膈肌功能的测定详解

膈肌功能的测定详解演示文稿目前一页\总数三十六页\编于十点优选膈肌功能的测定目前二页\总数三十六页\编于十点病例既往史：1986-1991年间从事电焊工作。吸烟20余年，20支/日，少量饮酒。98年发现高血压。母患哮喘，父患“间皮瘤”。目前三页\总数三十六页\编于十点病例分析II型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒肺部原因：气道病变；非肺原因：呼吸中枢,神经肌肉；追问病史:肢体无力30余年目前四页\总数三十六页\编于十点流速-容量环测定FEV1/FVC:86.9%FEV1:52%predFVC:48%pred目前五页\总数三十六页\编于十点吸气和呼气相胸片目前六页\总数三十六页\编于十点下一步如何检查证实？目前七页\总数三十六页\编于十点呼吸肌无力的病因神经源性运动神经原病多神经原病(如Guillain-Barresyndrome)重症疾病神经肌肉异常(CINMA)膈神经的外科损伤(如CABG)脊髓灰质炎神经肌肉接头重症肌无力(MG)EatonLambertsyndrome肌肉肌萎缩肌营养不良炎症性疾病(如PM,DM)酸麦芽糖酶缺乏甲状腺肌病生化异常(如酸中毒,低磷)目前八页\总数三十六页\编于十点呼吸肌无力孤立的膈肌无力：如神经性肌萎缩或外科手术损伤膈肌;吸气呼气肌均受累：如肌营养不良或运动神经原病;辅助吸气肌无力：如高位颈椎损伤;目前九页\总数三十六页\编于十点呼吸肌功能的基本评估病史严重的呼吸肌无力呼吸困难,夜间低通气;单纯膈肌麻痹没有其它呼吸肌受累时不发生呼吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困难;神经肌肉病的患者活动受限,晚期才呼吸困难;目前十页\总数三十六页\编于十点呼吸肌无力的症状吸气肌:活动后气短;平卧气短;前倾气短;坐位或在水中站立时气短;呼气肌:咳嗽/清除分泌物困难;反复肺部感染;夜间低通气:晨起头痛;日间困倦;注意力不集中;睡眠形式异常;目前十一页\总数三十六页\编于十点体检肌肉的萎缩和自发收缩;胸廓扩张不良;颈部辅助呼吸肌的萎缩＞肋间肌萎缩;呼吸加快;吸气时腹部肌肉矛盾运动(Pdi30cmH2O,上胸壁肌肉力量足够);目前十二页\总数三十六页\编于十点影像学严重弥漫呼吸肌无力胸片肺容量;严重双侧膈肌无力

膈升高;目前十三页\总数三十六页\编于十点神经肌肉病的肺功能测定流速容量环：PEF：用力/力量依赖PEF,上升支斜率；中期流速：不依赖于努力终末段（低于FRC):用力依赖接近RV处流速；PIF(VC的50%）；目前十四页\总数三十六页\编于十点神经肌肉病的肺功能测定肺容量测定：限制吸气肌无力TLC呼气肌无力ERVRV目前十五页\总数三十六页\编于十点VC与膈肌力量VC=IC+TV+ERV:依赖于吸气肌和呼气肌的力量，不特异；膈肌麻痹:卧位VCVC不能预测呼吸衰竭;有时VC尚相对正常，但PaCO2高;VC与肌肉力量之间是曲线关系;目前十六页\总数三十六页\编于十点膈肌肌力测定的方法最大吸气压(MIP）吸鼻鼻吸气压(SNIP)膈肌收缩功能跨膈压Pdi膈神经电刺激法膈神经磁刺激法膈肌肌电图(EMG)频谱分析（体表，肌肉内，食道）目前十七页\总数三十六页\编于十点最大吸气压(MIP)用力对抗阻断的气道吸气时产生的最低的压力;在RV(或FRC)位开始测定;*在阀门与口腔之间有微小的漏气消除由鳃部的肌肉产生的压力,但对肺容量和压力测定影响不大;*保持1-3秒平台,去掉最初的峰;目前十八页\总数三十六页\编于十点最大吸气压(MIP)主要反映吸气肌的力量;正常成人-60cmH2O;减低主要见于:神经肌肉疾病累及膈肌,肋间肌和辅助呼吸肌的疾病最大吸气压(MIP)过度充气主要依赖于受试者的努力,三次,两次重复性<10%(或10cmH2O),取最大值;目前十九页\总数三十六页\编于十点吸鼻鼻吸气压(SNIP)

SniffNasalInspiratoryPressure相对于VC,与PaCO2关系较为密切;在儿童中是Twtdi的较好的替代;儿童:哭泣压目前二十页\总数三十六页\编于十点跨膈压（Pdi）Pdi=Pga–Ppl测定条件：潮气呼吸Pdi深呼吸吸鼻Pdi，sn最大吸气努力伴气流部分阻断Pdi，max目前二十一页\总数三十六页\编于十点目前二十二页\总数三十六页\编于十点正常人和严重膈肌无力患者在最大自主吸鼻动作中测定的Poes,Pg,Pdi.正常受试者可以重复性地产生Pdi120cmH2O,而膈肌无力的患者的Pdi为15cmH2O.膈肌无力与跨膈压(Pdi)目前二十三页\总数三十六页\编于十点一个正常人在以不断增加的力量吸鼻时同时测定Pes,Pnp(鼻咽)和Pmo.吸鼻时Pes,Pnp和Pmo的关系目前二十四页\总数三十六页\编于十点膈神经刺激法：非用力依赖的测定避免主观努力更加适用于机械通气或麻醉的病人是临床上最客观准确，可行的膈肌功能评价方法目前二十五页\总数三十六页\编于十点膈神经经皮电刺激A:双极电极定位和刺激;B:单极技术;膈神经通常位于胸锁乳突肌后缘的下面,环状软骨水平.操作者用电极将肌肉推向前面,用力压颈部的软组织以避免电极和神经相对位置的改变.目前二十六页\总数三十六页\编于十点目前二十七页\总数三十六页\编于十点膈神经刺激的压力反应曲线PesPgaPdi;Pdi,tw

在一名COPD患者颈部对膈神经进行双侧超极量电刺激目前二十八页\总数三十六页\编于十点颈部磁刺激技术90mm直径的环形线圈,C7棘突,头前倾;Pdi=Pga-Pes目前二十九页\总数三十六页\编于十点目前三十页\总数三十六页\编于十点ABCDE近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步

Luo

etal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.

Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.Luo

etal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-1634目前三十一页\总数三十六页\编于十点EMGdi多导食道电极示意图目前三十二页\总数三十六页\编于十点临床应用目前三十三页\总数三十六页\编于十点COPD近来膈神经磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收缩力是正常的Polkey等用CMS测定了20名严重COPD患者的Pdi，tw，发现当把肺容量考虑进去时，患者与年龄匹配的正常人的Pdi，tw没有差异（25.6cmH2O比25.4cmH2O）Man等用BAMPS显示:当把COPD患者增加的肺容量进行校正后，Pdi，tw与健康老年人比没有下降（23cmH2O比23.5cmH2O）

目前三十四页\总数三十六页\编于十点膈肌麻痹

如果从直立到卧位,VC下降25%常提示膈肌功能不全;一侧膈