新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿坏死性小肠结肠炎的诊疗

新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿尤其早产儿早期死亡的重X线平片以动力性肠梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特点，病理上以小肠和结肠广泛或局限性坏死为特征。早产儿多见。一、病因引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，其中以早产和感染最为重要。1．早产早产是新生儿坏死性小肠结肠炎的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。2．感染感染是新生儿坏死性小肠结肠炎的主要原因之一，大多为克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。3．缺氧与缺血在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。4．喂养进食和交换输血都可增加肠壁的再灌注，成为诱发疾病的原因，导致肠道受细菌的侵袭。一旦开始喂养，为肠道细菌繁殖提供了充足的底物。肠道喂养一直被认为是新生儿坏死性小肠结肠炎的发病因素，感染、窒息的早产儿过早、过量喂牛乳，可诱发新生儿坏死性小肠结肠炎。但喂养导致新生儿坏死性小肠结肠炎的观点仍然存在争议，有报道延迟至2周开始喂养的早产儿新生儿坏死性小肠结肠炎发生率反而高于早喂养者。5．其他脐动脉或静脉插管、换血疗法、红细胞增多症、动脉导管开放、低体温等情况时，新生儿坏死性小肠结肠炎发生率较高。二、诊断要点凡新生儿特别是早产儿、低出生体重儿、围生期有明显缺氧史或有其他新生儿坏死性小肠结肠炎诱因者应密切观察，出现精神面色改变、腹胀腹泻时应立即做X线腹部平片及大便隐血试验，对早期诊断有帮助，必要时应做X线动态观察。1．临床表现多发生在早产儿，多有窒息史。出生后2~3周以内发病，以2~10日为高峰。 (1)晚期感染性坏死性肠炎多在生后3~8周(或更长)发病。 可呈咖啡样或带胆汁。有进行性腹胀，可见肠型但无蠕动波，肠鸣音减弱或消失。发生腹膜炎者腹壁微红，稍肿，伴肌紧张。 (3)体温不稳定，严重者体温不升，伴拒食、精神委靡，常出现呼吸暂停、心率减慢、酸中毒等。严重病例出现休克，还可并发败呕吐。2．X线表现腹部X线立位平片是诊断本病的重要手段，因有发生肠穿孔的可能性，禁止钡餐或灌钡检查。 (1)早期X线征象：以胃肠道动力性肠梗阻为特征。胃明显扩张，内有较多气体及潴留液。小肠充气扩张，部分呈连续管型，肠，则结肠内可有较多气体。 (2)肠壁积气：这是诊断本病重要依据，一般阳性率为75％，积气可发生在黏膜下或浆膜下，肠(胃)壁增宽，可呈囊样、细条状或环形积气，表现为局部密集的小泡沫状透亮影。 (3)门脉充气征：肠壁积气达一定量时，气体被间质血管吸收进门静脉及其分支内积聚，呈树枝状充气，透亮影自肝门向肝实质内由粗到细伸展。约4小时后消失，并不表示疾病特别严重。 (4)选择性肠袢扩张固定：在摄片后24~48小时内有某肠段扩张，位置及形态固定不变，提示肠道全层坏死后，动力丧失。如伴有腹腔渗液多，提示病变严重，肠道即将穿孔或已有小穿孔，立位腹平片可见下腹部密度较深。 (5)气腹：肠穿孔后可有气腹，X线平片上不易显示，可取侧位片，在前腹壁与肠曲间出现小三角形透亮区可帮助诊断。X线的检查应动态观察，一般4~6小时重复拍片。3．实验室检查本病实验室检查的变化并非特异性。 (1)大便检查：潜血试验多阳性，镜检可见数量不等的红细胞、白细胞，细菌培养可阳性，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)多见。 (2)周围血常规：白细胞常增高，有核左移现象，中性粒细胞计数小于1．5×109／L。严重者白细胞、血小板均减低。 (3)血培养：可阳性，大多为革兰阴性杆菌，与大便培养细菌一致。4．腹腔穿刺疑有穿孔时可进行腹腔穿刺并进行穿刺液涂片和培养。5．腹部B超检查有时可见肝实质及门脉内间隙出现微小气泡。三、鉴别要点典型病例诊断并不困难，需与下列疾病鉴别。1．新生儿出血症由于维生素K缺乏引起，通常以胃肠出血为常见症状，腹部不胀，X线平片无肠壁积气。2．中毒性肠麻痹多发生在感染性疾病的严重阶段，以腹胀为主，但无便血和腹泻，X线片无肠壁积气。3．机械性肠梗阻以腹胀、呕吐为主，无便血和腹泻，肠鸣音活跃，X线片上液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽模糊，无肠壁积气，结合临床则易区别。4．先天性巨结肠早期新生儿坏死性小肠结肠炎表现为小肠、大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。先天性巨结肠以腹胀、排便困难为主，可见肠形，直肠指检时有大量粪便和气体随手指排出，压力极大，呈爆炸式排出。排便后腹胀暂时缓解、无血便。X线动态观察腹平片无肠壁积气，结合临床较易鉴别。5．胎粪性腹膜炎腹部X线片可见典型的异常钙化影。四、规范化治疗1．绝对禁食可疑新生儿坏死性小肠结肠炎患儿禁食1~2日，观察病情发展。 (1)确诊后给予胃肠减压，轻症禁食5~6日，重症10~15日或更长。 (2)待腹胀和呕吐消失、大便潜血转阴、临床一般情况明显好转后开奶，以温开水或新鲜母乳为宜。 (3)先试喂5％葡萄糖液，如未发生呕吐、腹胀等情况，可以喂母乳或1∶1稀释奶，奶量从少量开始，每次3~5ml，逐渐增加。停喂一次。如进食后又出现腹胀、呕吐，则应再禁食至症状消失，然后重新开始喂养。2．静脉补液、维持营养补液量每日120~150ml／kg，注意维持电解质及酸碱平衡。同时尽量提供足够热量，病初每日可按209kJ／kg以后逐渐增至418~502kJ／kg。3．抗感染广谱抗生素应持续应用10~14日。近来推荐氨苄西林100~150mg／(kg·d)、哌拉西林200mg／(kg·d)，也可选用第三代头孢菌素、氯霉素等，厌氧菌感染首选甲硝唑7~15mg／kg，每12小时1次，待便培养或血培养结果确定后调整抗生素应用。抗生素一般应静脉滴注。4．其他治疗如注意保温，防止交叉感染，保证氧气供应，纠正贫血，输入血浆或丙种球蛋白等加强支持疗法。5．外科治疗指征有以下情况之一者即可进行外科手术治疗。 (1)发生气腹时，除个别小量气腹且病情好转者，均应立即手术治疗。 (2)广泛肠壁积气、门静脉积气者。 (3)肠管僵直固定、肠梗阻加重者。 (4)腹腔渗液增多、腹膜炎症状体征明显者。 (5)内科保守治疗后，病情恶化，休克、酸中毒不能纠正或出现弥散性血管内凝血(DIC)时。 (6)大量消化道出血。 (7)腹腔穿刺液呈棕褐色或有脓液。五、转院标准1．存在诱因，如早产、缺氧窒息、感染、喂养不当尤其是摄入渗透压过高的乳汁或药物等，临床出现