辽统监表A-B-C表格(增加安全技术措施报审表)

附件:

旁站监理记录表

工程名称：辽宁大金重工股份有限公司提质扩能项目五金库房编号:

日期及气候：工程地点：

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

施工企业：___________________监理企业：_____________________

项目经理部：__________________项目监理机构:__________________

质检员（签字）:________________旁站监理人员（签字）:__________

年月日年月日

辽统监表A—1归档编号：

工程开工/复工报审表

工程名称:第（）号

士右।的-沈阳工业安装工程股份有限I收钿的qI

承包单位八二监理单位

致沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部（项目监理机构）

我方承担的龙湖道义•期•组团二标段外墙保温工程,已完成了以下各项工作,

具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签定复工指令。

附件：1、复工报告

2、一期一组团二标段外墙保温4月份施工计划表

项目经理（签字）：年月日

审批意见:

审批结论：口同意。口不同意。

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—2归档编号:

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：第（）号

大连涂耐可装饰工程中国市政工程东北设计研究

承包单位监理单位

有限公司院咨询公司

致：中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部（项目监理机构）

我方已根据施工合同的有关规定完成了远洋时代城18#楼-22#楼外墙涂料工程的

施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计

项目经理（签字）：年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

□同意。□修改后报。□重新编制。

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—2归档编号:

安全技术措施报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程的施工组织设计

（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（说明、图表）

项目经理（签字）：年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

□同意。口修改后报。口重新编制。

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—3归档编号:

分包单位资格报审表

工程名称:第（）号

承包单位监理单位

致__________________________________（项目监理机构）

以考察，我方认为拟选择的_______________（分包单位）具有承担下列工程的施工

资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总

包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料

2、分包单位业绩材料

分包工程名称

工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

（部位）

合计

项目经理（签字）：年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

口同意口另行选择

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留一份，项目监理

机构收存二份。

辽统监表A—4归档编号：

工程报验审核表

工程名称：斗宁大金重工股份有限公司提呷扩能项目喷港车间第（）号

承包单位沈阳工业安装工程股份有限公司监理单位阜新市建设监理总公司

致：阜新市建设监理总公司（项目监理机构）

按合同和规范要求，我方已完成钢结构分布工程校验工作，自检合格（优良）,

请予以核验。

附件：

项目经理（签字）：年月日

审查意见:

审核结论：口符合要求

□不符合要求

专业监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—5归档编号:

工程预付/进度款支付申请表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致C项目监理机构）

我方已完成了工作，根据合同的规定,

建设单位应于年月日前支付该项工程预付/进度款（大写）

（¥）,现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。

附件：1、工程量清单

2、计算方法

项目经理（签字）：年月日

工程预付/进度款支付申请于年月日收到。

项目监理机构签收人：年月日

本表由承包单位填写，一式三份，以项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存二份。

辽统监表A—6归档编号:

工程临时/最终延期请表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致_______________________________（项目监理机构）

根据合同条款__________________条的规定，由于——______原

因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。

附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算。

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料

项目经理（签字）：年月日

工程临时/最终延期申请于年月日收到。

监理工程师（签字）：年月B

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份：承包单位

留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A—7归档编号:

工程索赔意向通知书

工程名称：第（）号

索赔单位监理单位

致（项目监理机构）

现对以上事项提出索赔。

索赔单位负责人（签字）：年月日

项目监理机构签收入：年月0

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位名一份,

项目监理机构收存二份。

辽统监表A—8归档编号:

工程索赔申请书

工程名称:第（）号

索赔单位监理单位

致（项目监理机构）

根据合同条款的规定，由于

的原因，我方要求索赔人民币金额（大写）,工期

天，请予以审批。

索赔的理由及经过：

附：1、索赔报告份页

2、证明材料份页

索赔单位代表人（签字）:年月日

项目监理机构签收人:年月日

本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各•份,

项目监理机构收存二份。

辽统监表AT归档编号：

材料/构配件/设备报验表

工程名称：辽宁大金重工股份有限公司晔质扩能项目喷用厂房第（）号

承包单位沈阳工业安装工程股份有限公司监理单位阜新市建设监理总公司

致阜新市建设监理总公司（项目监理机构）

我方于2014年9月15日进场的工

程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报下，拟用于

下述部位：

1、岩棉、彩板、高强螺栓及采光带安装

请予以审核。

附件：1、材质单

2、复试报告

3、自检结果

项目经理（签字）：年月日

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不

准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

专业监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—10归档编号：

工程竣工验收报审表

工程名称：商会总部大厦有线电视系统工程第（）号

辽宁省广播电视局天线沈阳市建筑研究院工程师

承包单位监理单位

工程队事务所

致：沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦（项目监理机构）

根据合同规定，我方已完成有线电视系统工程承包合同内容和设计变更项目，

并自检符合要求，申请组织竣工验收。

附件：1、单位工程竣工验收申请报告

2、其它有关资料

项目经理（签字）：2009年4月10日

审核意见：

总监理工程师（签字）：年月日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）:年月日

本表由承包单位填写，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A—11归档编号：

工程变更报审表

工程名称:第（）号

提出单位监理单位

致__________（项目监理机构）

由于______—_____________原因，兹提出

工程做下列变更（内容见附件），请审批。

附：

提出单位代表人（签字）：年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核意见：

总监理工程师（签字）：年月日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）：年月日

本表由提出单位填写，一式四份，以项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—12归档编号：

施工测量放线报验表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

根据合同约定，我方已完成（部位）____________________________________

（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：放线的依据材料

放线成果表

测量员（签字）：验线人（签字）:

项目经理（签字）：年月日

审查意见：

审查结论：口合格口纠错后重报

专业监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—13归档编号：

施工进度计划报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

现报上年月日（季）

工程施工进度计划，请予审批。

附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）份

2、其它资料份

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审查结论：口同意□修改后重报□重新编报

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存二份。

辽统监表A—14归档编号:

完成工程量/工作量报审表

工程名称：第（）号

承包单位监监理理单单位位

致_______________________________________（项目监理机构）

兹申报__________________________（时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程

款（大写,请予审核。

附件：完成工程量/工作量统计报表

项目负责人（签字）：年月日

经核验，除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外，其余可以按单位《完成

工程量统计报表》做支付工程量进度款申请的依据。

统计

项目名称单位申报数核定数简要说明

序号

说明：

专业监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存二份。

辽统监表A—15归档编号：

工程质量保修前期工作报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

________________________________________________________工程已竣工，现报上

《保修组织（工作）方案》，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核

查。

附：《保修组织（工作）方案》

《工程质量保修书》

《住宅质量保证书》

《住宅使用说明书》

项目经理（签字）：年月日

审核意见：

审核结论：口同意

□补充内容

□重新编制

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监

理机构收存三份。

辽统监表A—16归档编号:

解除工程质量缺陷责任书

工程名称：第（）号

承包单位^监理单位

致（项目监理机构）

根据合同规定，我方已完成了工程，

的质量保修工作，请求解除工程量质量缺陷责任。

附：工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存

在质量缺陷，达到用户满意）。

项目经理（签字）：年月日

致（承包单位）

你方已按合同要求完成了工程

的质量保修工作，从即日起解除你方对工程

_____________________________的质量缺陷责任。

总监理工程师（签字）：年月日

建设单位意见:

建设单位代表（签字）：年月日

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一

份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A—17归档编号:

承包单位申请书

工程名称：第（）号

承包单位~监理单位

致（项目监理机构）

事由:

申报内容:

附件:

项目经理（签字）：年月日

项目监理机构签收人：年月日

附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师

申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师

通知书书面答复。

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监

理机构存档三份。

辽统监表B—1归档编号:

监理工程师通知书

工程名称:第（）号

承包单位监理单位

致—

事由：

内容：

（总）监理工程师：年月日

签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份。

工程停工报告

工程名称：远洋时代城项目18-23#楼涂料工程第（）号

大连涂耐可装饰工程有限中国市政工程东北设计研究

承包单位监理单位

公司院咨询公司

致中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项H部（承包单位）

由于因天气逐渐寒冷，室外最低温度已不符合我方涂料施工温度的要求，为保证工程

质量，现申请远洋时代城18-23#楼涂料工程停工。

开工计划

暂定开工日期为2012年3月15日，并且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时

间（48小时）内，不低于5℃。

项目经理（签字）：年月日

审核意见:

总监理工程师:年月日

本表由施工单位填写，一式四份，经监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机

构留存三份。

辽统监表B—3归档编号：

工程预付/进度款支付证书

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________（建设单位）

根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支

付工程预付/进度款为（大写）_____________元，请按合同规定及时付款。

其中：1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件

2、项目监理机构审查记录

总监理工程师（签字）：年月日

审批意见:

建设单位代表（签字）：年月日

本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份。

辽统监表B-4归档编号：

工程临时/最终延期审批表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（承包单位）

根据合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估:

□暂时/最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）

从原来的年月一日延迟到年月日。请你方执

行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字）：年月日

承包单位签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位

收存一份，项目监理留存二份。

辽统监表B—5归档编号：

工程索赔审批表

工程名称：第（）号

索赔单位监理单位

致（索赔单位）

根据合同的规定，你方提出的

工程索赔申请（第号），索赔金额（大写）元。

工期天。

经审核评估：

□补充索赔理由和证据

□不同意此项索赔

□同意此项索赔，金额为（大写）元，工期天同意/不同

意索赔的理由：

附件：1、索赔计算书

2、证明材料

总监理工程师（签字）：年月日

被索赔单位签收意见:

被索赔单位负责人（签字）：年月日

本表由项目监理机构填写，•式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索

赔单位各一份，项目监理机构留存二份。

辽统监表B—6归档编号：

建设工程咨询要求

工程名称：第（）号

咨询单位监理单位

致____________________________________（咨询单位）

咨询要求：

建设单位代表（签字）：总监理工程师（签字）：

年月日年月日

咨询单位签收人：年月日

本表由监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构存档二份。

辽统监表C—1归档编号:

工程质量核验统计表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

分项工程分部工程

分部工分项工评定等级评定等级

程名称程名称承包单位自监理机构核承包单位自监理机构核

检等级验等级检等级验等级

分项工程优良品率%%

监理工程师：年月日

本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。

辽统监表c—2归档编号:

质量问题及处理情况登记表

工程名称：施二匚单位：第（）号

序发现验收验收

分项工程名称质量问题摘要处理措施责任人处理结果

号时间人时间

本表由项目监理机构填写，一式一份并自存。

辽统监表c—3归档编号:

材料/构配件/设备质量统计表

工程名称:施工单位:第（）号

序质量和预控情况

复

规格