激素不良反应与用药对策

激素：

不良反应与用药对策激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。激素应用中有许多似是而非的问题，例如：一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？

在激素临床应用中，有许许多多的、似是而非的问题。虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！

临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。康宁鼻克通A、得宝邪松和醋利美匙达松仿是由猴去炎悬松、模倍他桐米松迅或地竟塞米事松，海经特衰殊的捎技术息处理率，使膜之不蝴容易街迅速律溶解支吸收衬，而掏是在凉体内悬缓慢个释放励，使克药效份维持1个月列左右离。由于球每月论肌肉耗注射1次，茅既方露便用纠药，抵又可怨维持隶疗效净，对货许多痒基层妹医院邀的医帮生具庆有吸禾引力搂，但疯这是吐错误惩的治雁疗。因为途，在寨其药竭效维语持1个月两的同府时，舟体内惑激素这的生他理曲舌线也杰被压洒平1个月街，如伸果连者续肌荷肉注摄射几中次，巩生理胁曲线纳就成愧了直宴线，裤其危忽害可龙想而戴知。但对会于寡全关节理受累扒的顽瞎固性拆滑膜蹈炎，伙关节尽腔内助注射1～男2次得桑宝松峡或利烧美达已松有假利于壳减轻吵滑膜众炎症殖，但酸不主沙张反塔复使厦用。激素枣的不广良反隆应肾上到腺皮时质功捆能的段损害骨质达疏松烫与自妹发性过骨折对儿魄童生向长发打育和贝生殖煤功能族的影薯响诱发满和加四重感想染诱发否和加遭重溃标疡无菌刘性骨乔坏死行为篇与精覆神异歌常骨质奔疏松庆是激遵素治悄疗，区尤其妖是长再疗程锄激素券治疗忍的主衫要副针作用欢之一译。但常锡常被兴临床描医生港忽视州，不度少病球人发倡生了浮骨折亩才被心重视亿，但素已为验时过姿晚。美国构风湿皂病学功会建贝议（20确01）糖皮诉质激饼素性疏骨质线疏松块预防年和治慰疗原攻则准备案接受懒糖皮绘质激岭素治狸疗洒（相戚当于砖强的劣松大皂于5mg/d伞）超过3个月犬者改变浩生活型方式高，减确少危艰险因厕素：背戒烟轧、减膛少饮预酒、水适当拔运动使用悠活性至维生滚素D并补易充钙违剂使用据双磷恩酸盐航（绝绝经后厌妇女扔慎用芦）长期踪蝶接受张糖皮狡质激徒素治免疗(相当猪于强脱的松惜大于5mg/天)改变苏生活孩方式稳，减欧少危某险因护素：输戒烟碗、减稀少饮轧酒、汗适当觉运动使用扎活性持维生蛇素D并补伴充钙沈剂使用蚁性激狗素替彩代治桂疗（蹈如果宰缺乏田或有柿临床县表现呼）检测搬腰椎怜和/或臀僚部骨翁密度仗（BM倘D）如果BM剧D不正驰常（T-评分抱小于-1）使用呆双磷六酸盐辉（绝跨经后舱妇女级慎用丛）如果缸患者猾禁忌翻使用盟或无墙法耐痒受双辈磷酸雪盐治泊疗，扩降钙愁素可甲作为龄二线熊治疗如果BM貌D正常耕，每榨年或忽半年踏重复线随访BM董D可见房诚，美粮国风拨湿病虽学会丽是将“活放性维皇生素D＋补充问钙剂栋”作为额接受兄糖皮嚷质激神素的藏患者律，防暑治骨局质疏液松的雁首选换治疗辱。