner现象：指在创伤部位如搔抓、日照或物理损伤处出现新的皮损，刮去鳞屑后可见点状出血，称为Auspitz征。慢性斑片型：好发于肘、膝、头皮、腰骶部及躯干、四肢近端，皮损可融合成片。可逆型：好发于易摩擦部位。泪滴型：好发于躯干及四肢近端，b-溶血性链球菌感染可诱发。手掌型：手掌及手指斑片状皮疹，上覆有鳞屑，易与皮肤真菌感染混淆。脓疱型：手掌、跖、甲沟皮肤无菌性脓疱，严重时伴有发热、关节痛、白细胞数增高。红皮病型：全身皮肤变硬、潮红，表面有大量鳞屑，感染、药物过敏、日照或接触性皮炎可使症状加重。甲病变：指（趾）甲表面凹陷，甲板失去光泽，甲床上翻，甲下角质增生，甲变脆，易碎裂。第13页，课件共38页，创作于2023年2月坏疽性脓皮病常伴发于溃疡性结肠炎和局限性肠炎、RA、骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤，白血病少见。初为脓疱，有压痛，随后迅速扩张成数厘米的大溃疡，边界不清，中心脓性坏死，下肢、躯干多发，消退后遗留瘢痕，创伤可使溃疡加重或出现新的皮损。皮肤活检无特异性，应除外引起皮肤溃疡的其他病变如血管炎、梅毒、结核、细菌、真菌、原虫感染。第14页，课件共38页，创作于2023年2月莱特综合征典型四联症：关节炎、尿道炎、结膜炎和皮肤黏膜损害。皮肤黏膜损害占80%。黏膜损害；阴茎浅表溃疡，旋涡状龟头炎，口腔及咽部破溃，红斑或紫癜。皮肤损害：手掌、跖红斑形成脓疱，溢脓性皮肤角化病。后者具有特征性，多发于手足肢端部位，对称，可延及肘、膝、阴茎、头皮和躯干，重症泛发全身。银屑病样皮损：见于头皮、躯干、四肢及阴囊，有时可化脓。甲病变：甲下过度角化，甲板增厚。广泛表皮剥脱性红皮病，见于严重病例。第15页，课件共38页，创作于2023年2月风湿热皮下结节：直径小于0.5cm，好发于肘、指节踝、枕骨等骨突起处，结节可持续1个月，也可数月复发，常伴心脏炎。环形红斑：躯干、四肢、腋窝多见，初为红色丘疹，迅速扩大成环形，略高出皮面，外周可呈不规则状，皮损在关节炎出现后可破溃，数月后复发。斑丘疹：少见，大关节屈伸侧的无痛性丘疹。第16页，课件共38页，创作于2023年2月类风湿关节炎类风湿结节和血管炎是RA的主要皮肤表现。类风湿结节：20%患者出现，直径可达数厘米，多位于皮下，也可见于腱鞘和滑膜，好发于经常受压部位，如肘、足跟、坐骨结节、肩胛区、手、足等部位，若发生在巩膜，可致巩膜软化甚至眼球穿孔。血管炎：指（趾）端多见，由红色丘疹发展成痛性皮下结节或溃疡，直接2-3mm，严重者出现动脉炎，肢端坏疽。下肢血管炎表现为：丘疹、荨麻疹、血泡、痛性溃疡、网状青斑。第17页，课件共38页，创作于2023年2月硬皮病及其变异型局限性硬皮病硬斑病：斑片散在分布，边界清楚，质硬，黄白色，病情活动时外周呈淡紫色晕。泛发性硬斑病：皮损数目多，广泛分布于全身多个部位，但很少累及买尿布。点滴状硬皮病：皮损小，白色，不要分布于胸、肩。带状硬皮病：儿童多见，常为单侧，周围肌肉及骨受累可导致关节挛缩。单侧面萎缩：面部带状硬皮病引起。军刀状头面伤：面部及头皮受累。