ICU的腹泻问题汇总医学课件

ICU的腹泻问题汇总ICU的腹泻问题汇总第1页概述腹泻（diarrhea）:是一个症状,指排便次数比原来增多,粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物,并常伴肛门部不适感。正常人通常天天排便一次;个他人每2~3天排便一次或天天2~3次,而粪便成形,性状正常,不应列为腹泻。在直肠便秘时,因为粪便嵌塞于直肠腔内,刺激直肠粘膜,亦可有排便次数增加,常伴里急后重感,也不应列为腹泻。 病程＞2月者为慢性腹泻。ICU的腹泻问题汇总第2页腹泻发病机理和病理生理分类渗透性腹泻osmoticdiarrhea渗出性腹泻exudativediarrhea分泌性腹泻secretorydiarrhea肠运动紊乱motilitydisturbancesICU的腹泻问题汇总第3页渗透性腹泻因为食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸收溶质引发肠腔内渗透压增高,体液被动进入肠腔引发腹泻。 原因:1.高渗性药品:如甘露醇、硫酸镁、乳果糖及盐类泻剂;2.高渗性食物乳糖不耐受症;3.消化不良;4.小肠吸收不良。 特点（1）禁食48Hr或停药后腹泻停止;（2）粪便中可含未经消化或吸收食物或药品,电解质含量不高;（3）肠腔内渗透压超出血浆渗透压。

ICU的腹泻问题汇总第4页渗出性腹泻因为肠粘膜完整性因炎症,溃疡等病变受到破坏,造成大量渗出而引发腹泻。机制:1.炎性渗出物可增高肠内渗透压;2.肠粘膜损伤,水、电解质、溶质吸收障碍; 3.粘膜炎症产生PGs,刺激分泌,增加肠动力。特点:1.粪便可含有粘液、脓血;2.腹泻和全身症状、体征严重程度取决于肠受损程度ICU的腹泻问题汇总第5页分泌性腹泻是因为胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引发腹泻。特点肠粘膜组织学基础正常;粪便量多,水样,无脓血,通常无腹痛;粪便液体离子含量与血浆类似,PH偏碱或中性;禁食后腹泻仍连续或加重。ICU的腹泻问题汇总第6页胃肠运动紊乱

因胃肠蠕动增快,以致食糜没有中够时间被消化和吸收引发腹泻。原因:1.药品性腹泻:如心得安、奎尼丁; 2.甲亢;3.胃大部或全胃切除术后倾倒综合征; 4.类癌综合征;5.肠易激惹综合征。特点:1.粪便多稀烂或水样,无渗出物2.伴有肠鸣音亢进,腹痛可有可无。

ICU的腹泻问题汇总第7页一般病房腹泻常见原因胃肠道炎症:是渗出性腹泻最常见病因,包含细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。炎症性肠病:溃疡性结肠炎和克隆病。肠道肿瘤:因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引发炎性渗出而致腹泻。一些肝胆、胰腺疾病:如慢性胰腺炎、胰腺切除术后、慢性肝病、胆囊切除术后等。全身性疾病:如甲亢、糖尿病;SLE、系统性硬化;营养不良、尿毒症等。ICU的腹泻问题汇总第8页ICU腹泻问题据长久在ICU临床观察,入住ICU危重患者发生腹泻百分比较高,这即加重了患者病情,延长了病程,又增加了患者经济负担,同时也加大了医护人员工作量,造成了医疗资源浪费。为了解综合ICU腹泻患者原因和特点,我们对1月~12月入住我院综合ICU前无腹泻,入住24h后发生腹泻86例患者,进行了分析。ICU的腹泻问题汇总第9页通常资料1月~12月入住我院综合ICU患者共735例,其中男425例,女310例,年纪6~91岁,平均（46.23±11.20）岁,入住前无腹泻,入住24h内进行急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分ICU的腹泻问题汇总第10页腹泻诊疗标准腹泻诊疗依据潘国宗《现代胃肠病学》,而且入住ICU前无腹泻,入住24h后发生腹泻。（1）肠内营养引发腹泻诊疗标准为应用肠内营养2天后,患者出现不一样程度腹胀、腹泻,经调整营养液温度及输注速度,降低营养液浓度,降低输注量,并应用止泻药品后症状缓解。（2）肠道感染性腹泻诊疗标准为患者出现发烧、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进,稀便或粘液样便,大便常规检验:镜检有脓细胞或红细胞,大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等,经应用抗菌药品诊疗后腹泻停止。（3）抗生素相关性腹泻(AAD)诊疗符合卫生部文件卫医发()《医院感染诊疗标准(试行)》。（4）胃肠动力药品引发腹泻诊疗标准为应用胃肠动力药品后,病人出现腹泻,大便常规:镜检（－）,大便培养（－）,停用药品后腹泻自行消失。（5）机械通气引发腹泻诊疗标准为患者上机前无腹泻,既往无胃肠疾病史,应用机械通气超出48h,病人出现腹泻。ICU的腹泻问题汇总第11页

