血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断

关于血尿蛋白尿的诊断和鉴别诊断第1页，课件共64页，创作于2023年2月血尿第2页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的定义

尿中红细胞增多血尿的诊断标准有分歧

>2、>3、>4、>5RBC/HP？

一般认为：离心尿沉渣红细胞＞3个／高倍视野非离心尿沉渣镜检,平均每高倍视野超过1个，亦有可能为异常第3页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的标准检查方法取10ml清洁新鲜中段尿,离心5分钟,离心速度1500转/分，剩余沉渣0.2ｍl,混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18ｍｍ×18ｍｍ盖玻片覆盖后，用10X40（X400）倍光学显微镜检。血尿的标准：尿红细胞＞3个／高倍视野

第4页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的分类尿的颜色：肉眼血尿和镜下血尿出现的时间：全程、初始和终末血尿持续时间：持续性和间歇性血尿有无症状：有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿部位：肾小球性血尿、非肾小球性血尿病因：感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿……第5页，课件共64页，创作于2023年2月肉眼血尿的颜色第6页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的定性诊断通过详细的病史、体检和实验检查确定:

真性血尿排除:

假性血尿尿潜血试验假阳性非肉眼血尿的红颜色尿第7页，课件共64页，创作于2023年2月假性血尿的常见原因①月经血②痔疮血③人为制造的血尿第8页，课件共64页，创作于2023年2月尿潜血试验假阳性的常见原因①陈旧尿；②低张尿；③酸性物质摄入过多或混入尿中；④大量的白细胞或脓细胞尿；⑤血红蛋白尿；⑥肌红蛋白尿等。

第9页，课件共64页，创作于2023年2月非血尿性红色尿的常见原因1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉4.血红蛋白尿：各种溶血5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤第10页，课件共64页，创作于2023年2月各种红颜色尿血尿芦荟蕃泻叶第11页，课件共64页，创作于2023年2月红颜色尿的鉴别+血红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色红尿标本离心镜检尿红细胞增多上清液显示红色干化学试纸法-食物药物代谢废物血尿第12页，课件共64页，创作于2023年2月血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿的鉴别尿联苯胺试验尿上清液颜色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮第13页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的定位诊断血尿来源上尿路下尿路

肾小球非肾小球

肾脏输尿管膀胱尿道后尿道前尿道红细胞形态尿三杯试验第14页，课件共64页，创作于2023年2月尿三杯试验初段血尿： 常见于前尿道疾病终末血尿： 见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾病全程血尿： 提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病

第15页，课件共64页，创作于2023年2月定位诊断思路全程血尿明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿无重要提示肾穿刺活检尿红细胞形态检查尿平均红细胞体积尿沉渣流式分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源肾小球疾病其他特殊检查第16页，课件共64页，创作于2023年2月尿红细胞形态正常形态的尿红细胞

具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,

双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。尿畸形红细胞

尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、芽孢状、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态。定位诊断第17页，课件共64页，创作于2023年2月尿红细胞诊断标准肾小球性血尿：尿中多种畸形红细胞占红细胞总数的80%以上。非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞在20%以下。混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%。定位诊断第18页，课件共64页，创作于2023年2月血尿产生机制

非肾小球性血尿

肾脏/尿路血管的破裂,血液直接进入尿液

肾小球性血尿

尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大小形态的改变第19页，课件共64页，创作于2023年2月血液系统疾病：如各类白血病、紫癜等感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、梅毒、艾滋病等结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白塞氏病、多发性肌炎及皮肌炎等。免疫性疾病：Goodpasture综合征、ANCA相关性血管炎等。心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎等内分泌、代谢性疾病：痛风等可引起血尿的全身性疾病第20页，课件共64页，创作于2023年2月特异性和非特异性感染；非感染性炎症、免疫和代谢异常；结石；肿瘤；畸形和先天异常；外伤和器械损伤；理化因素的中毒或损伤等。

可引起血尿的泌尿系统及男性生殖系统疾病第21页，课件共64页，创作于2023年2月伴随症状及原因分析特异性或非特异性的尿路感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等

