糖尿病围手术期血糖管理

关于糖尿病围手术期血糖管理第1页，课件共44页，创作于2023年2月概述手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理术后处理第2页，课件共44页，创作于2023年2月概述糖尿病患者需手术机会大于非糖尿病患者25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者，10%-15%为糖尿病患者急诊手术病人23％合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高第3页，课件共44页，创作于2023年2月手术对糖尿病患者的影响正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿

肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整循环中酮体产生增多！死亡率增加！低血糖危险性增加！第4页，课件共44页，创作于2023年2月手术对糖尿病的影响（一）应激状态：手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速第5页，课件共44页，创作于2023年2月2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等第6页，课件共44页，创作于2023年2月3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重第7页，课件共44页，创作于2023年2月机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血延长住院时间、死亡

ROS转录因子细胞因子及介质感染扩散第8页，课件共44页，创作于2023年2月（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足第9页，课件共44页，创作于2023年2月（三）酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加第10页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少增加患者围手术期的死亡率！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍！增加术后伤口愈合的难度第11页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗第12页，课件共44页，创作于2023年2月（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第13页，课件共44页，创作于2023年2月微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心源性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等第14页，课件共44页，创作于2023年2月（三）低血糖风险增加1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷第15页，课件共44页，创作于2023年2月术前处理（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第16页，课件共44页，创作于2023年2月（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第17页，课件共44页，创作于2023年2月（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、血酮、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价第18页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病患者术前安全性评估术前对患者健康状况和血糖控制做全面评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关FBS>10.0mmol/l,或随机BS

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13.9mmol/l或术前HbA1c>9%者的非急诊手术应予推迟并发症筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变第19页，课件共44页，创作于2023年2月血糖控制1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖第20页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病患者术前的血糖控制要求

术前血糖控制水平强调个体化择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术急诊手术宜控制在14mmol/L以下第21页，课件共44页，创作于2023年2月有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖急诊手术第22页，课件共44页，创作于2023年2月急诊手术的术前评估和治疗术前评估：

代谢紊乱情况:立即检测血糖,pH,肌酐,BUN,电解质

血容量:有无体位性低血压,尿量，有无血液浓缩（BUN和肌酐升高）

心脏检查:ECG术前内科治疗

如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术.尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱

InsulinandglucoseinfusionsSalineinfusionifvolumeisdepleted,dependingonrenalfunctionandcardiacstatusPotassiuminfusionifrenalfunctionisnormalandserumpotassiumisnormalorlow

Bicarbonateinfusiononlyinpatientswithsevereacidosis第23页，课件共44页，创作于2023年2月择期手术术前糖尿病治疗选择

原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在7-10mmol/L以下手术类别为小型手术*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药（如瑞格列奈、格列齐特等）c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第24页，课件共44页，创作于2023年2月择期手术术前降糖药调整对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。第25页，课件共44页，创作于2023年2月需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在10mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量第26页，课件共44页，创作于2023年2月胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合第27页，课件共44页，创作于2023年2月术中处理（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次第28页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病患者术中血糖控制方案-

1

－原治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素进食后再恢复原治疗第29页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病患者术中血糖控制方案-

2

－胰岛素应用

对象：

1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者第30页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病患者术中血糖控制方案-

2

－胰岛素应用目标：术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之间给药途径：静脉输注短效胰岛素给药方案：

双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液葡萄糖-钾-胰岛素溶液胰岛素泵（仅适合于术前一直用泵且手术时间短于1小时、局部麻醉的病人）第31页，课件共44页，创作于2023年2月术中胰岛素给药方案1：双通道100U短效胰岛素+100mL生理盐水(1U=1mL)起始剂量：0.5-1U/hr（2-3U/hr)5%GS100-125ml/hr

（5g葡萄糖/h）

每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵第32页，课件共44页，创作于2023年2月

血糖水平

调整输液速度

(mmol/L)

3.9

停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍小于3.9，给予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新开始胰岛素输注（减少1U/hr）3.9-6.61U/hr6.7-10.0维持目前剂量不变

10.1-13.82Uper/hr13.9-16.63Uper/hr6.7-19.44Uper/hr19.5-22.25Uper/hr

22.2

6Uper/hr术中胰岛素给药方案1：双通道第33页，课件共44页，创作于2023年2月术中胰岛素给药方案2：GIK液体配置：5%GS、5%GNS或10%GS500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液体中加入短效胰岛素10%KCl注射液10-15mL输液速度：根据患者病情决定每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛素或血糖的速度。第34页，课件共44页，创作于2023年2月术后处理（一）小型手术

监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素第35页，课件共44页，创作于2023年2月(二）中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第36页，课件共44页，创作于2023年2月3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养第37页，课件共44页，创作于2023年2月4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗第38页，课件共44页，创作于2023年2月术后胰岛素使用禁食患者：

继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每1-2小时监测血糖并调整剂量恢复进食（包括鼻饲）：

“三短一中”胰岛素或胰岛素泵第39页，课件共44页，创作于2023年2月糖尿病术后并发症防治心血管并发症感染伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷

第40页，课件共44页，创作于2023年2