第18页，课件共38页，创作于2023年2月系统性硬化症根据有无雷诺现象分为：肢端硬皮病占90%以上，病程早期双手、足、下肢雷诺现象，以后双手、足皮肤变硬、粗糙、弹性下降，并可延伸至四肢，面部、颈部、躯干均可受累，常见的皮肤损害有：指硬化；关节挛缩，可出现“鹰爪手”；溃疡，好发于指（趾）端，踝及指间关节，合并感染；面具脸，唇变薄，口周放射性沟纹，钩形鼻，面无表情；色素改变，病变区域色素加深或减退，还可有局部皮肤色素脱失形成白斑，广泛皮肤色素沉着少见；毛细血管扩张，好发于面部、口唇、口腔黏膜、躯干上部，甲褶毛细血管异常与内脏受累程度有关；大疱，偶见于病变部位；皮肤钙化，一般在病程晚期出现，限于受累关节的皮肤，是CREST综合征的表现之一。第19页，课件共38页，创作于2023年2月弥漫硬皮病皮疹从躯干迅速向四肢及面部扩散，雷诺现象和指（趾)硬化少见。硬皮病应与如下疾病鉴别：嗜酸性筋膜炎、移植物抗宿主病、卟啉病、硬斑病、硬肿病、类癌综合征、硬化性粘液水肿、硬化萎缩苔藓、博来霉素诱发的皮肤硬化等。嗜酸性筋膜炎皮损硬化明显，表面呈鹅卵石样，与相邻组织紧密相连，上臂伸侧好发，无雷诺现象和内脏累及。皮肤、筋膜、肌肉活检对诊断有帮助，深筋膜纤维性增厚，细胞浸润，嗜酸细胞增多。实验室检查30%患者嗜酸细胞增高、血沉增快、高丙球蛋白血症。第20页，课件共38页，创作于2023年2月干燥综合征可见紫癜样皮疹：多在下肢，呈米粒大小、边界清楚的红点，颜色逐渐转为暗红，分批出现，每批持续10天左右，自行消退，遗有色素沉着。这种皮疹往往由高丙种球蛋白血症引起。第21页，课件共38页，创作于2023年2月结节性多动脉炎20%-30%患者伴有皮肤损害，如紫癜、溃疡、网状青斑及远端指（趾）缺血性改变。皮下结节很常见，从几毫米到几厘米，大小不等，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管旁，结节中央可坏死形成溃疡。第22页，课件共38页，创作于2023年2月韦格纳肉芽肿WG发生广泛性坏死性血管炎时，四肢和臀部出现成群结节，呈鲜红色或紫红色、疼痛、质地硬，形成坏死性溃疡。此外，还可出现红斑、丘疹、紫癜、瘀斑、水疱、血疱、风团及坏疽性脓皮病等。第23页，课件共38页，创作于2023年2月结节性发热性非化脓性脂膜炎

Weber-Christian综合征皮下结节是本病的主要特征。直径通常1-2cm大小，大者10cm以上，边缘清楚，轻度隆起于皮肤，有触痛，部分中央可坏死，破溃后流出脂样物质，结节常成批发生，对称分布，好发于臀部和下肢，但前臂、躯干和面部也可出现。经数周或数月后结节自行消退，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着。发作时有发热，热型不定，有低热、不规则热火高热，高者可达40℃，呈弛张热，持续1-2周后逐渐下降。除发热外，还可有乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等，偶有少数结节，脂肪坏死是其上之皮肤也被累及而发生坏死破溃，病有黄棕色油状液体流出，被称作“液化性脂膜炎”。第24页，课件共38页，创作于2023年2月皮肤血管炎包括感染性和白细胞破碎性血管炎感染性淋球菌关节炎有发热、寒战、腱鞘炎、关节炎，皮损位于四肢远端，数目较少，有压痛，可出现瘀点、瘀斑、血泡、脓水疱，皮损处淋球菌培养困难，荧光抗体检查有助于诊断。白细胞破碎性血管炎表现多样，病变主要集中下肢，一般对称分布，初为斑点状或荨麻疹样丘疹，可化脓，后变成血疱、结节、浅表溃疡，上有结痂，这种皮损疼痛明显，持续数周，易复发。