感染性休克讲课

邓小东感染性休克休克血压低是休克？休克定有血压低？

概念基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。休克的分类病因分类低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性休克的分类血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克特点：低排高阻20－25%以上的循环容量急性丢失病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全梗阻性休克机械因素所致：监测困难静脉回流、心脏流出道或两者障碍静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压分布性休克特点：高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭

容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）

阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）几个概念感染性休克也称脓毒性休克，是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴低血压休克。败血症（Septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所引起的临床症候群。病程中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、心动过速、呼吸急促和神志改变等一系列临床症状。Sepsis：宿主对微生物感染的全身性炎症反应，也有称全身性炎症反应临床症候群（SIRS）。①体温38°C或<36°C；②心率90次；③呼吸20次/分钟或二氧化碳分压<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或不成熟细胞所占比例>0.10等。Sepsis常指由病原微生物而致，而SIRS还可由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等。病原学细菌学以G-菌多见，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属G+菌如葡萄球菌、链球菌等易并发休克的感染有G-败血症、暴发性流脑、肺炎、腹腔感染、化脓性胆囊炎等。宿主因素：慢性基础疾病，如肝硬化、DM、恶性肿瘤、白血病、烧伤器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗、抗代谢药物、细胞毒类药物和放疗或留置静脉导管（导尿管），老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复差者更易发生。发病机理和病理生理60年代微循环障碍学说（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循环衰竭期）细胞代谢障碍和分子水平异常（①内毒素→细胞水肿→线粒体和溶酶体受损→细胞自溶；②细胞因子及代谢产物；③TNF与IL1、IL6等有协同作用）电解质、酸碱平衡失调重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠微循环障碍

1.休克早期

通过神经反射引起体内多种缩血管物质增加，α受体兴奋，微血管痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。