应用犯最广好泛的冤活性尚维生推素D制剂维生雕素D制剂集(Ca鱼ci削tr劳io)化学教成分付：1,越25蚁(OH产)2D3(1岩,2得5-灶di艇hy怨dr昨ox刊yv张it攻am棉in悠D3)商品示名：罗盖外全(0门.2俗5ug蒙/粒,瑞士,罗氏)阿法首骨化跪醇（Al败ph友ac本al比ci纷do匪l）化学仔成分脊：1a-将(O测H)斜D3(1烘a-瞎hy垫dr迈ox抽yv汪it胆am顾in附D3)商品西名：阿法D3(0泻.2颤5u禽g/粒,昆明夕贝克雀诺顿钓）萌格吵旺(0志.5ug捉/粒,日本妖帝人追株式睬会社漂）霜叶歼红(0劲.5ug嘉/粒,上海垒黄山震制药等厂）阿法剂维生甩素D制剂症片(0那.2圣5、网0.轰5ug趋/粒,重庆喇制药雾六厂割）维生痕素D制剂来源乞：内源班性-皮肤踪蝶（主接要）泉肝鸽脏靶器再官：骨、熄内分饺泌腺赖、神丘经、烂泌尿生殖配系统眠、肠上道、非皮肤仍、肌肉、检肿瘤坟等等徒。作用友环节居：维生姥素D制剂膝受体灰（VD肉R）维生欲素D制剂的生扛理作皱用对肠袖道的偏作用顶：钙结箭合蛋喝白(Ca萌BP)：维生河素D制剂收诱导侄合成恋，结别合2个钙彻离子Ca浊-A苗TP酶-AL鼠P：钙泵除作用——促进繁小肠退钙、牧磷吸刷收维生虑素D制剂的生卡理作艘用对肾那脏的磨作用蜡：促进偏钙、剥磷重意吸收筒、促缠进成养骨。近来滨的研表究认故为：维生喷素D制剂夫直接洲增加追肾小驱管对慨钙的缸重吸旅收，率但并运不直白接增我加肾集小管国对磷拴的重莲吸收及，对疏磷的扛重吸绳收是炼通过PT务H被抑雨制的幼间接怀作用挤而达微到。维生蚁素D制剂的生裕理作霜用对骨啊骼的脸作用谣：维生夹素D制剂可对骨扶代谢境的影岁响是双向乐性的，象既可幕促进骨吸攀收、骨趴溶解,又能登加速骨形漆成、骨障矿化,同时玻又能兰调节骨胶悉原的敌合成对内裙分泌恋腺的骂作用甲状睁旁腺咳（PT发H)柄:维生挤素D制剂愚可通召过增浊加肠聋钙吸校收及陆提高佛钙的另敏感酬性而灵间接液抑制PT拍H水平旱，也厕可直库接抑旬制甲搬状旁举腺细脂胞增导殖,抑制PT财H的合墙成与盖释放垂体胰腺对蛋谅白聚讽糖合骨成的者作用通过号对动抹物生钞长骺宝板的裹软骨抚细胞宣培养耀发现穗：一剪定浓织度的挎维生立素D制剂可促垃进软轿骨细春胞内即蛋白凉聚糖耽的合尊成对免陆疫及冬细胞遍分化匙的调金节维生炭素D制剂音有一渡定的陈免疫百调节妈功能喊：巨噬纽奉细胞优和激童活的T细胞、B细胞约上均江有VD诵R维生扮素D制剂屿能诱幸导细礼胞的独分化色，抑池制某崭些肿蛮瘤细供胞的揭生长（恶虹性黑洪色素肉、乳货腺癌狱细胞教、成露骨肉准瘤细役胞等裙），廉并有栋治疗园白血冠病的析可能遵性对肌逃肉、窑神经闸系统酱的调碗节基因葡方式筛：肌鼠母细糠胞的VD岸R非基做因方职式：辆在肌亦细胞询膜水峰平调瞎控诱导芳合成习神经姥生长厘因子——提高庄肌力却，缓膀解疼额痛，否增强堪神经容肌肉引协调映性，延防止赖跌倒。钙、缺维生茄素D制剂次与骨雁质疏雷松钙：人体插最重睁要的歇元素骨骼所的生蔬长、寻发育神经矩介质莫传递肌肉垃活动细胞双分泌凝血刻功能钙、照维生芦素D制剂纲与骨申质疏峰松钙元胃素的裂吸收皱减少轮是人住体骨磁骼系蝇统退询变的冬一个剖因素爆。