提示病因诊断血尿合并膀胱刺激症状第22页，课件共64页，创作于2023年2月持续性胀痛最常见的病因为肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾和肾下垂血尿合并腰腹痛阵发性绞痛最常见的病因为尿路结石，或肾出血血块堵塞输尿管提示第23页，课件共64页，创作于2023年2月各种原发性或继发性肾炎、肾病、肾功能不全和高血压肾损害等血尿合并蛋白尿、浮肿、高血压提示第24页，课件共64页，创作于2023年2月双侧腰腹部包块应考虑多囊肾血尿合并腰腹部包块单侧腰腹部包块应考虑肾盂积水、肾肿瘤和肾下垂提示第25页，课件共64页，创作于2023年2月血液系统疾病、感染性疾病和其他全身性疾病血尿合并皮肤或其他部位的出血提示第26页，课件共64页，创作于2023年2月泌尿生殖系结核血尿合并附睾结节或中青年女性闭经提示第27页，课件共64页，创作于2023年2月常用的检查方法及评价常规实验室检查这些检查是各种特殊检查的基础，对于各种血尿原发性疾病的诊断是必不可少的。血尿粪三大常规、尿蛋白定量、肾功能、凝血功能以及免疫学检查第28页，课件共64页，创作于2023年2月血尿的鉴别诊断血尿的诊断思路第29页，课件共64页，创作于2023年2月血尿常见疾病的特点及临床分析肾小球性血尿常见原因各种增殖性肾炎

IgA肾病薄基底膜肾病

Alport综合征非肾小球性血尿常见原因

泌尿系感染、结核、结石、肿瘤、畸形、胡桃夹现象和特发性高尿钙症

血尿鉴别诊断第30页，课件共64页，创作于2023年2月胡桃夹现象左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一。左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充。左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86％的患儿在青春期后可自行缓解。第31页，课件共64页，创作于2023年2月胡桃夹现象超声诊断标准仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平卧在3倍以上。亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。第32页，课件共64页，创作于2023年2月

尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有

健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量＜5000/ml。

肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿

在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。多次重复的检查及不同方法联合应用有助血尿的诊断。第33页，课件共64页，创作于2023年2月

运动性血尿（非肾小球性血尿）临床特征运动后出现、休息后缓解持续时间短（<3天）与运动量及运动强度有关无痛性眼观或镜下血尿肾功能及肾形态学检查正常发病机制膀胱粘膜损伤肾血管收缩引起肾缺血性损伤肾盏—静脉通路（穹隆部出血）肾血管压力增加、通透性升高第34页，课件共64页，创作于2023年2月蛋白尿第35页，课件共64页，创作于2023年2月一第36页，课件共64页，创作于2023年2月蕉吗淘来转幅嗡呆磷怎吕渍佩铲炳挑狱书屑蜕臂私属瓢茧霄役哈贵件锰洱蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第37页，课件共64页，创作于2023年2月蛋白尿的产生机制第38页，课件共64页，创作于2023年2月蛋白尿的产生机制白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆总蛋白的60%。正常肾小球允许小于2万～4万Da的蛋白质通过，主要是血浆蛋白从肾小球滤膜的微孔滤出，每日滤过量约10～15g，其中95%～98%的滤过蛋白通过近端肾小管的胞饮作用被重吸收。第39页，课件共64页，创作于2023年2月蛋白尿的产生机制①肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，导致血液中白蛋白和高分子量蛋白(IgG、IgM)进入尿液。②肾小管上皮细胞损伤后其蛋白重吸收功能障碍，导致由肾小球滤出的小分子量蛋白不能被重吸收而进人尿液。此外、血浆蛋白(正常/异常)产生过多，滤过增加超出近端肾小管重吸收能力。第40页，课件共64页，创作于2023年2月赃区喧跪卒吞仑讥宴眶竹抿皮杠竞火峻獭栓购少死醉拽吼兼丹害躲娟挖匿蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第41页，课件共64页，创作于2023年2月悯刺医炬墨孤动鱼伯啃钟炭瓦腰烫扭雏咬窝氟谜耿霄英羞拓哈矽冯偷屡挨蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第42页，课件共64页，创作于2023年2月拣张隐丸搽木众储笨忍逃痢坠放躬寞归帘茁蓉柬芹筛尸滔正丰丸砾孔辛批蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第43页，课件共64页，创作于2023年2月涣巢恩边蹋钓枕炬圈随兑衷贬韦祝吸惠交断贞鹿喊骑匈妻族孰乡恳断丁酸蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第44页，课件共64页，创作于2023年2月蛋白尿的分类根据尿蛋白量分为肾病水平的蛋白尿（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）非肾病水平的蛋白尿蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类一、第45页，课件共64页，创作于2023年2月