分为以下3种：第25页，课件共38页，创作于2023年2月过敏性紫癜HSP：儿童、青年人多见，紫癜好发于四肢伸侧和臀部，伴有下肢水肿。低补体血症性血管炎：荨麻疹样皮损伴关节炎和低补体血症。皮疹持续数日，有时为紫癜样皮疹，可出现腹痛、颜面及喉头水肿，肾脏轻度异常。活检提示血管壁Ig和补体沉积。混合性冷球蛋白血症：出现白细胞破碎性血管炎的各种表现，并伴有免疫复合物介导的肾炎，肝脾、淋巴结肿大，实验室检查有冷球蛋白血症，RF阳性，低补体血症。活检提示血管壁Ig和补体沉积。第26页，课件共38页，创作于2023年2月白色萎缩白色萎缩是青斑样血管病中最常见的一种，常易与皮肤血管炎混淆。白色萎缩多见于中青年女性，发病率约1/10万。本病常为慢性，冬轻夏重，典型表现为绕轴样的、不对称性痛性皮损，并迅速进展为冲击打孔样的直径3-8mm的溃疡，在数天至数周内，溃疡边缘被点状的毛细血管扩张所包绕。溃疡可持续存在，但更常见的是最终形成瓷白色瘢痕愈合，周围伴毛细血管扩张。第27页，课件共38页，创作于2023年2月白色萎缩分为原发性和继发性。可继发于SLE、APS、RA、PAN等。组织病理学表现为纤维蛋白沉积在血管壁和官腔，常伴血管壁透明样变，管腔内血栓形成及红细胞溢出，但血管周围没有淋巴细胞等炎症细胞浸润或白细胞破碎现象。治疗以阿司匹林、抗血小板聚集为主，小剂量雄激素合成代谢类固醇（如达那唑）可能有益。第28页，课件共38页，创作于2023年2月风湿病肌肉表现第29页，课件共38页，创作于2023年2月风湿性疾病引起肌肉损害很常见，表现为肌痛和肌无力。PM/DM表现为近端肌痛并有触痛，伴近端肌无力，有时伴有吞咽困难或呼吸肌无力。PAN表现为弥漫性肌痛或下肢肌触痛，伴有网状青斑，单神经或多神经病变。舒张压﹥12kPa，血肌酐、尿素氮增高，血管造影异常。活检显示中、小动脉壁有中性粒细胞浸润。SLE有肌痛、肌肉压痛，很少出现严重肌无力，肌萎缩和肌炎，通常CK正常，LDH常增高。PMR多于50岁以后发病，肌痛以上肢近端肌更为明显，髋周也常累及，常伴有局部肌肉压痛，行走困难，由于失用肌肉轻度萎缩，但CK、肌电图正常，无肌力减退。MCTD：近端肌常有压痛和肌无力，CK、LDH明显升高，肌电图是典型的多发性肌炎变化。手、和手指肿胀呈腊肠样，可见雷诺现象。第30页，课件共38页，创作于2023年2月关节痛、颈肩痛腰背痛、足跟痛第31页，课件共38页，创作于2023年2月关节痛年龄：OA、GCA、RA、AS性别：SLE、AS起病缓急：RA、痛风关节痛程度：RA和SLE、痛风疼痛部位：RA、OA单关节或多关节：晶体性、感染性、RA关节痛演变：风湿热、RA、痛风是否对称性：晶体性、RA治疗反应：阿司匹林、秋水仙碱第32页，课件共38页，创作于2023年2月颈痛AS、RA和OA等许多风湿性疾病都会侵及颈部。常见疾病及特征：椎间盘突出，好发于下颈椎，以C5-6及C4-5最常见。向后压迫脊髓，出现双上肢或双下肢无力、痉挛、腱反射亢进，病理反射阳性，括约肌无力，感觉减退等。压迫侧方神经根时，引起神经根或脊髓侧束的压迫症状，单侧上肢麻木、串痛、感觉及肌力减退，腱反射减弱。椎动脉受压，突然旋转头颈可出现晕厥。椎间盘突出最常见的症状时低头、咳嗽或提重物时牵拉神经根而引起疼痛。胸廓出口综合征：由于臂丛神经、锁骨下动、静脉在胸廓下口受压而引起的一组症状：疼痛向患肢放射，皮肤感觉减退，动脉搏动减弱，肢体发凉。第33页，课件共38页，创作于2023