儿童泌尿系统疾病的规范化诊疗常规-原发性肾病综合征的诊疗

原发性肾病综合征原发性肾病综合征(NS)是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失而导致一系列病理生理改变的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低清蛋白血症、高脂血症和水肿，前两项为必备条件。一、病因及分类 (一)病因病因尚未阐明。微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关。膜性肾病和膜性增殖性肾炎可能与免疫复合物形成有关。 (二)分类1．肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性肾病综合征三种类型。而原发性肾病综合征依据临床表现可分为单纯型肾病和肾炎型肾病两种类型。单纯型NS只有大量蛋白尿、低清蛋白血症、高脂血症和水肿四大特点，而肾炎型NS除四大表现外，尚具有以下四项之一或多项：①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞低于10个／HPF；②反复或持续高血压(学龄儿童大于130／90mmHg，学龄前儿童大于120／80mmHg)；③肾功能不全；④持续低补体血症。在5岁以下小儿，肾病综合征的病理类型多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型(包括系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等)居多。2．若按糖皮质激素反应可分为以下三型：①激素敏感型NS：以泼尼松足量治疗不超过4周，尿蛋白转阴者；②激素耐药型NS：以泼尼松足量治疗大于4周，尿蛋白仍阳性者；③激素依赖型NS：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。二、诊断要点1．临床表现诊断肾病综合征主要根据临床表现。凡有大量蛋白尿[1周内3次尿蛋白定性(＋＋＋)~(＋＋＋＋)，24小时尿蛋白定量不低于50mg／kg]、低清蛋白血症(血浆清蛋白低于25g／L)、高脂血症(血浆胆固醇高于5．7mmol／L)、高度水肿均可诊为肾病综合征。而肾炎型NS的诊断须有上述的条件。 (1)尿常规：尿蛋白明显增多，定性不少于(＋＋＋)，24小时尿蛋白定量不低于50mg／kg。尿沉渣镜检可见透明管型及少数颗粒管型。肾炎型NS患儿还可见红细胞，且易见到肾上皮细胞及细胞管型。尿蛋白减少或消失是病情好转的标志。 (2)血浆蛋白：血浆总蛋白低于正常，清蛋白下降更明显，常IgA水平降低，IgE和IgM有时升高。红细胞沉降率增快。 (3)血脂增高：总胆固醇增高显著，其他脂类如三酰甘油、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白等也常增高。 (4)肾功能：单纯型者多正常。3．并发症的诊断本征病程长，病理生理改变显著，又常采用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，故易发生各种并发症。而一旦发生并发症，则病情进一步复杂，影响预后，严重者甚至死亡。 (1)感染：常见有呼吸道、尿路感染及皮肤感染。多种病原体如细菌、病毒、真菌均可致病。还需注意长期应用糖皮质激素者体内结核病灶的活动或播散。 (2)高凝状态及血栓栓塞并发症：NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见。如急性发生且累及双侧时，则有腹痛、血尿、腹部偶可触及肿大肾脏，肾功能减退；如缓慢发生时，仅呈持续不缓解的蛋白尿。此外，还可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞或脑栓塞等。 (3)电解质紊乱和低血容量：常见低钠、低钾及低钙血症。由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。 (4)急性肾衰竭：5％微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。 (5)肾小管功能异常：病程久者可见一定程度的肾小管功能紊乱，尤其是近端小管功能改变，表现为糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、尿中失磷、失钾、肾小管酸中毒等。少数有浓缩功能障碍。三、鉴别要点1．急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎有血尿、高血压、血补体降低、肾功能损害，但尿蛋白不显著(＋)~(＋＋＋)，小于1g／24h，水肿为非凹陷性，ASO升高，血三酰甘油、胆固醇、血浆蛋白正常。DNA抗体、抗Smith抗体阳性，易与原发性肾病综合征鉴别。3．乙型肝炎病毒相关肾炎多在6岁以下发病，可有肾病综合征或肾病水平蛋白尿，高血压发生率不高，补体正常或下降，病HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，常有肝大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。原发性肾病综合征伴乙型肝炎病毒感染与乙型肝炎病毒相关肾炎区别困难，但乙型肝炎病毒相关肾炎肾小球免疫荧光检查有HBV抗原。4．过敏性紫癜性肾炎少数患者可有肾病综合征表现，但有皮肤紫癜等其他病史。四、规范化治疗1．休息高度水肿者宜卧床休息，消肿后可活动。卧床时应经常变换体位，以防血栓形成。除显著水肿或并发感染、严重高血增加。2．饮食与维生素显著水肿和高血压时应短期限制水的摄入，低盐饮食(每日1~2g)，病情缓解后不必继续限盐。每日蛋白宜。在应用糖皮质激素过程中还应每日补充维生素D500~1000U及适量钙剂400~800mg。3．防治感染保持皮肤清洁，预防皮肤感染。常规预防接种应在肾病缓解后，停用糖皮质激素3个月以上再进行。如接触水痘患儿后，则应暂停糖皮质激素治疗。4．利尿剂消肿一般应用激素后7~14日内多数患儿开始自行利尿消肿，故可不用额外加用利尿剂，但水肿严重、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感或有腹水者需应用利尿剂。常用药物有2mg／kg，并加用螺内酯。上述治疗效果差时可用强效利尿剂如呋噻米，每次1~2mg／kg，每6~8小时1次，口服、肌内注射或静脉给药。5．糖皮质激素为小儿NS药物治疗首选药。糖皮质激素用药原则：①药物的选择，以生物半衰期为12~36小时的中效制剂为宜；②开始治疗时应足量，分次服用，尽快促使尿蛋白转阴；③尿蛋白转阴后进行的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜；④维持治疗不宜过短，应待病情稳定后再停药，以减少复发。 (1)中程疗法：国内较多采用，常用于初治患儿。周。足量治疗时间不应少于4周，最长8周。2)巩固维持阶段：以原足量两日量的2／3量，隔日早餐后顿kgmg，直至停药，总疗程约6个月。 (2)长程疗法：常用于复发患儿。若诱导缓解治疗4周后尿蛋白仍未转阴，泼尼松可继续原剂量用至尿蛋白转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周，然后改隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后每2~4周减量1次，具体方法同上，总疗程9~12个月(长程疗法)。 (3)短程疗法：因较易复发，国内较少应用。 (4)甲泼尼龙冲击治疗：对激素依赖者，尤其伴一定肾功能损伤时使用。方法：甲泼尼龙15~30mg／kg(总量不超过1000mg)加入葡萄糖液100~200ml中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为意并发感染、高血压、消化性溃疡、高凝等并发症或不良反应。6．免疫抑制剂应用指征：激素耐药、依赖或频复发的肾病和(或)糖皮质激素不良反应严重或有糖皮质激素禁忌症者。 (1)环磷酰胺(CTX)剂量：2~3mg／(kg·d)，分次口服，连mgkgd连用2日，总mg／kg，或每月1次静脉注射，每次500mg／m2，共6次。静脉注射时注意当日足够液量摄入，以防止出血性膀胱炎，每1~2周查血常规，白细胞小于4×109／L应暂停使用。 (2)其他免疫抑制剂：可根据病例需要选用，如苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤总苷等。7．辅助治疗高凝状态可用肝素。减低蛋白尿可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。五、转院标准典型表现的NS一般不需肾活检，一经临床诊断即应开始治疗。但有下列情况可考虑肾活检以获病理诊断。1．激素耐药。2．不典型病例，如伴持续肉眼血尿或高血压者。3．病程中肾功能急剧恶化，或呈渐缓的肾功能减退者。4．