甲强龙在急诊中的应用

甲强龙在急诊中的应用上海市瑞金医院急诊科陆一鸣目录糖皮质激素的作用机制甲强龙在ARDS病人中的应用甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用皮质激素在感染性休克中的应用糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂质过氧化作用增强对应激的抵抗力血液和造血系统中枢神经系统骨骼肌其他磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 环氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保护性PG致炎症PG抗炎作用的模式甲强龙皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮质激素的抗炎作用机制多环节炎症抑制作用多环节炎症抑制作用减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应

与某些实验动物（大鼠和小鼠）相比，皮质醇激素对人类的淋巴系统没有影响。对血细胞的迁移以及某些淋巴细胞株有一定的作用。它们最重要的作用是抗炎症效应。然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应:强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞糖皮质激素的免疫抑制作用脂质过氧化(作用于CNS细胞)脂质双分子层膜蛋白胆固醇来自Hb的金属离子氧自由基细胞膜不可逆损伤糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用即刻作用是必须的!!!糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用甲强龙糖皮质激素增强对应激的抵抗力增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加肾上腺素受体的表达提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激糖皮质激素对血液与造血系统的作用降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多核白细胞数增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间糖皮质激素的其他作用中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可诱发精神失常骨骼肌：－缺乏时产生肌萎缩－过量则导致类固醇肌病其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌糖皮质激素急性脊髓损伤脓毒血症休克ARDS糖皮质激素在急诊的应用其他急诊疾病甲强龙在其它急诊疾病中的应用哮喘危象变态反应和过敏性休克急性肾上腺功能不全甲状腺机能减退—粘液水肿性昏迷多发性硬化(MS)急性发作和并发急性视神经炎急性感染性多神经炎急性特发性面瘫急性血小板减少性紫癜急性婴儿喉气管支气管炎在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性贫血,骨髓增生低下，感染综合症，等等甲强链龙在AR校DS病人梨中的忽应用Acu盏teRes野pi贷ra虫to非ryDis矛tr瞒es踩sSyn橡dr乔om防e急性穴呼吸充窘迫盆综合盼征同义掌词休克炕肺急性腹肺损技伤(AL铲I)A不是泄成人纽奉的意帜思A易R废D探S心功丹能正椒常的栏病人茎出现,急性静呼吸回功能容衰竭伴渗拆出性预肺水馆肿低氧业血症(血液谈中O2↓)病情均进展博导致怪纤维演化常在帜下列帮情况晌下发件生:直接逃导致垮肺部傅组织装损伤肺炎(X线/药物/误吸/感染/烟雾/胸部币损伤…)肺外于原因烧伤/休克/创伤/严重扎感染/脂肪螺栓塞/人工帝通气..透.A笋R楚D狸S的定弯义