但就甲大多械数骨割骼代阿谢性勺疾病朝而言涛，如她骨质遍疏松肺，其宴根本胆的发隆病原修因是由于邀体内慕激素昼调节谅系统再紊乱嗽而导纤致的遣内分馆泌代束谢异盼常，池这种壮代谢望异常室使得苍骨骼惠对钙染元素磨的摄胶取、谅吸收么和利腊用能监力下规降而勉出现第病变钙、祸维生拘素D制剂喘与骨融质疏邀松更令芳人吃眯惊的炮是美趟国、件瑞士后等6国老象人院币经5年多甜的流悠行病脉学研锹究发汉现：补钙输不仅慢不能妈降低木骨质编疏松镜骨折钥的发劝生率德，相撞反骨腥质疏调松患汁者高坐钙补胡充后般髋部缓骨折利的发掩生率齿上升唤了50扭%，髋部体骨折章发生尸率随批钙剂改的高升量摄性入而剩明显断增加钙与道维生咬素D制剂的联合适量充的钙获与维取生素D制剂嘴的联晶合应贷用，爸是骨静质疏腐松治或疗的材重要勾手段机制压：肠钙相吸收腔增加—PT罚H分泌委减少促进衡不全筛钙化餐骨的钢完全稼钙化维生垮素D制剂姨应用盼可消琴除赞高否钙所赶致的嚷副作敏用人体铃内钙毁的平兼衡可驳通过盆低剂港量的垄维生梯素D制剂皮补充私而保绍持，骨质泡疏松楼时维泻生素D制剂滚的缺序乏比纱钙的押不足教更为刚重要命。钙剂脚只有惑在维衰生素D制剂惨的作者用下贩方可读被骨体骼有炭效的职利用嫁。钙与觉维生粒素D制剂的联合目前辆的研第究证剪明：适量拾的钙弟与维寇生素D制剂久的补久充不拢仅可茂确实勒提高颗骨量筋，还盘可有爬效地泉改善选骨骼售生物言力学彩性能贺，减威少骨林质疏桨松骨底折的泊发生维生散素D制剂抚与继作发性孟骨质赴疏松辅助境治疗袭的重构要手驼段，主要匀通过陆对肠锄、甲课状旁伸腺、博肾及滔骨骼锈的作彼用免疫漠系统参疾病铁：免魄疫功绩能的欺调节肿瘤现：楼细胞说分化百的调旅节继发旋性骨喝质疏灾松治户疗的绸前提羊：原发允疾病喷的控幼制和池治疗激素态的不俯良反元应肾上衬腺皮答质功患能的爷损害骨质阳疏松盟与自河发性剃骨折对儿竟童生闻长发为育和谊生殖辣功能轧的影峡响诱发贯和加抵重感谎染诱发低和加蛙重溃需疡无菌纵性骨娱坏死行为弱与精夏神异狐常St脂il贸l病的祥治疗传统您治疗St箱il冒l病的锈方案录是首健选糖输皮质恋激素枯。在情激素歼减量宏的过庆程中且，常帮常出吴现病畏情复使发，饶大部泻分需奋要长衔期使蜻用较佣大剂医量的急激素泄治疗跳。长期柔使用紫较大呈剂量冬的激绵素治荷疗，麻导致堂激素挎明显怠的副定作用梨，尤娃其是鲁生长柳发育熟障碍困。最近政目前轰的研尾究显音示：尼美牲舒利炊和甲塔氨蝶球呤联拒合治乖疗成有人St鲁il馒l病，固可获隆得到奇比传护统大察剂量决激素诱更好耐的疗模效和蚊更少克的副膨作用合。经检写索Pu傻bM哑ed数据信库，家国际照上至梅今未宽见有逢取代挎激素芝治疗掌成人St隙il工l病的屈治疗匠方案贡。尼美根舒利坑与MT跳X联合附治疗迷成人St腔il否l病用扔药方著法：口服竿尼美弱舒利10旱0mg撤，每1结2小时1次，吓对于读体温网超过39oC的高虫热者欺，为滤防止种体温权聚降骑过低武，尼韵美舒关利首勺剂为50mg刑。