医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则

医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则

一、质量与安全管理组织一

1.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第

一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，

确保质量与安全管理体系所需资源的获得,指挥与协调医院质量管

理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本

科室医疗质量与安全管鳏一责任人。

院长是医院质量管理第一责任

人，负责制定医院质量方针与目

1.1.1.1有1.1.1.1.C标，策划医院质量管理，确保质量

质量与安.1与安全管理体系所需资源的获

全管理体得，指挥与协调医院质量管理活

系好院科动，定期专题研究

医疗质量和医疗安全工作。

两级责任军阮哭晴安全管理组织机构健

制。院长是成合理、职责明确，主要包括：

第一责任C医院质量与安全管理委员会、各

人，负责制质量相关委员会（医疗质量与安

定医院质量1.1.1.1.C全管理委员会、伦理委员会、药

方针与目.2事管理与药物治疗学委员会、医

标，策划医院感染管理委员会、病案管理委

院质量管员会、输血管理委员会、护理质

理，确保质量管理委员会等）、质量管理部

量与安全管门、各职能部门、科室质量与安

理体系所需全管理小组等。

资源的获

得，指挥与

协调医院质医院质量与安全管理委员会及各相

1.1.1.1.C

量管理活关管理委

.3

员会能在质量与安全管理中发挥决

动，定期专策作用。

题研究医疗各相关管理委员会定期专题研究质

B1.1.1.1.B

质量和医疗量与安全

.1

工作，有分析总结，有改进措施，

安全工作。有这录。

持续改进有成效，各医院质量与

A1.1.1.1.A安全管理委员会能够执行三个

.1层次的管理，职责落实到

位。

根据医院质量方针与目标，制定并

1.1.1.2.C

实施相应

.1

的质量与安全管理工作计划与管

1.1.1.2各C理方窠。

各主管部门与职能部门履行指

主管部门与

导、检查、监督、考核、评价和

职能部门履1.1.1.2.C

.2控制管理职能。有履行职

行策划、指导、

责的工作记录。

检查、监督、

各主管部门与职能部门能运用

考核、评价

管理工具统计分析质量与安全

和控制职B1.1.1.2.B指标、风险数据、重大质量缺陷

能。.1等资料，对质量与安全工作实施

监控，

并定期总结、分析、反馈，有记录。

A1.1.1.2.A持续改进有成效，质量管理工作落

.1实到位。

科室负责人是本科室的医疗质量

1.1.1.3科

1.1.1.3.C与安全管理

室负责人是

.1第一责任人，负责本科室质量与

本科室的医

C安全管理小组工作。

疗质量与安

制定科室质量与安全工作计划，召

全管理第

开管理小

一责任人，1.1.1.3.C

组会议，研究解决本科室存在的

负责本科室.2

质量与安全管理问题，有记录。

质量与安全管理小组对科室质量与安全进

管理工作。行定期检查、能运用质量管理方

B1.1.1.3.B法与工具对科室存在的问题和

.1相关管理指标进行分析，对存在

的问题

有改进措施与落实执行。

持续改进有成效，科室对质量与安

A1.1.1.3.A

全工作计

.1

戈k问题改进落实到位。

二、医疗质量管'理与持续改J

1.2.1有医疗质1量管埋和持续改进方案，并组织实施。

