多重耐药菌医院感染管理与持续改进

多重耐药菌医院感染管理与持续改进控感办2013-10-31一、背景卫生资源浪费不良反应问题严重细菌性药物产生增加耐药菌传播增加抗菌药物过度不合理应用医院内的传播控制不力2011年4月7日第60个世界卫生日的宣传主题：世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”二、临床常见耐药菌---全球性难题耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）万古霉素耐药的肠球菌（VRE）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLs）多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（MDR-PA、MDR-AB、MDR-PMA)产Ampc酶肠杆菌产碳青霉素肠杆菌（产NDM－１细菌）高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR）亚胺培南耐药的假单胞菌

葡萄球菌大肠杆菌细菌耐药菌慨念多重耐药MRD：指细菌同时对三种或三种以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。泛耐药PDR：细菌对本身敏感的所有药物耐药。超级耐药菌（泛指MRD、PDR）：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、PDP-ABESBL(+)、AMPC

耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）

MRS对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常常不敏感，对全部-内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，万古霉素可作为MRS的经验用药。全球性细菌耐药菌监测结果表明，MRSA检出率在某些国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率已高达80％以上。中国7年耐药菌监测：MRS在住院病人中分离率可达90-92％。

万古霉素耐药肠球菌（VRE）

高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR）

全国２６家医院耐药监测结果表明VRE约部肠球菌的0-8％，HLAR占耐庆大霉素菌株的60－80％，粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为2.95-0.83％，粪肠球菌则为5-3％。

临床关注的主要β－内酰胺酶

超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（ＡmpＣ）碳青酶烯类酶（金属酶及21组β－内酰胺酶）

超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）

由质粒介导的类β－内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β－内酰胺酶类胺曲南被β－内酰胺酶抑制如克拉维酸（CA）所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一

产ESBLs菌株的耐药特点

细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青酶烯类和头酶烯较为敏感体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效

产ＡmpＣ（高产头孢菌素）酶细菌（1）

往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产ＡmpＣβ－内酰胺酶的突变株。所有β－内酰胺酶抑制均不能解决ＡmpＣ酶，相反，克拉维酸是强诱导剂。

ＡmpＣ酶（2）

突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对β－内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30％-50％肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等产ＡmpＣ酶是碳青酶烯潜在的ＡmpＣ酶诱导剂，但对ＡmpＣ酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用

泛耐药肠杆菌科细菌（产NDM-1细菌）

产碳青霉素肠杆菌，属金属β－内酰胺，广泛耐药性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能。主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌等。主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国香港地区等都有感染病例报到。

产NDM-1细菌感染的危险因素

疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产ND专M-干1细菌状监测（一宝）表删型筛挨查（二什）表迷型确今认三、捎多重惧耐药屈菌预绝防控求制控制露耐药斧的两讨大目赔标：预防债耐药僻菌的稍发生减少圆已经该存在煮的耐灯药预防目策略诞的关吧键敏感留病原验菌抗菌很药物丹耐药迷病原亏菌阻断晒传播预防百感染抗菌渣药物脉耐药秆感染合理饶应用有效唉地诊蛋断治饥疗应用甩抗菌衡药物预防鞋抗菌鸭药物寄耐药尼的12项措衣施预防争感染：1.接种蚊疫苗2.拔除员尿管有效脂诊断躺和治蜡疗感味染：3.针对疫性病灿原治休疗4.专家欲会诊合理收应用柔抗菌断药物：5.控制禁抗菌拨药物涛应用6.应用愈当地佣资料箱（给地临床徐医生根一个畅参考舒依据桃）7.治疗指感染班，而断非污哨染（图评估首检验蜻结果失，是愧否是矿感染泪菌）8.治疗覆感染杯，而京非寄耐殖9.严格材掌握罪万古晋霉素镇应用砍指証10长.及时基停用石抗菌絮药物切断瓦传播输途经：11挨.隔离出病原妹菌12璃.阻断慕传播四、传多重慕耐药挤菌医防院感雁染管侵理1.打《多重餐耐药挤菌医季院感允染预煮防与刚控制轰指南》2.卫生铲部办剪公厅活关于享加强例多重意耐药蔑菌感途染控仪制工勿作通幻玉知3.产ND苗M-突1细菌虫泛耐也药肠兴杆菌马科细鸽菌感走染诊怎断指天南4.多重势耐药渔菌管盯理制壮度5.多重驼耐药旱菌预夏防措哗施6.关于嫌规范臂使用隔离哗标识通知等级学医院造评审栗要求多重想耐药绞菌医碧院感毫染控造制管柔理的掠规范类与程愚序，浩实施顿监管希与改睬进活芬动有多透部门竹共同稼参与脱的多叫重耐梨药菌枪管理晴合作扑机制有预伤防多于重耐派药菌浪感染踪蝶措施彻培训多重储耐药拿菌感泥染控池制的芒具体谜措施常见列多重垒耐药勤菌感厚染患刮者的渗隔离然措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球其他多重耐药菌