该病人60多岁，恶性肿瘤术后，发生多种并发症包括深静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部脓肿，并出现低氧血症以及两肺浸润影，没有左房压力升高的迹象。A傍R场D激S炎症盒期多种府细胞炭因子支活化(T煌NF抓-,革I传L-拔1鼓..度.)纤维极增生铅期肺细锤胞,球纤北维原坚细胞会增生(I导L-泉6和/叮或IL眼-8诱导君下)最后勾为纤忆维化方期胶原协纤维员大量馅积聚预后死亡撤率可拜高达70饶%勿.是一怜种病粗情发兄展迅揉速的锈综合袖征A即R精D练S的分键期基于碧糖皮制质激泽素具劲有多毛种抗鞭炎特隔性的将认识:-抑制TN猴F-以及IL咱-1的产葬生-膜稳芳定作诱用-灭活感补体均级联目反应患…由上活述特凶性推纠测，驼危重拦病人(感染度性休斥克-寒AR守DS届)使用衫糖皮衔质激顿素可引能获狂益。激素椅作用勿原理何：增加投心搏楚出量段，减绒少周习围血咽管阻搜力，检保护愧细胞骂膜的斤完整盼性，随阻止吸肺栓零塞。上世探纪7农0年手代A刚R扮D纽奉S治疗报策略临床么研究:静脉畅使用驼甲强喇龙预园防或撇治疗脖早期AR诊DS病人低。给药盲方法:短期(<扒4压8闭h)大剂永量静宝脉给叔予甲强左龙(痒30mg阳/k偿g，每6授小时兼一次仁)。结果:甲强脑龙未奏能改跑善肺智功能互，且冻增加泼了病及人的粥感染朋率。结论:本研臂究不笨支持求对AR茧DS早期头病人赤使用氏甲强植龙。We抬ig码el较t烫et由a材l递-姿Ar蚂ch序.蹦Su漠rg叫.吧19轻85«早期泼使用亮皮质们激素棕治疗陡呼吸刺衰竭»上世吐纪8泪0年创代AR举DS治疗目策略新目狂标:通过咱长期及给予咱适当证剂量钓的甲赶强龙僵以抑端制确击诊AR县DS病人麦的晚携期自感身免卡疫反乏应(治疗厘的第1天～量发生AR肝DS后的跨第7天).给药勾方法:负荷县剂量:2m叨g/驱kg冲击蜘式静贫注给播药第114天:2m苗g/盖kg朗/天藏(0遭.5mg秧/k堪g,每6乞小时衰一次)第1密5竿21天:1m扛g/逝kg集/天罪(0特.2蝇5mg室/k蹄g,每6强小时颗一次毁)第22吧值28天:0.天5贫mg槐/k炒g借/天拿(0聋.1克25mg劣/k蚂g,6小茫时一蝇次)第2绿9哑30天:0.劳25mg披/k弃g口服扬/天敌一次第象31扶32天:0.危12增5mg防/k杯g口服往/天竞一次结果:肺损下伤指浑数(LI蜻S)枣–多脏益器功色能不机全(MO丽DS)评分闸，病楼死率达以及拐院内翼感染蜻发生啊率均扩下降身。Me做du流ri峰e拣t训al蔬-槐J纽奉am夹a幻玉19后98«长期悟使用深甲强矛龙治斥疗难供治性AR竭DS病人蠢疗效私研究»前瞻防性，身随即奔，双闸盲，宝安慰杠剂对乡丰照临家床研走究上世腿纪9养0年拔代AR富DS治疗棕策略甲强友龙长诊疗程敬对AR践DS的疗梁效(Me督du含ri兽)背景--食-目汤前尚午无能矛显著寨改善饲急性带呼吸缩慧窘迫坟综合油征(AR赶DS吩)病程亲的有掀效药村物治拿疗方霸案，AR列DS的病锯死率箭仍在司50供%以早上。目的--惧-确氏定长但疗程侍甲泼贼尼龙酒(甲垫强龙匪)治裳疗对疗难治蛙性AR吸DS患者候肺功乐能及递病死世率的浅影响欧。设计--夏-随词机、铲双盲米、安搭慰剂射－对废照试骂验。地点--档-4杯个医暖学中颠心的窑内科就加强席监护屯病房俱(MI晚CU危)。参加秒者--钩-2迅4例就重症AR蔬DS患者焦，呼艳吸衰伐竭第购7天仙时肺鲜损伤贼评分炊(LI握S)无改甘善者斩。药物选干预嘱：16即例患反者接任受甲暮泼尼日龙(勒甲强叉龙)闪治疗杯，8鹿例接慌受安顾慰剂丈。甲翅泼尼吊龙(究甲强威龙)局的起注始剂挖量为顷每天披2mg便/k算g，连续橡用药捆32仿天。述4贪例患涂者治服疗1兆0天睁，LI呀S评分盘改善厉不及慢1分队，被盾单盲亭转至帐另一觉组治慌疗。主要榴预后粗指标华：主要即肺功睡能改脉善率怎及病妖死率普，次仰要预多后指帮标为唱多器肚官功劲能障缎碍综童合征恨(MO宁DS泡)及院驰内感猎染的谅改善弱。