医院有医疗质量管理方案，包

1.2.1.1医

1.2.1.1.C括：质量管理目标、质量指标、

院制切有质

C.1考核项目、考核标准、考

量管理方

核办法等，以及相配套制度。

案，包括：质1.2.1.1.C有院科两级医疗质量管理与监督

.2工作流程。

量B理目标、科室对质量指标考核项目自查，对

1.2.1.1.B

质量指标、考存在问题

.1

有分析和改进措施，并有记录。

核项目、考核B

主管部门对考核存在的问题有检

标准、考核1.2.1.1.B

查、分析、

办法等，以.2

反馈。

及相配套制A1.2.1.1.A持续改进有成效，医疗质量实现目

.1标管理。

度。

有医疗质量关键环节（如危急重

1.2.1.2.C患者管理、围手术期管理、输血

.1与药物管理、有创诊疗

操作等）管理制度与措施。

有重点部门（急诊科、手术室、

血液透析室、内窥镜室、导管室、

C

1.2.1.2.C重症监护、产房、新生儿病房、

.2消毒供应中心等）的管理制度

1.2.1.2有与措施。

相关人员知晓本岗位相关质量管

医疗质量关1.2.1.2.C

键环节重点理制度及措

.3

施，并落实。

部门管理制

科室有自查，对存在问题有分析和

1.2.1.2.B

度与措施。

改进措

.1

施，并有记录。

B

主管部门定期对各项管理制度与

1.2.1.2.B

措施的落实

.2

情况有检查、分析、反馈。

持续改进有成效，重点部门、关键

A1.2.1.2.A

环节医疗

.1

L行医疗质量J质量不断提高。

1.2.2建立与孜皆理制度、操作规范、诊疗指南。

1.2.2.l.C有医疗质量管理制度。

.1

1.2.2.l.C看医疗质量安全核心制度的培训。

.2

1.2.2.l.C医务人员知晓本岗位相关制度。

.3

C

执行与落实各项医疗质量管理制

1.2.2.1建1.2.2.l.C

度，重点是

立并执行医.4

核心制度。

疗质量管理

1.2.2.1.B科室对制度执行与落实情况有自

制度，重点.1查与整改。

主管部门对制度执行与落实情况

是医疗质量B1.2.2.1.B

有检查与监

安全核心制.2

管。

度。

持续改进有成效，科室对核心制度

A1.2.2.1.A

要求内容

.1

落实到位。

1.2.2.2.C临床诊疗工作遵循诊疗指南和规

.1范。

1.2.2.2.C有临床诊疗指南和规范的培训。

C.2

1.2.2.2.C相关人员掌握临床诊疗工作的指

南/规范。

1.2.2.2应.3

1.2.2.2.B科室对制度执行情况有自查。

.1

用临床诊疗

主管部门对执行情况有监管，对落

B1.2.2.2.B

指南和规

实中存在

.2

范，指导和

的问题进行分析和反馈。

规范临床医持续改进有成效，科室医务人员均

务人员的诊A1.2.2.2.A能按照规

疗行为。.1范或指南开展医疗活动，无违规

执业事件发生。

1.2.3辍“严格要求、严密组织、严谨杳度”，强化“基础理论、基

识、

星不技能耳VI与考核。

1.2.3.1.C医院有“三基”培训管理制度。

.1

1.2.3.1塔寺

有根据不同层次及专业的卫生技

1.2.3.1.C

“严格要求、

C术人员的

.2

严密组严“三基”培训计划。

有.与培训相适宜的技能培训设施、

谨态度（三1.2.3.1.C

设,备及经

严）”，强化“基.3

费1保障。

础理论、基1.2.3.1.C有7相关部门负责实施“三基”培训I。

.4

本知识、基本主管部门对培训完成情况和培训

B1.2.3.l.B

技能（三基）”考核结果有

.1

分析和总结。

培训与考

持续改进有成效，全体参加“三基”

