精神专业医生培训

编者：专家委员会精神专业组姚贵忠、刘靖、董问天策划：叶奇编辑：牛媛媛

第二次全国残疾人抽样调查

精神专业医生培训培训内容一、精神障碍的定义二、精神残疾的定义三、WHO-DAS使用方法四、精神残疾的分级五、ICD-10-AM使用细则2一、精神障碍的定义指人的心理功能异常和社会功能的缺陷或受损，二者缺一不可。心理功能包括：感觉、知觉、思维、注意、记忆、情感、行为和人格等社会功能包括：自我照料、人际交往、工作学习、社会参与等3二、精神残疾的定义各类精神障碍持续一年以上未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。要点1：所有类别的精神障碍都可能导致残疾要点2：持续时间是指本次病程，而不是总病程要点3：所有持续一年以上未治愈的精神障碍都是残疾调查的对象4三、“世界卫生组织残疾评定量表”简介

（WHODisabilityAssessmentSchedule,WHO-DAS）WHO-DAS是世界卫生组织开发、经全球多中心测试的标准化评定工具用于全面评价精神障碍（特别是精神病性障碍）患者社会功能半定式量表他评：依据临床医生从病人、家属、病历记录或其他书面记录，以及对病人观察等获取资料后进行判断5WHO-DAS的使用适用于18岁及以上的人群评定时限为最近30天会谈所需时间大约20分钟会谈应在私下、安静的环境中进行6WHO-DAS的组成总共36个条目，每个条目1-5级评分包括6个分量表：理解与交流（UnderstandingandCommunicating）身体移动（GettingAround）自我照料（SelfCare）与他人相处（Gettingalongwithpeople）生活活动（LifeActivities）社会参与（SocialParticipation）7五级评分标准无残疾预期承担的任务和角色偏离标准，偶尔存在轻度残疾

明显偏离标准，时常存在残疾大多数偏离标准，经常存在残疾完全偏离标准，总是存在残疾原则：“就低不就高”8领域1：理解和交流D1.1集中做事10分钟举例：工作、读书、画画、弹奏乐器、组装家具等D1.2记住做重要的事D1.3在日常生活中分析并找出解决问题的办法如：管家、照顾孩子、安排日程、财务管理等找出问题，分解，列出解决办法，排除先后次序D1.4学习新事物（如学习去一个新地方）如：听课、完成作业、修理、玩游戏等D1.5大体上了解人们说什么D1.6发起并继续一次谈话9领域2：身体移动D2.1长时间站立（如30分钟）D2.2从座位上站起D2.3在家里来回移动D2.4走出家门D2.5长距离行走（如1公里）无躯体疾病的精神病患者也可能在此领域打分，如幻觉、妄想、抑郁、强迫、恐怖或药物副作用10领域3：生活自理D3.1洗澡D3.2穿衣D3.3进食进食困难的原因也包括精神疾病，但不包括做饭D3.4自己生活数日若患者从来没有独立生活过，只能预计11领域4：与他人相处

D4.1与陌生人相处购物或问路能否独立完成D4.2保持友谊邀请朋友或赴约D4.3与关系密切的人相处本人认为的关系密切者，可以是家属，也可以不是D4.4结交新朋友寻找机会结识新人，并继续联系D4.5性活动（SexualActivity）不仅指性生活，还包括拥抱、接吻、抚摸和其他亲密举动12领域5：生活活动

D5.2承担家庭责任财务管理、家庭维修、照顾孩子等D5.3很好地完成您最重要的家务劳动D5.4完成您需要做的所有家务D5.5按照需要尽快完成家务13若被试有工作或是学生，继续问D5.8-D5.11。工作可以是有偿，也可以是无偿，比如农民。若因为疾病没有工作或不能上学，则D5.8-D5.11都评5。若因为其他原因没有工作或不能上学，则D5.8-D5.11都评1。14领域5：生活活动（续）

D5.8您的日常工作出勤、被领导、领导他人、胜任本职工作D5.9很好地完成您最重要的工作任务达到领导规定的、或自己规定的标准D5.10完成您需要做的所有工作D5.11按照需要尽快完成工作15领域6：社会参与