甲强秆龙长诸疗程井治疗激对AR姿DS的疗淡效结果结果:第1案0天猫时，绝甲强湿龙治楚疗组巧：与第趁5天壤相比界，肺雨损伤浑指数想显著上下降(p红<0仇.0管01灰)。与第踢5天第相比洞，氧合蓄指数案（Pa哗O2裳/警F锋IO逼2）明显棚改善(p艺<低0.役01尸)。与第息7天胸相比何，多脏裁器功艇能不睬全评适分MO都DS显著衰下降(p缴<0辞.0堡01井)。所有乐使用嫁甲强也龙治紧疗的鸡病人谷没有邀一例巨换用电安慰浆剂进输行治旦疗。结果:第10天时枣，安吉慰剂词组:在治锤疗的禽前1狮0天痰中，眯各指搁标均面未有罢明显盯改善(L朝IS需-宗P杯aO2/F最IO2-荡MO票DS葱).2例病钢人病逃情无瞎改善狡并死关亡，1例病晨情改古善并采存活锅，1病人绕病情璃有改职善，趴后脱便离本截研究披，最族终死尤亡。4例病样人换稠用了走甲强额龙进粘行治芦疗（捆其中竖2例咱病人LI保S指数莲得以定改善沃）。后换贩用甲秘强龙奸的病齐例死营亡率赢明显抚高于疏研究提开始漠即使鞭用甲铁强龙笨的病富例。院内红感染:整个纯住院尊和机记械通秘气治颂疗期槐间，枕甲强两龙治投疗组搭的院隶内感把染率燥没有华明显为升高励。甲强失龙显纤著改糕善肺蛛功能阔及MO扶DS评分甲泼根尼龙(甲强盒龙)安慰棉剂432101捏3傲5崖7你10LI有S30佳020东010柜001借3丧5苍7纷10Pa雄O2:颜Fi庆O2试验率天数试验诵天数**32101轨3载5标7东10MO拆DS评分试验彻天数**P<录0.冬01P<纺0.睁00确1†*††††††††Fi忆O2:吸入阁氧分胜数LI违S:肺损驶伤评付分MO割DS造:多脏批器功拜能障贺碍综包合征清评分甲强裂龙显乏著改阅善试监验第妈10岔天时钓各观幻玉察指抢标*数据缓表示甜为绝狮对值挑或均醒值SE翻M;寒N晨A:未比旺较;Fi碗O2:吸入蛛氧分垄数;MO找DS识:多器禁官功润能障汽碍综神合征感染吩次数话除以猜治疗省天数刃,票乘以运10绩0*甲强盘龙显勾著提搅高AR律DS患者腾的生概存率IC盆U：加强裙监护仔病房围；AR地DS：急性烫呼吸愧窘迫哥综合量征；NA：未比铃较；MO启DS：多器袜官功旺能障袭碍综垮合征甲强贷龙具麻有良肢好的雾安全覆性数据胶以例枯数(％竿)表示照。除拦了血亿红蛋旺白比炭试验水起始凶时降争低>0尸.2遇0g/各L外(P=0悟.0尤3)，其余啦各项坟两组集无统钥计学坊差异*甲强叔龙长身疗程斩治疗隐对AR促DS的疗汁效长疗溪程甲充泼尼雾龙(智甲强兽龙)荒可改狐善AR放DS患者炉的肺著损伤康和MO掘DS评分提并降连低病臣死率局。给药盛方法:负荷隐剂量:2m康g/婆kg冲击己式静舒注给俩药第114天:2m商g/休kg讽/天按(0扫.5mg匆/k畏g,每6殊小时梢一次)第1绕5益21天:1m桨g/站kg战/天灰(0属.2辅5mg诊/k论g,每6废小时拐一次霜)第22展变28天:0.歪5饮mg技/k次g扮/天己(0很.1大25mg泊/k源g,6小暖时一过次)第2玻9筒30天:0.馋25mg搜/k纠g口服侧/天把一次第蛮31怠32天:0.米12宪5mg草/k级g口服岗/天毫一次应在拉纤维排化的续终末卡期前息开始银进行干甲强挂龙治鹅疗长疗屡程甲锻强龙特可抑漠制难圈治性AR赴DS病人扯全身汤炎症籍反应病人期存在兔控制旧炎症阁反应摸的内赔源性厘糖皮敢质激乱素不非足AR旱DS病人列存在请全身曲炎症恰诱导寒的周投围组侨织对坦糖皮葱质激反素抵贡抗糖皮收质激涌素和锯细胞恐糖皮隐质激逮素受羡体间冶藕连职能力照下降以上惯证据飞表明移这类晌病人壳存在刃内源勉性糖扔皮质罢激素途分泌烧不足拐，炎带症又更导致吉免疫私细胞恢对糖墙皮质除激素值存在梦抵抗贩。Me缓du佛ri服20汁02透-纯A沿m.班J习.织Re群sp偏ir而.撇Cr贴it榆.往Ca锯re该M氧ed必.触16高5(仍7)伸:设9天83泉-所9态91核因棵子-B窄(陶NF杂-恐B)和糖小皮质仅激素披受体-疫(万GR息-杨)对炎洲症反乒应的圣调节砍作用电恰恰去相反浸。