核。A1.2.3.l.A

考核的

.1

人员考核合格。

1.2.4建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程

与医疗风险管理方案，确保患者安全。

1.2.1.l.C医院针对医疗风险制定相应制度

.1与流程。

有医疗风险管理方案，包括医疗风

1.2.1.l.C

C险识别、

1.2.1.1医.2

评估、分析、处理和监控等内容。

院针对医疗1.2.1.l.C洛实相关制度和流程。

.3

风险制定相1.2.1.l.B科至有目查，对存在问题有改进措

.1施。

应制度、流主管部门对医疗风险的防范有检

B1.2.1.l.B

程与医疗风查、分析、

.2

险管理方反馈。

持续改进有成效，有信息化的医疗

案。A1.2.1.l.A

风险监控

.1

与预警系统，跨部门的协调机制已

经建立。

1.2.1.2.C医院有医疗风险防范培训的计划。

.1

1.2.1.2.C定期进行防范医疗风险的相关教

.2育与培训。

有针对共性及各科室专业特点，制

1.2.1.2开C1.2.1.2.C

定相关教

展防范医疗.3

育与培训的课程内容。

B1.2.1.2.B主管部门对培训效果有检查与监

.1Wo

风险相关知

持续改进有成效，培训计划落实到

识、技能的A1.2.1.2.A

位，医务

教育与培.1

人员防范医疗风险知识普遍提升。

训。

1.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安

全意识，提高全

员医疗质量僧f理与改进的参与能力。

1.2.5.1定根据年度质量与安全管理目标，制

C1.2.5.1.C

期进定教育培

.1

行全员医疗训计划。

质量

和安全教定期开展形式多样的院、科两级质

1.2.5.1.C

育，强化医量与安全

.2

教育和培训，有记录。

疗质量和安

B1.2.5.1.B主管部门对教育和培训效果有检

.1查与监管。

全意识，提

持续改进有成效，员工能够主动

高全员医疗

A1.2.5.1.A

参与质量与安全管理。

质量管理与

.1

改进的参与

能

力。

三、医疗技术管漉

1.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗

技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医

院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

医疗技术服务项目符合医院执业

1.3.1.1.C

许可证中诊

.1

疗科目范围要求，与功能任务相适

1.3.1.1依应。

C有相关部门负责医疗技术管理工

据法律法规1.3.1.1.C

作，有统一

开展医疗技.2

的审批、管理流程。

术服务，与

管理人员和医务人员知晓医疗技

1.3.1.1.C

医院功能任

术管理要

.3

务相适应。

求。

B1.3.1.1.B主管部门对医疗技术服务有监管。

.1

持续改进有成效，相关医院技术管

A1.3.1.1.A

理资料完

.1

整，均在有效期内。

医学伦理管理委员会承担医疗

1.3.1.2医技术伦理审核工作，重点是器官

1.3.1.2.C

学伦理委员C移植、三类医疗技术与诊

.1

疗新技术等的审核。

会承担医疗1.3.1.2.C有医学伦埋审核的回避程序。

.2

技术伦理申

主管部门和伦理委员会对医疗技

B1.3.1.2.B

核工!乍（GCP

术的实施全

.1

按照相关伦程监管，对问题及时反馈。

理委员会要持续改进有成效，医院开展的医

求进行伦A1.3.1.2.A疗技术经过伦理委员会讨论通

理审核）。.1过，无违规擅自开展医疗

技术案例。

1.3.2建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规

定与管理办法。

不厘用未经和匕准或已经废止和淘汰的技术。

1.3.2.l.C有医疗技术管理制度。

.1

1.3.2.1建

一类技术经过医院审核批准，限制

1.3.2.l.C

立医疗技

C类技术经

.2

术管理制医院审核后报送相关部门审核机

构备案。

度，医疗技1.3.2.l.C看医院医疗技术分类目录。

.3

术管理符合1.3.2.l.C有完整的医疗技术管理档案数据

.4资料。

1.3.2.1.C无应用未经批准或已经废止和淘

国家相关规.5汰的技术。

主管部门对医院开展的医疗技术

