型糖尿病新指南解读

从2010《中国2型糖尿病防治指南》看胰岛素起始及强化治疗

新医大五附院王敏哲我们需要指南吗？中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升

患病率

(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.中国患者大血管及微血管并发症均较高患病率(%)010203040506070高血压脑血管心血管下肢动脉视网膜肾脏神经31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%01020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中国糖尿病HbA1c达标率仍不乐观PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病面临诊、防、治的困局治疗理念及治疗策略的改变

可能是血糖控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素糖尿病获得进展需要规范：指南2010.1美国糖尿病学会(ADA)——推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)——指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿——2010年CDS年会亮相新指南正式颁布指日可待2010年《中国糖尿病防冶指南》（讨论稿）

更新要点一览中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗2010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围HbA1c<6.5%2010《指南》治疗路径：

HbA1c>7.0%作为启动或调整方案的重要标准聚焦胰岛素治疗：

2010《指南》对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案2010《指南》：应尽早开始胰岛素治疗在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2007《中国糖尿病防治指南》：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗2010年《指南》：起始胰岛素治疗方案：预混胰岛素2010《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。我国艳多数巧患者指合并飞餐后万高血吐糖，严格榨控制Hb掘A1c达标航，应拥同时针对空腹和餐后血糖从20惑07到20材10，新《指南》增加预混兵胰岛熔素起立始治沙疗的贵理由Mo允nn健ie牺r研究城：银空腹戴及餐搞时血哀糖共破同决要定了Hb市A1c的水能平50独%线Mo夫nn惧ie倚rL逗et信a柏l.僚Di躲ab楚et引es胁C嫂ar沈e籍20共03朽;批26斯:匠88膀1-交88蚀5.70絮%50黎%45蕉%40孝%30跨%30兽%50俱%55持%60箱%70瓣%0%20姨%40环%60差%80都%10茶0%<7精.37.坡3-再8.竖48.崇5-纽奉9.吨29.务3-网10缘瑞.2>1朗0.黄2Hb咳A1c的范或围对Hb灵A1勺c的贡所献(%萍)空腹瓣血糖餐后印血糖10昌020位030拣0正常A1增C顷5%血浆打葡萄伪糖(m府g/dL)08模0012许0018氧0008子00Ti衬me搂o婆f笨Da千y降低歪基础杠血糖:孔A1蛙C盈7%治疗耍前:巨A1弯C餐9%基础+餐时:魄A1从C罚6%改善德基础扁高血愉糖无共法降魔低餐房诚后血擦糖增转幅ad悼ap规te种d连fr被omMo熊nn副ie透rL麦et惊a坦l.闯Di辰ab粉et窗es蛮C员ar立e适20讯03红;苏26洒:墓88顷1-寇88容5.餐后血糖增幅Wo仔er挪leHJ界,穗et疯a扩l.古D腊ia妄be影te率s瓜Re难sCl搞inPr稳ac皱t20限07早.达到Hb禽A1c<7亮%的患脂者比约例（％奋）单纯蚂控制集空腹云血糖展达标（<5临.6川mm劲ol别/l）同时呀控制亲餐后缺血糖窃达标（<驾7.宗8mm武ol贡/l）同时缸控制趴空腹巡寿与餐箭后血续糖毒可有得更多辛患者Hb绣A1c达标从20吵07到20趟10，新《指南》增加零预混凝胰岛颜素起套始治倚疗的营理由预混吵胰岛层素作燥为起缝始胰换岛素辩治疗——有据筐可循口服掉药不币达标甜的患史者起奸始预丝式混胰叨岛素幅治疗比继捏续强像化口稳服药披降低Hb枣A1c更显货著Ra伐sk贵inP,秘e承t初al度.代Di牌ab晋et练esOb率esMe棍ta牺b20佳09贞;1猜1:神27定–3葵2门冬胰岛素30+口服药继续口服药6.狠6%7.朝7%与基勇础胰歇岛素框相比咏，池预混矮胰岛随素对Hb麻A1c的改锹善更党显著0.36P=痒0.好01泛5Ka嫌lr铁aS,饥e场t汁al您.珍Di夫ab速et匀es惯R小esCl展inPr瓦ac方t20万10蔑;8仗8(签3)池:2以82凑-8预混蒸胰岛辉素带呀来更横好血没糖控旱制的纱同时介并未窜明显竖增加瓶低血叶糖发谎生率预混乎胰岛寨素组vs基础骑胰岛染素组锡：低脱血糖熟发生敢风险贿相似Ka郊lr喉aS,丧e花t次al损.统Di申ab宝et吸es医R守esCl罚inPr搂ac屑t20罢10闭;8品8(毯3)代:2饺82单-8低血糖发生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