D6.1您同周围人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其他活动）时，存在多大困难？居委会、赶集、休闲或体育活动等D6.2您周围的阻碍（barriers）或限制（hindrances）使您产生多大困难？阻碍可以来自身体方面，或法律、歧视等外在因素D6.3其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？指内心感受，我是谁，我在做什么，我怎么生活等D6.4您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？包括看病、付账、报销、寻求疾病相关信息或教育他人等事务上花费的时间16领域6：社会参与（续）D6.5您的健康问题对情绪的影响有多大？包括愤怒、悲伤、惋惜、感激或其他正性或负性情绪D6.6您和您的家人在您的健康问题上的经济花费有多大？D6.7因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？指家人在财务、情感、身体等方面的困难D6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？包括由于健康原因或环境的限制，想做而不能做的事17会谈前的自我介绍你是一名专业医生你来自权威机构这次会谈是在为一项重要的研究收集资料，有助于国家推行对残疾人的照顾政策他/她的回答对研究结果很重要态度要认真、亲切、自信。不要显得紧张，否则会让被试不自然18提示卡的使用会谈时始终将提示卡1和2摆在受试者面前提示卡1：因为健康原因而非其它原因“困难”是指吃力、痛苦或改变做事的方式强调最近30天提示卡2：每个条目的困难程度都尽量让受试者选择19注意事项请家属在场不要为受试者做出推断受试者与家属明显不一致时，才由检查者综合二者的意见作出评估推测时先排除1和5推问尽量简洁，始终围绕“困难”提问不要评“不适用”20四、精神残疾的分级根据WHO-DAS分数（36-180）和适应行为表现，把精神残疾划分为四级21精神残疾一级WHO-DAS值在116分以上，生活完全不能自理，不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物;需要环境提供全面、广泛的支持，生活全部需他人监护。

22精神残疾二级WHO-DAS值在106-115分之间.生活大部分不能自理，基本不与人交往，监护下能从事简单劳动。需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。23精神残疾三级WHO-DAS值在96-105分之间；生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能独立从事简单劳动，需要环境提供部分支持，部分生活需由他人照料。24精神残疾四级WHO-DAS值在52-95分之间；自理能力比一般人差，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；需要环境偶尔提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料。

25ICD-10-AM精神障碍症状检查表精神障碍症状检查表是一个半定式的工具，本检查表是对WHOICD-10精神障碍症状检查表1.1版的改编

26使用指南Step1:检查筛查表中列出的阳性症状(√或ⅹ)。Step2: 仅使用筛查时评为阳性的那些模块。Step3: 检查已用模块中的阳性症状(√或ⅹ)。Step4:根据模块的指导考虑不同的诊断或综合征。必要时，使用其他模块。Step5:使用F类别(如F41.0)在首页中记录/编码*阳性诊断。Step6:在首页中记录任何相关的临床注释。27广泛性发育障碍

PervasiveDevelopmentalDisorders北京大学第六医院刘靖28广泛性发育障碍（PDD)

指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞29广泛性发育障碍

儿童孤独症(AD)

Asperger综合征(ASP)

Rett综合征童年瓦解性精神障碍

PDD-NOS30

儿童孤独症

Childhoodautism/Autisticdisorder31儿童孤独症

儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞

32流行病学患病率

0.15-34/10,000增高趋势（5/10,000→10/10,000)性别比男女比例为2.6-5.7:1女性患者损害更重（症状更重，更多伴有癫痫）33起病时间

36个月以内2/3出生后渐起病19.1月开始关注24.1月首次就诊1/3经历正常发育阶段后退行起病退行出现时间平均为24月癫痫患病率、脑电图异常率明显高语言发展更差34主要临床表现社会交往障碍交流障碍（言语和非言语）兴趣狭窄、刻板重复的行为方式三大类核心症状35社会交往障碍存在质的缺陷缺乏交往兴趣缺乏正常交往方法和技巧36社会交往障碍－婴儿期母哺乳时没有对视和微笑抱起时发挺,不愿与人贴近对人的声音没有兴趣、叫名字反应少过分安静、被动回避目光、笑时不看人、缺乏适当的表情没有期待被抱起的姿势不模仿大人的行为反复摇头或用头撞床身体运动不协调（右侧）37社会交往障碍－幼儿期后回避目光对他人言语无反应对父母不产生依恋缺乏交往兴趣、愿望交往方式异常,不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人不会想象性游戏等38社会交往障碍－少年期后目光对视改善对家人友好而有感情缺乏社会交往兴趣缺乏社会交往技巧难以建立友谊39交流障碍非言语交流障碍表情变化较少、目光无交流拉着他人手走向所要物品缺乏其他手势缺乏身体姿势不会点、摇头