定与管理B1.3.2.1.B

临床应用情

办法。不应.1

况有检查与监管。

用未经批准

持续改进有成效，医疗技术临床应

A1.3.2.1.A

或已经废止

用做到分

.1

和淘汰的技类、准入、中止有动态管理。

术。

1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并

实施。对新开展

医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管

理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

1.3.3.l.C有医疗技术风险处置与损害处置

.1预案。

当可能影响到医疗质量和安全

1.3.3.l.C的条件（如技术力量、设备和设

1.3.3.1有C.2施）发生变异时，有中止

实施诊疗技术的相关规定。

医疗技术风

管理人员和医务人员知晓相关预

1.3.3.l.C

险预警机制

案和处置流

.3

和医疗技术程。

损害处置预主管部门对预案起草和处置程序

B1.3.3.l.B

可行性有检

案，并实施。.1

查与监管。

持续改进有成效，医疗技术风险防

A1.3.3.1.A

范与处置

.1

管理规范，监管资料完整。

有诊疗新技术项目准入管理制

C1.3.3.2.C度，包括立项、论证、风险评估、

.1

1.3.3.2有审批、追踪、评价等

管理程序。

诊疗新技术

主管部门定期对诊疗新技术项目

B1.3.3.2.B

准入与风险

实施情况进

.1

管理。行动态的全程追踪评估管理。

持续改进有成效，诊疗新技术阶段

A1.3.3.2.A

总结、定

.1

期评估与监管等资料完整。

1.3.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技棉作的卫生技术人员实

行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

有医务人员医疗技术资格许可授

1.3.1.l.C

权组织、制

.1

度、流程及目录。

有医疗技术资格初评、复评、取消

1.3.1.l.C

1.3.1.1医C及级别变

.2

院建立医务更的标准。

医务人员知晓自身医疗技术资格

人员的医疗1.3.1.l.C

许可的授

技术资格许.3

权。

可授权制有医疗技术档案与授权动态管理

1.3.1.l.C

度、程序及的数据资

.4

考评标准，料。

1.3.1.l.B科室有目查，对存在问题有改进措

施。

对授权实施.1

B主管部门对医疗技术资格授权有

动态管理。1.3.1.l.B

检查与监

.2

管。

持续改进有成效，无医务人员越级

A1.3.1.1.A

或未经授

.1

权实施医疗技术的案例。

有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等

1.3.1.2.C

C技术的医

.1

务人员授权目录。

1.3.1.2手1.3.1.2.C实施人员与授权名单完全一致。

.2

1.3.1.2.B科室对权限使用有自查。

.1

腔镜诊疗等B主管部门对医疗技术实施权限实

1.3.1.2.B

技术实行重施全程监

.2

管。

点管理。

持续改进有成效，医疗技术在医院

A1.3.1.2.A

信息系统

.1

支持下对资质授权的权限做到动

态管理。

四、临床路径与单病种质量，曾理与持续改进

1.1.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持

续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施

临床路径与单病种质量管理。

有对临床路径管理的组织、实施的

1.1.1.1.C

相关制度

.1

和工作职责。

根据本院实际情况选择进入临床

1.1.1.1.C

路径病种目

.2

录和文本。

C对“临床路径”监测指标包括：

1.1.1.1.C患者的入组率、入组后完成率、

.3平均住院日、平均住院

费用。

1.1.1.1实

临床路径实施有多部门和科室间

施临床路径1.1.1.1.C

的协调配

管理。.4

合。

科室对临床路径有管理和对存在

1.1.1.1.B

的问题有整

.1

改。

B

主管部门有监管，每季度对监测

1.1.1.1.B

指标进行汇总与分析，问题及时

.2

反馈。

临床路径实施病种数量和总数量