NF蛙-精B具有叙促进每炎症持发生熄的作摩用GR隐-有助趟于抑害制炎滋症反饰应炎症许前/抗炎匙症级环联反剥应刺激之因子:谜TN膜F-p6也5p5煤0IBp6锯5p5叠0IBmR冶NATN纵F--立IL唉1芳-骨IL邪6厕…炎症覆前级悬联:NF怜-B〦炎症平衡①②③④图例①=刺激公因子②=蛋白螺酶降螺解IB③=激活NFB④=转导⑤=产生mR螺NA⑥=产生善细胞活因子⑤⑥失活膨的NFB激活甲的NFBp6庸5p5遮0mR然NAGR局-+每GC①NFB失活IB②IL滚1免0③④抗炎美症级俗联GR久-〦平衡糖皮村质激真素或绝氢化羡可的掘松图例①=皮质弓激素②=活化意糖皮织质激尤素受燥体-③=使(GR厉-矮NF视B毒)复合惰物失窃活④=转导⑤=产生mR岂NA⑥=产生I届B和IL胁1留0⑦=通过I饰B使NF摔B失活⑧=混I洋L1贸0封闭蜻作用窄，使I纠B降解⑤⑥⑦⑧IB炎症雅得到燃控制20毙02年出是版的Me掘du知ri汤’s研究是对1抽99跟8年菌出版缺的24例病磁人临肿床研垄究中妄的17病人掀进行层的体稍外研楚究Me嫁du唐ri轨e絮t论al铜:赵J因am欧a如19各98«长期球使用织甲强种龙治核疗难佳治性AR爷DS病人按疗效狠研究»19议98临床钻情况16例使笔用甲狐强龙挡-巩8稠例使袍用安尘慰剂†2/挣16†5/崭820骗02理论智解释11例使派用甲躁强龙伴-越6眨例使村用安骨慰剂-主要元观察攻指标-肺损脂伤指鬼数(L植IS条)-死亡替率-次要芝观察已指标:-春MO其DS评分-院内铅感染朗情况-血浆TN哲F-,意IL梦1ß吩,头IL泰6跃,铸IL越1循0,皮质符醇,井AC淋TH-帆NF状-护B芦an凉d镇I-棋B榆,等…尽早政、足短量使奖用甲匹强龙可预书防急逝性成顶人呼圾吸窘被迫综领合症弟的发器生92艺位严收重创劳伤病钩人均厦接收亡标准届急救砍治疗碰，其紧中4估7人碎还接焦收甲裁强龙只治疗杜（3斗0mg班/kg困IV,4小时洁后重肺复一茧次）缓。C.滑J彩.歉VA兆ND唤ER乓ME悬RW盛E:娘A胁.宪F.浸L物OU宾W:割D则.疲WE瞎LT炼HA圣GE部N,粘H蛋.弹S.离S馋CH钢OE欲MA坦N.帝A壮du农lt毒r要es给pi业ra赵to串ry稳d芦is渠tr回es宜s软sy真nd轮ro延me冬i快n炒ca洋se造s扯of从s雹ev乐er毅e产tr总au欺ma谅-t辨he采p舌ro址ph肯yl抗ac嫌ti市c绿va蛇lu狗e匹ofme改th甩yl钟pr蓬ed尿ni敲so岭lo雹neso园di招umsu汤cc游in砍at念e.秆S辛Af酱t拳Me骆d蹈J肝19如85怖,齿67服:哥27尺9-趋28惩4甲强钟龙的卡一个喷突出乖和重妇要的毅作用炼是增绣加心烫博出唉量和岛减少磁周围由血管宝阻力污，使镇心肺枪功能男迅速斯得到声调整驰。成人呼吸窘迫综合症的发生率%302010使用店组未用星组6.多4%24镜.5豪%P<盒0.沟05甲强照龙在扯急性昨脊髓葱损伤拼（AS寒CI之）病人沃中的糊应用中国蝴的创训伤及AS蹲CI创伤渗增多立：交烟通意储外，暮暴力编事件急诊刊医生招与骨醒科专贺家共燃同面晴对日链益增互加的AS隔CI无法观获取谜政府掠或专握业学难会来佛源的瘦统计户数字因地榨理、足交通团等状守况导候致地仰域间彻、医浇院间浓病例滩数差谜异很叙大La视te蛋ra飞l确Ce碑rv腐ic糖al蛋S馆pi穿ne致R帮ad压io筹gr找ap施h愧(陆In题co泥mp忽le涉te蜜V珍is鬼ua均li炕za汪ti盛on)急诊炕医师痛与AS厉CI几乎俗首先吧接触较每一府例AS催CI患者呢：从蹲现场龟－急咸救车北－急闸诊科创(EM控S)治疗右目的奸：生命钻支持舒，缓听解痛撤苦，酷功能晓保护厨，远矩期后处果急诊勉医师叨的临图床实月践与各患者务的生恩命和唱生存楼状态生、质旗量休刑戚相见关Em沫er凑ge沟nc抖y甘Me乡丰di脖ca派l辞Se恼rv慌ic党es拌(饭EM个S)可能线预防日的神置经学仅损害初始窗未能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脓血症

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