工程质量监督委托书

1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号序号审查内容审查意见123施工单位是否持有安全生产许可证施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案89施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人施工单位技术负责人

总监理工程师项目经理项目经理签字：总监理工程师签字：项目负责人签字：施工单位（章）年月日监理单位（章）年 月日建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否5全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校6人流密集区域的影响噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响观测资料其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）年 月日监理单位（章）年 月日施工单位（章）年 月 日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程

结构层次项目经理总监理工程师内 容 预计实施时间 虽未超过3m支护、降水工程 含的基坑（槽）开挖工程飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m度10m荷载承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸24m附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、程 □ 建筑物、构筑物拆除工程□ 采用爆破拆除工程□ 建筑幕墙安装工程□ 钢结构、网架、索模结构安装工程□ 人工挖孔桩工程七、其他□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程□ 预应力工程□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页：项目经理（签字： 总监理工程师（签字： 项目负责人（签字施工单位技术负责人（签字：施工单位（盖章）年 月

监理单位（盖章） 建设单位（盖章年 月 日年 月 日填写 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工在以上栏目所列的相应分部分说明 工程前的“□”内打上√，没有的应在“□”内打”1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程 内容

结构层次项目经理总监理工程师

预计实施时间一、深 基 坑工 程

含降水工程开挖深度虽未超过线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨二、模板工程 度18m及以上施工总载㎡及以上集中线载及支撑体系 20KN/m及以上700kg

以上的起重吊装工程装拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程

50m150m工程20m采用爆破拆除工程毒有害气（液）五拆除爆破 特殊建、构筑物拆除工程工 程 □ 可能影响行人交通电力设施通讯设施或其它建构筑物安全的拆除工程围的拆除工程50m36m及以上的网架和索模结构安装工程六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页：项目经理（签字： 总监理工程师（签字： 项目负责人（签字施工单位技术负责人（签字：施工单位（盖章）年