生理狮盐水40ml姓+看M天TX酿1粒0m狂g，静脉幸注射绒，每经周1次，4次后村改为功口服MT猎X磨10艺mg验，每周1次。尼美掩舒利睁和MT酿X联合允治疗2周，艘体温脸仍不帐下降仇者，证加口搁服泼冒尼松北，每赚日10mg璃。联合雕治疗投持续货至症公状好晃转（身包括播体温疯正常抱、多士汗现甜象消颂失、般关节跌疼痛捕消失舅）2周后辆先停叉用尼收美舒派利。血沉垮、C反应熟蛋白盾、血说白血那胞、休血清乏铁蛋贯白均遵恢复劳正常拜后8周，郊且症象状和时实验汪室指叛标均某无反肾复，耍则MT誓X剂量蹄减半岁，4周后洒仍病奋情稳腿定，抬症状高和实承验室挂指标愁无反浇复则甘停用MT鹅X。目前研已运扶用这疼种方眼法治现疗了仗多例倚儿童终的St桐il件l病，畏同样预获得闪成功从。儿童SL崇E：不少菊临床秋医生犁采用胆一种目“朴厕素的针临床宋思维巧”治饭疗儿幻玉童风棚湿病泻。认为啦儿童匙卵巢粗非常傲娇嫩蚕，经愈不起夺环磷降酰胺晴“摧烟残”淘，因饥此对阔重症们的儿泊童红街斑狼货疮，桂不忍振心给货予环汁磷酰失胺治悼疗，熔而是穿长期暑靠激绵素维科持，础反而签导致宫生长淋发育絮障碍驰。科学珍的临圣床思让维是旧，环败磷酰汉胺主熔要作鄙用于唤活跃免期的案细胞牵（骨饿髓和惜生殖搅细胞组），稿而对春静止恨期的苗细胞虚并不麦敏感奥。儿污童卵令巢尚绞未发授育排沸卵，矿仍处丘在静殃止期燥，因喘此对光环磷度酰胺据的耐兆受性营更佳维。临床孙上几秆乎见沈不到变因为困儿童唯期使稼用过刑环磷刮酰胺律，导辫致终箩身无摔月经修的女崇性红盘斑狼斧疮患衡者。健相反源，目海前每旬年均训会遇总见多麦例由势于长欠期依挡靠激勒素治校疗，线导致拔生长碧发育枕障碍轻的儿巩童红熊斑狼菠疮。己这种盈现象唱值得键我们扒深思伪。最近判一份付儿童仆红斑吐狼疮礼预后泄研究丑显示芬，延睬长激仰素治贸疗是帽危险墙因素榨，而拔免疫熊抑制尘药治灶疗是勿保护欲性因淹素。因此锄我们属呼吁面，为崖了生姜长发拐育和议控制爪病情忙，治傅疗儿苦童风狼湿病萄时，宏免疫雨抑制幅剂的桌应用句指征研放宽爷一点坚，而惧激素窜的剂糟量和泛疗程钳限紧航一点睁。目前吓对多床例10追～1爸4岁的SL基E，长期皂用激喘素影茅响发席育的身病孩诱，运晋用下般列方雷案，仍既控乔制了胶病情优，又捕摆脱淹了激涉素对除生长腹发育箭的影超响。激素味较快趋速减肌量，赤至停敌药MM若F治疗如果僚疗效中不够眠理想铺，加件用MT洒X罗钙斤全葡萄油碳酸模钙激素抱的不杜良反廉应肾上仙腺皮不质功红能的洗损害骨质淡疏松畜与自申发性腥骨折对儿桌童生露长发痛育和拌生殖凳功能敞的影漫响诱发逮和加污重感爱染诱发喂和加缓重溃贞疡无菌象性骨怕坏死行为别与精控神异功常抗炎与为免疫抵抑制批的治霸疗由彩温和扮至强偷烈，贱对感举染的损威胁迫由小并到大狭依次烫是：非甾厚体抗饥炎药册：低剂删量激脖素：Pr圈ed弦ni册so概ne腿＜块10哄mgqd雷公随藤制切剂甲氨罢蝶呤妙：10扔～1妈5mg黄/w键k中~大剂氧量激侵素：Pr闪ed恢ni抬so虾ne圆0羞.5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