40交流障碍言语交流障碍言语理解力受损言语发育迟缓或不发育言语形式及内容异常语调、语速异常，模仿言语刻板言语、代词误用等言语运用能力受损话少、简单、刻板、书面语、连贯差与环境不适难以组织语言或拓展话题41兴趣狭窄刻板重复的行为方式兴趣狭窄、怪癖行为方式刻板重复刻板重复的怪异行为

42其他特点特别关注细节（尤其视觉）难以建立概念、想法、事物、事件间的联系（tigerwoods)—破碎的世界组织性差（语言、思维）理解力及抽象思维差（谚语、成语）排序差泛化差43其它特点情感不协调感觉异常

过分关注物体的气味、味道、质地等痛觉减退听觉减退（1.6－7.9%)听觉超敏（18％）44其它相关症状精神发育迟滞

3/4患儿存在精神发育迟滞

认知发展不平衡(文字、计算、音乐）器质性病因脆性X综合征21三体综合征结节性硬化症其他神经皮肤综合征其他综合征和染色体异常45其它相关症状注意障碍和多动64％存在注意障碍36－48％存在过度活动癫痫4-42%伴有癫痫46其它相关症状自伤24－43％有自伤史发脾气或攻击行为交流差睡眠障碍11％存在睡眠障碍入睡难，夜醒次数多、时间长，睡眠少，早醒47其他相关症状大头

17.3%存在大脑、小脑过度生长所致部位：小脑白质，大脑灰、白质尤其额叶48其他相关症状脑瘫

2.9%孤独症儿童伴有脑瘫10.5％脑瘫患儿伴有ASD49诊断详细而正确的病史资料详细的精神检查症状及心理发育评定躯体和神经系统检查辅助检查无明确的病理变化作为诊断依据50筛查和诊断量表的评定孤独症行为评定量表（ABC）儿童孤独症评定量表（CARS）孤独症诊断访谈量表（ADI）51诊断标准起病于3岁以内以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现除外其它类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等52

症状标准在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少有2条，2、3项至少有1条1．人际交往存在质的损害，至少2条1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式

具体标准533）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否也无相应反应）4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰

542.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语、反响式言语，应用代词混乱

554）经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈及简单应对6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，言语刻板3.兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变561）兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、广告词等2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，并从中得到满足5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动57严重标准社会交往功能受损病程标准通常起病于3岁以内排除标准

排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）、Asperger综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症58不典型孤独症起病年龄3岁以后症状不典型59鉴别诊断言语和语言发育障碍Landau-Kleffer综合征听力障碍注意缺陷与多动障碍精神发育迟滞精神分裂症60言语和语言发育障碍构音、语言表达或语言理解的损害，以上水平明显低于其年龄或智龄应有的水平，超过了正常同龄儿童的变异范围非语言交流较好智商正常或边缘无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式

61Landau-Kleffner综合征

(获得性癫痫样失语）

正常发育史，3－5岁起病语言发展的明显倒退开始为语言理解障碍，后表达也受损对非言语性声音的反应保存伴随癫痫发作非言语交流、社交技能保存62无兴趣狭窄和刻板重复行为方式操作商正常清醒时颞区为主的1.5－2.5Hz阵发棘慢波，REM期减少左侧半球语言区功能异常激素治疗63听力障碍语言障碍听力损害非语言交流较好无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式64注意缺陷与多动障碍主要表现为注意障碍、活动过度、冲动无孤独症三大类核心症状65精神发育迟滞起病于18岁之前智力低下，智商低于70不同程度的社会适应困难66Asperger综合征社会交往障碍