儿童神经系统疾病的规范化诊疗常规-重症肌无力的诊疗

重症肌无力重症肌无力是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病，以肌肉易疲劳、晨轻暮重、休息后减轻为特点。本病常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，严重导致延髓性麻痹。重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，其确切的发病机制目前仍不明确。大量的研究发现，重症肌无力患者神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)数目减少，受体部位存在抗AchR抗体，且突触后膜上有IgG和C3复合物的沉积。并且证明，血清中的抗AchR抗体的增高和突触后膜上的沉积所引起的有效的AchR数目的减少，是本病发生的主要原因。而胸腺是AchR抗体产生的主要场所，因此，本病的发生一般与胸腺有密切的关系。所以调节人体AchR，使之数目增多，化解突触后膜上的沉积，抑制抗AchR抗体的产生是治愈本病的关键。很多临床现象也提示该病和免疫机制紊乱有关。二、诊断要点1．临床表现最常见是上睑下垂，眼球运动障碍或复视，或声感染、应激反应以后病情加剧，甚至突然出现危及生命的呼吸困难、吞咽障碍、全身肌无力，称为肌无力危象。根据发病年龄与临床特点，可分为三型。 (1)新生儿一过性重症肌无力：母亲为本病患者，其新生儿可出现一过性肌无力，持续12小时至数周完全恢复。 (2)新生儿先天性重症肌无力：母亲正常，但家族中可有类似患者。肌无力症状轻，主要为上睑下垂、眼外肌麻痹，持续存在。 (3)儿童型重症肌无力：多见于学龄期女童，症状轻重不一。2．药物试验可根据药物实验判断患儿的肌力情况。 (1)依酚氯铵(又名腾喜龙)试验：依酚氯铵肌内注射，新生儿每mgkgmg，超过34kg每次5mg。1分钟后肌力显著增强，5分钟后药物作用消失。 (2)新斯的明试验：新斯的明肌内注射，新生儿每次0．05~三、鉴别要点1．伴有口咽、肢体肌无力的疾病如肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲状腺功能亢进引起的肌无力、其他原因引起的眼肌麻痹。眼肌痉挛偶见伴有轻度眼肌无力，但其眼睑闭合力弱，累及上、下眼睑。这些疾病根据病史、神经系统检查、电生理检查和新斯的明试验，不难与重症肌无力鉴别。LambertEaton多伴发肿瘤，以小细胞型肺癌最多见，主要是四肢近端的躯干肌肉无力，下肢症状重于上肢，消瘦和易疲劳，行动缓慢。肌肉在活动后即感到疲劳，但如继续进行收缩，则肌力反而可暂时改善，偶见眼外肌和延髓支配肌肉受累，约1／2病例有四肢感觉异常、口腔干燥、阳痿；胆碱酯酶抑制剂对治疗无效，腱反射减弱但无肌萎缩现象。而重症肌无力40岁以下女性多见，常伴胸腺肿瘤，全身肌肉均可受累，以活动最多的肌肉受累最早。肌无力晨轻午重，活动后加重，休息后减轻或消失，腱反射通常不受影响，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。3．药物中毒肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤所引起的神经－肌肉传递障碍，用新斯的明或依酚氯铵后临床症状也会改善，但这些疾病都有明确的病史。其中肉毒杆菌中毒有流行病史，其毒素作用在突触前膜，影响神经－肌肉接头的传递功能，出现骨骼肌瘫痪，应及时给予盐酸胍治疗，静脉注射葡萄糖液和生理盐水。四、规范化治疗1．抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药可作为首选药物。 30mg，每日2~3次，口服。作用持续4~6小时，胃肠道不良反应小，常为首选。有胃肠道、泌尿道梗阻或支气管哮喘者禁用。中毒可用阿托品解救。 (2)溴新斯的明：婴幼儿开始每次1~2．5mg，逐渐加到5mg。年长儿开始每次5~7．5mg，逐渐加至15mg。每日2~3次，口服。作用持续2~3小时，胃肠道不良反应较多。 (3)酶抑宁：每次1~5mg，每日2~3次，口服。作用时间长，易累积中毒。2．免疫抑制剂应用免疫抑制剂时需慎重，避免副反应。 (1)泼尼松：每日5~10mg，口服。疗程要长，停药要慢。适用于临床症状重、抗胆碱酯酶药无效、肌无力危象反复发作者。 (2)硫唑嘌呤、环磷酰胺：均为每日1~2mg／kg，分2次口服，疗程3~15个月。程，对多数病例有效。4．肌无力危象与胆碱能危象的治疗两者均有重度肌无力和严重呼吸困难。肌无力危象常有感染、精神创伤或不规则用药史，胆碱能危象常有抗胆碱酯酶药物过量的临床表现。如临床难以鉴别，可肌内注射依酚氯胺1mg，用药后症状改善为肌无力危象，需应用抗胆碱酯酶药物；用药后症状加重则考虑为胆碱能危象，应停用抗胆碱酯酶药物，并给阿托品以对抗其毒蕈样作用。注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，保证足够通气量。五、转院标准1．表现为吞咽或构音困难、声音嘶哑者须转院。2．全身型重症肌无力须转院治疗。3．合并感染或出现呼吸衰竭者须转院。六、预后评估1．重症肌无力的预后与临床类型有关。单纯眼肌型和单纯脊髓肌型，病情始终局限于眼肌和四肢肌无力者预后好；全身型肌无力、延髓型肌无力和病