表现：神志清，苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷。心率快，血压正常或偏低，脉压小。尿量减少。2.休克笛发展泰期因微势循环许灌注叉减少庙，组纤织缺尚血缺桨氧，城无氧喘代谢刻的酸肠性产什物增族加，述造成抽组织症胺释枝放和煮缓激挽肽形勺成增践加，忠血管盏对儿竞茶酚公胺的败反应翼下降万，毛些细血丝式管开去放，蔽但静剧脉端徒收缩坐，微邀循环头内血布液淤动滞，振血浆驳外渗门，组碰织水夏肿，缠有效员循环膨容量芬下降尘，血及压下叔降。表现虑：烦躁巡寿或意趋识不穗清，锄呼吸浑浅速佩，血跑压下马降，蒙脉压纯小，笛皮肤亦湿冷榨发绀施、发铃花，未浅静想脉萎捧陷。时尿量蓄更少光或无辨尿。3.微循盒环衰呢竭期毛细疏血管想网血抖流停岗滞，导细胞权聚集巨，内夹皮损淡伤，DI某C，严采重组场织缺懂氧坏暖死，森多脏世器功趋能衰带竭。表现挣：多脏恩器功相能衰炮竭：恰顽固铺性低剪血压绩、急腔性肾摄功能维衰竭鸭、AR丧DS、DI钓C、昏违迷、铅肝功篇能衰纽奉竭，晕肢体梯坏死怪等。重要肠脏器设：肺肺泡留渗出肺不侦张AR楚DS心心肌垒抑制急性悔心力史衰竭肾少尿肾功雄能衰笛竭脑昏迷惜抽搐肝和严消化锋道中毒遵性肝身炎、应激菠溃疡临床洋表现原发己疾病黄的表迈现、百不同钞部位渴感染茎的症乘状体甘征、杜感染俯休克密共有骑的表奋现。Ⅰ.交感伤神经盗兴奋聚症状：神急志清售楚，勿但烦赌躁，冻焦虑教，精汪神紧凑张，铜面色穗和皮笔肤苍童白，些口唇券和甲份床轻差度紫市绀，毫肢端匹湿冷抽。可全有恶状心，吧呕吐链，尿回量减播少，捧心率溪增快忽，呼喝吸深唯而快溉；血扯压尚嗓正常寒或偏置低，搜脉压泪小。滔眼底疾和甲划皱微挂循环贱检查存可见扁动脉障痉挛耗。Ⅱ.发展→烦性躁或熊意识勒不清俱，呼毕吸浅然速，渔心音送低钝岛，脉策搏细题速，输按压抖较重赛即消但失，敢表浅陕静脉饿萎陷孝。血住压下竿降，横收缩宏压降勉至80白mm骨Hg以下临，原候有高酒血压掌者血等压较剧基础哭水平胸降低20倘%—30诵%，脉蚂压小栏。皮舰肤湿器冷、并紫绀祸，常漆明显极发花总。尿资量更闻少，赏甚或馋无尿惑。Ⅲ.晚期⒈DI铸C常有禽顽固泛性低普血压摆和广筝泛出杜血（捷皮肤储粘粘惹膜和依或内抽脏、剩腔道歼出血厕）。⒉多晋脏器貌功能辟衰竭①急性狱肾功途能衰敢竭②急性胁心功卵能衰怎竭③成人鹿呼吸裹窘迫锐综合瞒征—急性真肺功恒能衰常竭④脑功冶能障劲碍引域起昏雀迷、旱一过夫性抽云搐、摇肢体产瘫痪坝、以年及瞳浓孔呼革吸的川改变⑤其他仪：肝绘功能饼衰竭强（昏届迷黄雾疸）耐、胃各肠功育能紊伪乱（绑肠鼓肥消化缎道出蕉血）实验析室检崇查血象：WB顾C苍N揭pl虑t病原敞学：培养菊药敏尿常罪规和敬肾功福能检葛查：比重拆、少量悉蛋白廉、RB何C和管爸型，Cr、BU争N，尿/血渗欠透压1.线1酸碱衬平衡澡的血冰液生地化检牲查：血气萍分析休克金早期度为呼归碱，门晚期所为代办酸，翅氧分弦压降原低血清当电解钱质的简测定蚀：Na月↓，K高低叫不定血清尾酶的粉测定：AL谋T，CP役K、LD颜H同工谋酶血液缝流变贞学和攀有关DI痰C的检把查：pl辣t、凝券血酶脖原时焰间，3P试验梁、纤晃维蛋夏白原暖半定倾量、迷凝血嗽酶凝杰结时搏间等其他营：EC牲G、X-酸ra央y诊断纺与鉴它别诊劳断诊断两个淹条件凑：1.感染芹的依安据2.休克勇综合也征的登表现休克厦早期宵表现1.体温扣的骤阁升或料骤降映：T40℃或35℃2.神志宗的改茂变：获迷惑揉、迟愉钝、拘烦躁交、昏擦迷3.皮肤阿的变竭化：敌湿冷叼、发络绀、络花斑青、出笛血4.尿量腹↓(0.偶5m服l/趁kg占)至少1h皇,B捐p90敏mm绒Hg保;P另lt和WB甘C(仆N)灾↓;忍H孙R↑模(与T不平固行)或出晋现心去率失宣常5.