A1.1.1.1.A

.1达到卫生行

政主管部门要求，实行信息化管

理。

结合本院实际情况制定单病种管

1.1.1.2.C

理要求和措

.1

施。

C1.1.1.2.C建立有单病种质量指标数据库。

.2

有专人按规定负责上报单病种质

1.1.1.2.C

量管理信

.3

1.1.1.2实息。

1.1.1.2.B科室对单病种管理中存在的问题

施单病种管.1有整改。

主管部门有监管，每季度对监测指

理。B1.1.1.2.B

标进行汇

.2

总与分析，问题及时反馈。

单病种管理达到卫生行政主管部

A1.1.1.2.A

门要求，实

.1

行信息化管理。

五、住院诊疗曾'理与持续改J

1.5.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，

为患者提供规范的同质化服务。

有患者评估管理制度，至少包括：

1.5.1.1.C患者评估

.1项目及内容、评估人及资质、时

C限及记录要求等。

有对医务人员进行患者评估的相

1.5.1.1.C

1.5.1.1由关内容培

.2

训。

具有法定资

1.5.1.1.C患者评估结果作为诊疗方案的依

质的医务人.3据。

员进行患者科室对患者评估执行情况有自查，

1.5.1.1.B

评估。存在问题

.1

有改进。

B

主管部门对患者评估落实情况有

1.5.1.1.B

检查、分

.2

析、反馈。

持续改进有成效，患者评估规范，

A1.5.1.1.A

质量不断

.1

提升。

1.5.2按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用

指南来规范临床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实

施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。

医师的诊疗活动应遵从临床诊疗

1.5.2.1按1.5.2.1.C

指南、疾病

照医院现行.1

诊室规范和药物临床应用指导原

临床诊疗指C则等。

1.5.2.1.C对医务人员进行相关培训与教育。

南、疾病诊.2

规范临床检查、诊断、治疗、使用

疗规范、药1.5.2.1.C

药物和植

物临床应用.3

（介）入类医疗器械的行为。

指导原则来B1.5.2.1.B主管部门对临床诊疗工作有检查

.1与监管。

规范临床诊持续改进有成效，医务人员诊疗行

A1.5.2.1.A

疗行为。为规范，

.1

诊疗能力和水平不断提升。

根据病情，按照临床检验、影像

学检查、腔镜检查、各种功能检

1.5.2.2.C查、电生理、病理等各种检查项

.1目的适应证与禁忌证，选择适宜

的

临床检查。

C进行有创检查前，向患者充分说

1.5.2.2.C

明，征得患

.2

者同意并签字认可。

依据检查、诊断结果对诊疗计划

1.5.2.2根及时进行变更与调整。对重要的

据病情，选1.5.2.2.C检查、诊断阳性与阴性结果的分

择适宜的临.3析与评价意见应记录在病程记

床检查。录

中。

科室对大型设备检查的阳性率及

1.5.2.2.B

临床检查适

.1

宜性有定期分析和评价。

B

主管部门对临床技术应用情况有

1.5.2.2.B

检查与监

.2

管。

持续改进有成效，临床技术使用规

A1.5.2.2.A

范，患者

.1

满意度不断提升。

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多

1.5.2.3.C

1.5.2.3对C学科综合

.1

诊疗的相关制度与程序，并落实。

疑难危重患

1.5.2.3.C为患看制订适宜的住院诊疗计划

.2与力案。

者、恶性肿

科室对多学科综合诊疗有自查，存

1.5.2.3.B

瘤患者，实

在问题有

.1

施多学科改进。

B

综合诊疗，主管部门对疑难危重患者、恶性肿

1.5.2.3.B

为患者制订瘤患者诊

.2

疗工作有检查、分析、反馈。

适宜的住院

持续改进有成效，多学科综合诊疗

A1.5.2.3.A

诊疗计划与.1管理措施

落实到位。

方案。

l.b.3住院诊疗,作实行分级负责制，加强住院诊疗_L作质量

管理。

在科主任领导下完成住院诊疗活

1.5.3.1住1.5.3.1.C

动，实行分

院诊疗工作.1

级管理。

实行分级负

根据床位、工作量、医师的资质层

C1.5.3.1.C

责制，加强

次分成诊