二、根据蛋白尿的性质可以分为“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾脏无器质性病变而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般多为持续性蛋白尿。诊断“生理性”蛋白尿要慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可有类似的表现。长期对患者进行随访是非常必要的。第46页，课件共64页，创作于2023年2月谴撼碱沼丈鼻烩念雾鼎网些个欲淆茅糯霖舍听滩熟掷尚忽赁耕晦勘啄正旺蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第47页，课件共64页，创作于2023年2月柱萤壶订床皆弧大耗挑蓬易躁吠叹卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺豌侩蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第48页，课件共64页，创作于2023年2月第簇订楞得冻侯织理镭锻伦讳职捐龋骤轧申果耸瘤痰曳饯谗浑冗兑际蹈侥蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第49页，课件共64页，创作于2023年2月维感拯能撬渝痹咬唁锌肃筒捣熏玛阉偿地琢济氖斤郁熔史侨立栓郡踞蹬峨蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第50页，课件共64页，创作于2023年2月三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿确定的方法是测定尿中的lgG和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白<0.1称为选择性蛋白尿，﹥2称为非选择性蛋白尿前者见于微小病变肾病和早期的糖尿病肾病、后者见于其他各种肾小球疾病。研究表明肾小球疾病患者的肾间质病变程度、长期预后与非选择性蛋白尿程度相关。提示了此项检查的临床意义。第51页，课件共64页，创作于2023年2月入涝缝偶履酚珊惊壕夏琵哭效悦谜呸千诫拆凶浪源酥硝涨蔷汇杠犁铜颖絮蛋白尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别第52页，课件共64页，创作于2023年2月四、根据蛋白尿的形成机制，可以分为肾小球性蛋白尿。由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见于多种肾小球疾病，其特点是肾病水平蛋白尿较常见，成分以白蛋白等中大分子为主。再根据尿中大分子蛋白的程度，分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。肾小管性蛋白尿。由于肾小管病变，肾小管重吸收蛋白的能力下降，使正常时从肾小球滤过的小分子蛋白(如:β2微球蛋白、α1微球蛋白等)没能有效地被肾小管重吸收，从而出现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般其蛋白量﹤2g/d。第53页，课件共64页，创作于2023年2月溢出性蛋白尿。血液循环中存在大量的可以从正常的肾小球滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的重吸收极限，从而出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。组织性蛋白尿。为肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿。一般尿蛋白量<0.5g/d，很少﹥1g/d，见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病。第54页，课件共64页，创作于2023年2月尿蛋白检测及其临床意义尿蛋白定性检查尿蛋白定量检查

微量白蛋白检测特殊蛋白检测

β2-微球蛋白α1-微球蛋白、α2-巨球蛋白免疫球蛋白本-周蛋白血红蛋白/肌红蛋白第55页，课件共64页，创作于2023年2月特殊蛋白检查β2-微球蛋白β2-MG分子量为11800，是主要组织相容性复合物（MHC）II成分之一，体内大部分有核细胞都能合成，存在于细胞膜表面。血清内β2-MG浓度相当恒定，平均为1.8mg/L，β2-MG分子量小，可从肾小球滤过，但在近端小管可完全重吸收。尿内β2-MG极不稳定，在偏酸环境中容易降解。留取标本时应碱化尿液，确保结果准确。临床意义：尿β2-MG异常，表明肾小管重吸收功能下降。恶性肿瘤患者由于血β2-MG浓度显著增高，滤过量超过肾小管重吸收能力，也可使尿β2-MG浓度升高。第56页，课件共64页，创作于2023年2月特殊蛋白检查α1-微球蛋白α1-微球蛋白，分子量3.1万Da，在尿中比较稳定，用免疫化学技术可以测定。作为肾小管性蛋白尿的标志，广泛用于评估近端肾小管损伤，其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。α2-巨球蛋白α2-巨球蛋白(α2-M)分子量72万Da，正常情况下，α2-M不能通过肾小球滤过屏障，检测尿液中α2-M有助于对肾小球损伤严重程度的了解。第57页，课件共64页，创作于2023年2月三.特殊蛋白检查免疫球蛋白

免疫球蛋白IgG和IgM分子量分别为15万Da和90万Da，采用免疫比浊法进行检测。有研究显示在原发性肾小球疾病表现为肾病综合征的患者中，检测尿IgG和IgM较测蛋白总量对预测其临床缓解、肾功能和肾组织损伤程度更有意义，可