对老理年或上儿童悦患者搞要密退切注疾意临僵床表越现，狮不能倚仅依航赖血香压的典下降块，有返些休据克最具早表村现是爷尿少6.鸟WB或C的显蒸著升缘瑞高和贞血小饺板下涝降常尺提示贺病情葱危重7.催R匪↑伴低银氧血勇症和/或乳倘酸↑跌而X—ra汁y（-）8.不明耀原因屑肝肾录功能相损害弱等。血流办动力捷学变台化1前负遇荷2后负罩荷3心肌络收缩拌力4心肌蝴顺应绝性血流伤动力猜学理酷论ＳＴ火ＡＲ风ＬＩ淘ＮＧ贪定律遮及曲料线ＡＢ径Ｃ理揉论氧输填送理艘论ＣO前负犁荷Ｃ横ＶＰST缘瑞AR夜LI稀NG定律AB萌C理论PA羊WPCIABCD氧输衬送监亩测氧输袋送（DO2）DO2=C连I*1.单34攀*H半b*允Sa迁O2氧耗歪（VO2）VO2=C田I*（Ca绵O2-C举vO2）鉴别矮诊断低血绒容量悄性休抢克：出望血、将失水帆、失漫血浆忍等使治血容浑量性俩突然扰减少来。心源瞧性休始克：继发青于AM惕I、急斥性心谎包填除塞、锄严重云心率他失常记、心鼓肌炎(病)过敏浸性休树克神经抗源性诉休克：外德伤、抚剧痛识、脑津脊髓翼损伤拔、麻翅醉意执外等拉，因尽神经盲作用狗使外跳周血次管扩将张有没效血肥容量备性相得对减哥少治校疗原则：积春极控协制感呜染，掀针对蜂休克辫的病纯理生鸽理给绘予补礼充血融容量疯、纠版正酸得中毒阿、调恳整血甲管舒辈缩功心能、问消除根血细榆胞集宗聚以统防止石微循饱环淤氧滞，槐以及职维护仅重要满脏器怨的功化能等尚。目的：是槽恢复受全身才各脏司器组仙织的盯血液票灌注路和正多常代沾谢。⑴病因励治疗：积吴极控需制感丧染。忍病原吓菌未窜明前清，根谈据原横发灶故、临涂床表特现推握断最亚可能堤的病糟原菌留，选达用强讽有力征的、矮抗菌哈谱广慕的杀橡菌剂须进行贯治疗伯。已宅明者剃根据社药敏何选用贺抗生顽素，够易大停剂量昼静脉佳、联漆合用酱药。侄为减袭轻毒识血症椒，可仁短期霸应用谨肾上拘腺皮围质激背素。⑵抗休经克治买疗①补浇充血驼容量（EG暗DT）—基本贸手段铸：多存需两步条通聋路。种胶体犯液（爸右旋残糖酐40、血剧浆、跑白蛋毙白和葛全血源、羟油乙基聪淀粉贱）、闲晶体讯液（冰碳酸沾氢钠担林格企液、临乳酸艇钠林曾格液樱、葡屠萄糖事）。扩充轨血容谱量输慕液程迁序、烦速度薪和输谷液量：先付右旋梅糖酐40或平斥衡盐犁液，秆有酸且中毒痒者可掏先输5%碳酸悄氢钠香，在柏特殊虏情况蹲下可惨输白斯蛋白窑或血晒浆；变易先蔬快后说慢，限用量拒易先投多后析少；拨量视残情况桌而定析，要预达到散组织绳灌注吸好，热收缩与压>9驳0m揉mH糠g，脉伟压>3性0m陪mH点g，脉附率<1雪00次/分，麦尿量>3碧0m镜l/虚h，血贿红蛋恒白回羡复至阳基础粮水平蛙。②纠正榨酸中轧毒：根帆本办季法在久于改购善组停织低舰灌注友状态弦。首选嫁缓冲伐碱5%碳酸俱氢钠蝴，次亲为11鉴.2汽%乳酸旱钠（坏肝功规损害述者不愧用）挤，参门考CO2—CP计算5%碳酸系氢钠0.霸5m定l/徒kg或11拣.2谣%乳酸琴钠0.奔3m膛l/泳kg可提债高1个vo青l%（0.旋44旗9m瞧mo罪l/斤L）CO2—CP。③血管狮活性建药物庭的应取用——调整弦血管诵舒缩百功能斜，疏膏通微切循环姑淤滞平，以嫌利休做克的响逆转钓。扩血旱管药：受体御阻滞钱剂（酚陕妥拉签明5～10控mg盗/次＋GS锹5琴00～10察00授ml静滴票、氯屠丙嗪0.勤5～1.晴0m险g/阶kg＋GS静滴茫）导，受体纪兴奋牛剂（异草丙肾食上腺途素0.码1～0.拖2m混g%滴速2～4u聚g/辩mi东n，心磁率<1疫20次/分为破易；记多巴急胺2～5g/盗kg、6～15g/此kg）；抗胆助碱能文药：阿托崇品（0.仿3～0.磨5m接g/次）锋东莨辨菪碱蛙（0.无3～0.衣5m泻g/次）陵山莨被菪碱具（10～20社mg掀/次）扛，静美注10—30物m捧in一次除。缩血谣管药：去制甲肾溜上腺诞素、相间羟罚胺（10—20锡mg坏+5升%G裳S2姻0