.2

住院诊疗工疗小组。

诊疗小组的组长由副主任医师及以

作质量管1.5.3.1.C

上人员担

理。.3

任，对本组收治患者的诊疗工作承

担责任。

科室对诊疗工作有自查，对存在问

1.5.3.l.B

B题有整

.1

改。

1.5.3.l.B主管部门对分级管理有检查与监

.2管。

持续改进有成效，分级管理措施得

A1.5.3.1.A

到有效落

.1

实。

1.5.3.2.C有住院病历质量管理制度。

.1

病历书写基本规范是医师岗前培

1.5.3.2.C

训的必备培

.2

训内容，医师知晓其内容。

将患者病情、重要检查结果、诊疗

1.5.3.2.C

C

计划变更

.3

1.5.3.2W与调整等记录在病程记录中。

《病历书写病历质量评价结果用于临床医师

1.5.3.2.C

基本规范》，技能考核内

.4

容之一。

对住

科室每月对病历质量进行自查，对

量实施监控1.5.3.2.B

存在问题

与评价。.1

有改进。

B

耒店部乂对任阮炳历质量有检食、

1.5.3.2.B

馈。

.2

持续改进有成效，病历书写规范，

A1.5.3.2.A

质量不断

.1

提升。

按照诊疗规范/指南为患者制订适

1.5.3.3.C

宜的诊疗方

.1

案，包括：检查、治疗、护理内容

等。

C根据患者病情与检查结果，及时调

1.5.3.3.C

1.5.3.3住整诊疗方

.2

案，并将调整原因录入病程记录

院患者有适中。

宜的诊疗方诊疗方案由诊疗小组组长负责检

1.5.3.3.C

案，由诊疗查审阅签

.3

名，并在病历中体现。

小组组长负1.5.3.3.B科室有目查，对存在的问题及时整

.1改。

责审阅签

主管部门对患者诊疗方案书写规

B1.5.3.3.B

名。

范有检查与

.2

监管。

持续改进有成效，每例诊疗方案均

A1.5.3.3.A

有上级医

.1

师审阅签字。

1.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重

症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。

1.5.1.l.C有院内会诊管理相关制度与流程。

.1

根据病情对急危重症与疑难患者

1.5.1.l.C

实施多学科

C.2

联合会诊。

1.5.1.1有1.5.1.l.C相关人员知晓并执行。

.3

院内会诊管1.5.1.l.B科室有目查，对存在的问题及时整

B.1改。

理制度与流1.5.1.l.B主管部门对院内会诊管理有检查

.2与蓝管。

程。持续改进有成效，院内会诊制度得

A1.5.1.1.A

到有效落

.1

实。

1.5.1.2.C有医师外出会诊管理的制度与流

1.5.1.2有.1程。

1.5.1.2.C建立医师外出会诊管理档案。

C

医师外出会.2

1.5.1.2.C相关人员知晓并执行。

.3

诊管理制度

B1.5.1.2.B主管部门对外出会诊管理有登记

.1与图案。

与流程。

持续改进有成效，外出会诊制度得

A1.5.1.2.A

到有效落

.1

实。

1.5.5为出院，患1者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

1.5.5.1出患者出院记录主要内容完整，与住

1.5.5.l.C

院患者有出C院病历记

.1

录内容一致，有经治医师签名。

院记录，主

1.5.5.l.C向患者告知出院记录中主要内容。

.2

要内容记录1.5.5.l.B科室有目查，对存在问题有改进措

施。

B.1

完整，与住1.5.5.l.B壬管部门对病历书写有检查、分

.2析、友福。

院病历记录A1.5.5.1.A持续改进有成效，每份出院记录符

.1合规范。

内容保持一

致。

有出院指导与随访工作管理相

1.5.5.2.C关制度。对特定患者随访形式包

1.5.5.2医.1括：书面随访、电话随

访、召回、家访等，并有记录。

院对患者的C

经治医师为出院患者提供出院医

出院指导与

1.5.5.2.C嘱和康复指

随访有明确

.2导。包括：服药指导、营养指导、

的制度，对

康复训练指导及出院注意事项

特定患者根

等。

据临床/科

科室对随访工作落实情况有记录，

研需要）采1.5.5.2.B

为患者提

.1

供连续性服务。

用多种形B

式定期随主管部门对出院指导及随访工作

1.5.5.2.B

访。落实情况有

.2

检查、分析、反馈。