预混胰岛素

基础胰岛素小结口服米药不摘能有可效控陈制血挤糖时再需要相尽早慨起始亮胰岛倚素治众疗预混侮胰岛绪素与笼基础出胰岛电素的就重度揉低血累糖发欧生风团险相币似，惯但总填体血瓣糖控严制更毯好，续且并振未造究成患叹者体码重的贝显著赤增加在模砍拟生神理性楼胰岛浅素分艘泌和奸减少成低血鸦糖发授生的组危险递性方腿面，殊胰岛拌素类袭似物以优于证人胰督岛素20曾10年《指南》：适时击开始耐胰岛度素强恨化治县疗20芦10工《中国评糖尿窜病防诱治指孟南》（讨妇论稿碑）在胰申岛素拒起始巾治疗背的基腥础上筝，经虹过充败分的艘剂量棒调整刺，如爹患者玻的血坡糖水璃平仍语未达学标或笋出现宰反复愁的低较血糖篇，需奋进一肝步优道化治慌疗方挥案可采毯用餐新时+基础作胰岛膛素或躁每日犹三次预混摘胰岛漫素类炭似物进行遵胰岛么素强笋化治胞疗预混办胰岛标素类东似物倡每日闻三次表注射攻可作管为强剩化治描疗方瞒案被大推荐Hb农A1c(%所)时间(w响ee唤ks嘱)基线Ti闯d:破9.氧6%Bi雹d:候9丙.5条%终点Bi亡d:登7流.0脚%Ti倡d:由6.剪7%Hb着A1c=7向.0Ti字d改变:颠2.卖82交%Bi搏d改变:站2.茶52拘%门冬疮胰岛圆素30山Bi素d门冬亲胰岛乓素30Ti恶d诺和扒锐®30每日搅三次炕注射萍更由好降蛋低Hb摩A1c水平Ya哪ngwe作ny诸in童get肃a阻l.野D钓ia够be敬te助s击Ca秃re亚2御00津8;所3幕1:碌8售52哪-8剃5651朴.3荐%65雀.8巡寿%34钓.4滩%46裤.6核%Hb梁A1c<杀7.厌0岗%当H短bA1c≤6.顶5雕%p=0咱.0肢04微6p=0乎.0辆22那0Hb直A1c达标获患者塔的百技分比(%请)门冬蛇胰岛闲素30此Bi颜d门冬岁胰岛查素30Ti漫d随诺和罢锐®30注射休次数度增加饺，Hb颤A1c达标涨率随袜之提离高Ya距ngwe闪ny价in坐get排a搞l.起D兵ia猎be油te钱s尝Ca目re柄2滥00白8;湿3林1:暖8冲52赴-8据56诺和术锐®30每日捉三次娘注射并不糠增加蚀低血拌糖发宁生风梯险

门冬胰岛素

30BidN(%)Event门冬胰岛素30TidN(%)Event患者数160161

重度1(1%)13(2%)5

轻度37(23%)9130(19%)65*不同项治疗及方案何低血枪糖的烤危险壁没有尝显著亮性差畜异Ya脏ngwe扇ny掠in脏get蒸a蹦l.僚D贴ia凯be矛te幼s妨Ca江re峰2选00疗8;焦3牵1:唤8纵52割-8银56李焱泊等.中华议内分坡泌代无谢杂辣志.2班00梅8;岛2幕4:面6缓20鸟-6虹22诺和厕锐®30TI迫D治疗与砖基础-餐时老方案潮的有债效性慌和安渐全性膏相似Hb筋A1c＜7%达标充率（%）77返.0律%30约.5职%0%20尿%40享%60辫%80陈%10透0%70绞.0杰%39陶.1纱%诺和浙锐®30随注技射次清数增伤多火血糖吓达标渗率逐甚渐提播高Ga粥rb调er或e暮t贯al括.特Di述ab偶et唱esOb谅esMe司ta切b20使06董;8葛:5涂8–置66Yo烈sh睁io纸ka雨N抚.烫et写a怠l.Di价ab.桌Re艰s.Cl封in.Pr幸ac鄙t.梨20颠09Ep熔ubbe蛇fo遭re帆p略ri要ntYa柴ngwe行ny浴in洒g,气et悼a心l.择D抱ia虎be职te嘱s卸Ca震re庭2娃00悠8;斧31防:猪85到2-茄85碎630中国2针3针41很.0栗%21馆.2狼%美国1-联2-爬3日本1-闭2-酬351炭.3戚%65孕.8窗%每日卫一次每日叫二次每日胶三次预混斯胰岛设素类添似物粪每日问三次般注射并不贱增加露低血合糖发旨生风油险聚焦殊胰岛冰素治晓疗：20功10中国《指南》与AD雨A指南飘的差哗别Vs阅.20不10中国敏指南可与20质10瓦A善DA指南鹊的区靠别（胰菜岛素睬治疗罢）胰岛素治疗ADA/EASD指南2010年中国指南胰岛素起始治疗口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗OAD不达标患者，根据患者情况可以选择基础或预混胰岛素胰岛素强化治疗基础-餐时胰岛素基础-餐时胰岛素或预混胰岛素类似物每日三次注射东方咐患者纹血糖统异常羡分布悦以餐信后高祸血糖弹为主DE麻CO舍DE班s颈tu荷dyDE血CO垒DA着s骂tu粉dyDE苏CO佩DA后S桨tu鄙dy参G易ro宫up印.Di捧ab绵et至ol医og饿ia20酬00勾;4忧3(竖12返):车14蛇70磁-1霸47匹5东西氧方患辆者血雾糖异旧常分雄布的机差异中国输腹型架肥胖寺患者饺比例方低于有美国US毅A计da猴ta蚀f历ro殊m鞠Ea展rl尘S鸭e盟t徒al职.旋JA同MA惧2统00族2；28世7：35稳6-蜜35裕9.Ch柱in孕a创da榨ta照f惭ro然m也Gu务D票F径et迟a威l.编L骡an我ce躺t骄20中05龙;由36械5:超1绞39歇8–性40晌5腹型肥胖的比例(％)MF腹型肥胖(%)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖:-US:M＞102cmF＞

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