结果

综合ICU患者腹泻发生率:期间入住综合ICU735例患者,APACHEⅡ评分(15.31±3.08,住ICU时间(5±1.3)d。共发生腹泻患者86例,发生率11.7％,其中男61例,女25例,年纪(57.71±13.40)岁,APACHEⅡ评分(21.51±4.90),住院时间（8±1.2）d。平均年纪、APACHEⅡ评分、住ICU时间均显著高于同期住院未发生腹泻患者（P<0.05）。ICU的腹泻问题汇总第12页ICU腹泻常见原因

腹泻原因腹泻例数所占百分比（％）不合适肠内营养5159.30肠道感染1820.93广谱抗生素1517.44胃肠动力性药品1112.79机械通气55.81ICU的腹泻问题汇总第13页讨论（一）

本组资料表明,综合ICU患者腹泻发生与年纪、APACHEⅡ评分及住ICU时间有显著相关性,均较同期住综合ICU未发生腹泻患者要高（p<0.05）.提醒年纪越大、病情越重、住ICU时间越长越轻易发生腹泻。患者年纪大,各脏器功效代偿能力差,基础病变多,全身免疫力低下,在相同条件下更易发生腹泻;APACHEⅡ评分高低与病情危重程度呈正相关,评分高患者,应激反应较强,应激性胃肠损伤也就越重,同时腹泻也能够作为多器官功效不全综合征（MODS）一个临床表现存在;住ICU时间长也提醒了病情危重程度。ICU的腹泻问题汇总第14页讨论（二）ICU特殊性也决定了其腹泻发生原因与一般病房以胃肠道炎症、炎症性肠病和肠道肿瘤等为主有所不一样。本组资料关键原因是因肠内营养应用不妥引发,其次是肠道感染,广谱抗生素和胃肠动力药品应用,部分病人与机械通气相关。ICU的腹泻问题汇总第15页不合适肠内营养腹泻原因⑴营养液高渗透压或输注速度过快,肠腔内渗透负荷过重;⑵饮食经过肠腔时间缩短,胆盐不能再吸收或小肠吸收不良;⑶危重病人低蛋白血症、胃肠道水肿,可使绒毛吸收能力下降,引发吸收障碍和腹泻;⑷饮食中葡萄糖被结肠中细菌转变为乳酸;⑸营养液被细菌或真菌污染;⑹营养液温度太低;⑺危重病人需要能量多,护士遵医嘱量给病人肠内营养液或食物,但病人肠道吸收功效低下,饮食量相对过多,而引发腹泻;⑻与部分病人是否对肠内营养液一些成份过敏相关,尚待深入研究。ICU的腹泻问题汇总第16页综合ICU肠道感染特点综合ICU引发腹泻第二位原因才是肠道感染,占20.93%,胃肠道是脏器中最大贮菌库,当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时,胃肠粘膜又是最敏感最先受累部位[5],胃肠粘膜受损,肠道内细菌及毒素繁殖,引发肠道感染造成腹泻。危重患者住院时间长,加之侵袭性操作如鼻饲饮食、灌肠术都影响了肠道正常菌群,这些都是诱发原因,增加医院感染机会,造成感染性腹泻发生。ICU的腹泻问题汇总第17页ICU抗生素相关性腹泻(AAD)有文件报道AAD发生率为5％-25%,本组占17.44%。其发生原因关键有:⑴抗生素应用后菌群失调所致致病菌异常生长,致病菌中发生率最高是难辨梭菌(CD),检出率为10％－20%,关键致病物质是其分泌A毒素和B毒素,二者都能引发肠道粘膜损伤和炎症反应,出现腹泻;⑵糖和胆汁代谢异常,因为广谱抗生素应用,破坏了肠道正常菌群,使肠道生理性细菌显著降低,口服多糖发酵戌短链脂肪酸降低,未经发酵多糖不易被吸收,带留于肠道而引发渗透性腹泻,因为正常菌群破坏,糖类不能被发酵成易吸收短链脂肪酸,初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻;⑶抗生素变态反应、毒性作用对粘膜直接作用使粘膜绒毛缩短,嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等,也可造成腹泻。ICU的腹泻问题汇总第18页与胃肠动力药品相关腹泻本组与应用胃肠动力药相关腹泻有11例,占12.79%。ICU危重病人均卧床不能活动,加之多伴有胃肠功效衰竭,而有资料研究表明西沙比利诊疗危重症并胃肠功效衰竭疗效显著,死亡率下降,所以临床常给病人应用部分胃肠动力药如西沙百分比、吗叮啉等。最近部分试验和临床研究也证实中药大黄对胃肠功效衰竭诊疗含有显著疗效,所以大黄也常做为ICU患者诊疗中常见药品,这些药品诊疗剂量均可造成腹泻。ICU的腹泻问题汇总第19页与机械通气相关腹泻本组少部分腹泻与应用机械通气相关。因为ICU内机械通气患者病情多较危重,为预防应激性溃疡,常使用H２受体拮抗剂或洛赛克,使用制酸剂后可致胃液酸度降低,有利于细菌繁殖,并可使细菌下移至肠道引发感染性腹泻,另外对ICU患者,在机械通气之前往往因为感染等原因,多已经有不一样程度纳差,上机后胃肠功效又不能立刻恢复,且机械通