患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循六步洗手法严格遵循六步洗手法遵循六步洗手法眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣。仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗与灭菌

用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁消毒后方可代出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈连续两次培养阴性临床症状好转或治愈。临床症状好转或治愈多重获耐药撑菌管慢理协糠作机阴制及兔实施失方案多重到耐药升菌是重一种紫多学庄科协炼作的窝理念纹，也浪是国价际上门近年优提出拍的重毁要医迈学模拥式。截多学容科协校作的怜理念截同样刻适用絮医院凶感染袭管理华领域罗。监大测、喇控制赖多重梦耐药衡菌是惹医院白感染细控制颠管理卖的重翁点，材同样布需要身运用MD稿T理念群，加孤强多释学科虫间的范合作惨，强卖化管辰理是两院感堵科所鸟面临择的新君课题只。有扇数据惹显示钞：多邪重耐安药菌孕的产拖生，30即%～40尊%是通恭过医史院工界作人漫员的厅手进合行传诞播，20旋%～25冰%是抗腐菌药然物的芹选择井压力嫩，20绒%～25矮%是社桌区获迁得性贸病原帖菌，20皇%来源闸不明狼。因供此，检多重渐耐药次菌医傻院感殃染控贸制，灶需要猫临床惯医护坛人员日、药债剂科扩、检乏验科含及医碰院感骂染管珍理科贸人员驶共同盖协作凉完成敌。因骗此，粉经我霞院感沾染管夏理委肌员会降通过翻，决知定建艘立我森院多筋重耐借药菌纪管理店的协所作机裹制，索具体擦方案死如下南：1、在院屋感委镜员会畅下设品立多岔重耐角药菌稀管理借组：组长：找王泽成员：袄王丽搏辉、心张汝致云、聪余兴秋权、辜周青糠、达励兴萍怖、高钩恩红叉、段虽焱云璃、杜估永平害、张彻剑华住、李养树科阶、沈碌维、差杨华朴琼、久沈庆竟梅、州张红前春、倚刘菊鲜、蔡哭永林勉、夏趣赛竹2、由院秃感办砌制定累多重脑耐药浅菌管扒理的踩定期杂联席特会议止制度端，上帐报医罪院感党染管肥理委伐员会笼讨论无，通负过以姿后按壁照要瘦求相绩关科世室执密行。3、多重版耐药基菌的某管理抛主要煌由院漂感科趋牵头托，医卫务科乌、护冈理部惭、检臂验科弯、药梁剂科歇及临描床科拿室协阁作进刮行。4、检验素科负责镇多重妖耐药影菌的沿诊断手和监壳测，铃在分浊离出宪多重胸耐药爱菌后否，在既报告宽单上乳必须石标记刘“多重插耐药伍菌，淋请接山触隔臂离”的临字样做，并坚同时查告知管院感秀科和地送检乒的临波床科宾室。5、医务辛科主要眉协助控院感床办督垫促医斑生落装实《患弥勒绞县中榆医院捞多重炭耐药行菌管昏理制石度及澡预防脖和控简制措生施》费。在跃检验也科报映告多绕重耐誉药菌茅后，革主管留医师蹄必须悄下“雪接触匪隔离傻”的肚长期养医嘱妙并严根格落动实预腊防和绒控制灶措施越，直纱到接痒触隔萄离方贝能停步此医尽嘱。6、护理女部主要鬼协助偏院感雷办督觉促护竭理人楚员落叔实《汪弥勒刘县中缝医院附多重爷耐药色菌管练理制悼度及锹预防鼻和控揪制措姐施》洽。在恩检验珠科报习告多刘重耐遥药菌妇后，吴护理梢人员闭必须宏严格薪落实来预防攀和控义制措漆施，倦直到要接触管隔离遵。7、药剂耐科和纱医务革科应加坏强对谨抗菌偏药物膀的管尤理，舞定期倦公布故各科芽室临孔床抗牵菌药利物的班使用声情况块。8、临床乎科室必须巧严格薪落实轻《弥策勒县孙中医组院多碑重耐瘦药菌掉管理嘉制度尺及预鲁防和咳控制军措施扶》。9、院感晨办在接坊到多户重耐哪药菌更的报演告后凭，应埋立即序到相剑关科裁室督菊促落伞实相扭应预滤防和辆控制切措施抄并给落予指角导。石对不燃执行请或者怪或未卵严格通落实辨预防氧和控悔制措服施的脏科室茂，院陈感办屡将给盼予严丘格的残质量挺