相关胃肠道损伤的临床应用

关于相关胃肠道损伤的临床应用第1页，课件共30页，创作于2023年2月一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍华人，女性，73岁因腹部不适2天，呕血、黑粪伴晕厥1天入院2年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）75mg，每日一次入院时查体表现为贫血貌，心率102次/分，Hb75g/L第2页，课件共30页，创作于2023年2月入院后当日完善电子胃镜检查第3页，课件共30页，创作于2023年2月诊断？NSAIDs相关性溃疡第4页，课件共30页，创作于2023年2月NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤胃肠道损伤的流行病学胃肠道损伤的发病机制胃肠道损伤的危险因素胃肠道损伤的防治第5页，课件共30页，创作于2023年2月

人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡消化性溃疡在我国占国内胃镜检查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例为2~5:1临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1消化性溃疡流行病学第6页，课件共30页，创作于2023年2月溃疡出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79第7页，课件共30页，创作于2023年2月消化性溃疡病因变迁

近来研究发现：

幽门螺杆菌(Hp)感染非甾体抗炎药(NSAID)

是消化性溃疡的最常见的病因。

95%以上的消化性溃疡与这两者有关。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.第8页，课件共30页，创作于2023年2月阿司匹林于1889年3月6日获专利，于1899年由Bayer药业生产FelixHoffmann阿司匹林面世第9页，课件共30页，创作于2023年2月非甾体抗炎药（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球处方量第一一亿五千万人药物不良反应明显占三分之一第10页，课件共30页，创作于2023年2月NSAIDs导致的胃肠道损害第11页，课件共30页，创作于2023年2月

1156例消化性溃疡并发出血诱因分析魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报1998第12页，课件共30页，创作于2023年2月TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人发生内窥镜下溃疡68名患者中有1人发生症状性溃疡145名患者中有1人发生出血性溃疡1200名患者中有1人死于出血性溃疡非选择性NSAIDs会导致严重后果第13页，课件共30页，创作于2023年2月死亡(0.15~0.45%)严重的上消化道事件(1~1.5%)有临床表现的上消化道事件

(2~4.5%)内镜确诊的溃疡(15~30%)约10%的患者可能出现死亡消化不良:25-50%与并发症风险没有明确的联系NSAIDs相关的上消化道不良事件的风险分层Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000第14页，课件共30页，创作于2023年2月应用NSAIDs并发溃疡的危险因素年龄>60岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染AmJGastroenterol1998第15页，课件共30页，创作于2023年2月老年人更具危险性患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大

在西方国家65岁以上人群

1020%服用NSAIDs第16页，课件共30页，创作于2023年2月Hp感染增加溃疡危险性%溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patients第17页，课件共30页，创作于2023年2月㈠内源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成减少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎症反应DigDisSci2002发生机制第18页，课件共30页，创作于2023年2月㈡NSAIDs对黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态,自由弥散出入黏膜上皮细胞,造成细胞渗透性增加在细胞内接近中性的环境中,药物离解度增加,形成大量的H+,可直接产生细胞毒作用,干扰细胞代谢,导致细胞死亡,破坏上皮细胞层的完整性

NSAIDs也可在胃腔内形成大量的H+,与黏液层中的HCO3-作用,产生CO2,削弱黏液HCO3-对胃黏膜的保护屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵袭性因子侵袭而遭受破坏

发生机制第19页，课件共30页，创作于2023年2月㈢胃的高动力状态引发溃疡剂量的所有NSAIDs都可增加胃运动胃高动力状态会引起

微血管紊乱中性粒细胞和内皮细胞的相互作用增加粘膜血流暂时性减少粘膜对损伤的抵抗力降低阿托品可抑制胃高动力状态，抑制消炎痛诱导的胃损伤AlimentPharmacolTher2002发生机制第20页，课件共30页，创作于2023年2月㈣中性粒细胞的作用中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与炎症反应的放大过程中和中性粒细胞本身并不足以阻止损伤发生，但可以从整体上降低损伤的程度中性粒细胞浸润是继胃高动力状态之后的事件，并非损伤的始发因素Gut1999发生机制第21页，课件共30页，创作于2023年2月减少NSAIDs相关溃疡的策略用非NSAID止痛药尽可能小剂量选择性COX-2抑制剂联合抗溃疡药物根除幽门螺杆菌第22页，课件共30页，创作于2023年2月预防ASA/NSAID诱发性

溃疡和并发症的效果胃溃疡十二指肠溃疡并发症米索前列醇已证实已证实已证实硫糖铝不确定不确定不确定H2RAs未证实已证实有效，但效果不如PPIsPPIs已证实已证实已证实第23页，课件共30页，创作于2023年2月PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用显著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001显著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002质子泵阻滞剂(PPIs)的作用第24页，课件共30页，创作于2023年2月

对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用COX-2选择性抑制剂可能存在“剂量反应”可能有“更加安全的”疗法没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系统收益却明显消弱了部分非选择性NSAIDs也有可能增加心血管风险缺乏适当的研究萘普生明显是个例外对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益NSAIDs和心血管风险第25页，课件共30页，创作于2023年2月综合分析，不同组合，相互兼顾溃疡危险低溃疡危险中溃疡危险高心血管危险低最低剂量NSAIDsCOX-2i或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危险高ASA+奈普生+PPIASA+奈普生+PPIASA+PPI无NSAIDs无COX-2iChanFKL,APDW2007NSAIDs选择的原则第26页，课件共30页，创作于2023年2月小剂量ASA预防CV疾患的收益和风险‘对于二级预防，抗血小板治疗的收益明显大于风险’‘对于以往未患病人群进行的初级预防来说，阿司匹林可以降低梗塞事件，但净收益尚不明确。这种收益需要与其导致的出血风险进行权衡’AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849-60

ASA=乙酰水杨酸;CV=心脑血管第27页，课件共30页，创作于2023年2月消化道出血双重抗血小板治疗同时使用抗凝剂抗血小板疗法的

消化系统风险的评价规则评价消化系统的危险因素曾有溃疡并发症溃疡病史(未出血)Hpylori检查;如有感染则需治疗多于一个危险因素:大于60岁或使用过多的糖皮质激素消化不良或GERD症状需要抗血