儿童少年精神病学

儿童少年精神病学

（ChildandAdolescentPsychiatry）四川大学华西临床医学院郭兰婷儿童少年（childandadolescent）身体生长和心理发展成熟之前(18岁前)儿童少年期精神障碍分类心理发育障碍儿童少年期行为和情绪障碍概述心理发育障碍Mentaldevelopmentaldisorders定义： 各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄的水平心理发育障碍包括1.精神发育迟滞（智能低下)2.特定性发育障碍(special…):言语和语言、学习技能、运动技能3.广泛性发育障碍(pervasive…):孤独症精神发育迟滞

（Mentalretardation）

等级

IQ

心理年龄(岁)边缘智力 70～90 12～15轻度 50～69 9～12中度 35～49 6～9重度 20～34 3～6极重度 <20 <3IQ:intelligencequotient特定性言语和语言发育障碍

Specificdevelopmentaldisordersof

speechandlanguage

临床表现发音错误、不清晰、不准确口语表达能力差对语言的理解能力差特定性学校技能发育障碍

Specificdevelopmentaldisordersofscholasticskills

临床表现阅读：阅读错误多、理解能力差拼写：拼写错误多计算：加减乘除运算能力差特定性运动技能发育障碍

Specificdevelopmentaldisorderof

motorfunction

临床表现共济协调能力差：精细运动、粗大运动运动发育指征：延迟出现特定性发育障碍:诊断要点

症状：一种或多种技能低下程度：影响患者的学习和社交功能智能：IQ≥70排除：发声器官异常、听力损害、神经系统疾病、精神发育迟滞、广泛性发育障碍广泛性发育障碍

Pervasivedevelopmentaldisorders

儿童孤独症（Childhoodautism）

Rett’ssyndromeAsperger’ssyndrome其他儿童瓦解性精神障碍

(disintegrativedisorder)广泛性发育障碍患病率美国：2007年6.6‰

，2009年9.1‰

英国：广泛性发育障碍9.1‰中国：广泛性发育障碍1.53‰(2007年)男性>女性：比例2.3～6.5：1世界孤独症日：4月2日（2008年开始）儿童孤独症：病例男性，4岁，因语言交流能力差就诊围产期、身体发育正常3岁时开始自言自语，内容无法被别人理解在幼儿园不与同伴玩耍，不参加集体活动与人相处时没有目光交流儿童孤独症：病例不理睬父母的呼唤，曾怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查，未发现异常当需要物品时拉着成人走到物品前，用手示意自己需要经常独自玩瓶盖，持续两、三个小时儿童孤独症：典型症状人际交往障碍言语交流障碍兴趣狭窄、活动刻板儿童孤独症合并智力低下80%合并智力低下智力各方面发展不平衡某些方面特别突出例如：计数、机械记忆儿童孤独症诊断标准起病年龄：3岁前临床表现：3组症状排除标准：精神分裂症、精神发育迟滞、其他广泛性发育障碍Rett

综合征

临床：与孤独症类似特征：1.女性

95％X染色体

MECP2基因突变2.神经系统症状和体征3.身体生长发育延迟Asperger

综合征

一、社会交往障碍二、兴趣狭窄、活动刻板与孤独症的区别：

没有明显语言发育障碍和智能障碍

Asperger

成功人士——请讲出你的故事!

英国国家孤独症协会（

NationalAutisticSocietyinUK，NAS）2006年定为Asperger国际年庆祝Asperger综合征人士的成就

1.注意缺陷与多动障碍2.品行障碍3.抽动障碍4.其他行为障碍：遗尿、遗粪、异食癖、刻板性运动障碍、拔毛癖5.分离性焦虑障碍6.恐惧性焦虑障碍儿童少年期行为和情绪障碍行为情绪定义以注意不集中和注意持续时间短暂、活动过多和冲动为主要临床表现造成患者学业困难和人际关系不良儿童期常见行为障碍

注意缺陷与多动障碍

Attentiondeficitandhyperactivedisorder

ADHD混合型50-75%注意缺陷型20-30%多动-冲动型15%ADHD

学龄儿童患病率国外4％～12％；国内1.5％～10％男：女=4～9：1ADHD：病例男，10岁，3年级学生幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差；经常激惹同学，发生纠纷，打架ADHD：病例家庭作业边做边玩，必须家长督促才能完成韦氏儿童智力测验 全智商102，言语智商109，操作智商89ADHD诊断要点起病年龄？7岁前严重程度？成绩差人际关系差表现一致？居家、教室公共场所确切症状？注意缺陷多动冲动

ADHD病程和预后抽动障碍（Ticdisorders）定义主要起病于儿童期以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现一组行为障碍抽动障碍：病例男，10岁3年前出现眨眼，持续6个月后自然缓解1年前摆头、歪嘴6月前伴有“哼、哼”发声抽动障碍：临床表现

运动抽动 发声抽动

简单 眨眼 清嗓声 耸鼻 吼叫声 噘嘴、歪嘴 嗤鼻子

耸肩、斜肩 犬吠声

复杂 蹦跳 重复语言 下蹲 模仿语言 拍打动作 秽语 抽动症状：特点不随意，仅能短时控制重复、刻板心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重睡眠时减轻或消失抽动障碍：临床类型1、短暂性抽动障碍：<1年

（Transientticdisorder）2、慢性运动或发声抽动障碍：>1年

（Chronicmotororvocalticdisorder）3、发声与多种运动联合抽动障碍 （Tourette’ssyndrome,TS）抽动障碍：病程与预后起病：学龄前期或学龄期短暂性：预后良好，可自发缓解慢性：病程迁延，多数在少年期缓解TS：多数少年期症状减轻或消失少数症状可持续到成年期刻板性运动障碍

（Stereotypicmovementdisorders）定义起病于儿童期一组行为障碍临床表现随意、重复、刻板、无意义运动或行为影响儿童的日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害刻板性运动障碍：临床表现咬指甲、过分修剪指甲吮吸手指舔口唇瘙抓皮肤拔毛癖

(Trichotillomania)定义儿童少年期较常见行为障碍长期、反复、不自主地拔除毛发行为导致局部毛发缺失ICD－10归属于“习惯与冲动控制障碍”1、拔除毛发行为最常见前额、颞侧；其次枕、顶部；眉毛、睫毛、腋毛、阴毛2、毛发稀疏、缺失拔毛癖：临床表现刻板性运动障碍及拔毛癖特点动作或行为重复、刻板、无实际意义患者知道行为对自己有害，但不主动克制不良心理因素、焦虑、独处时频率增加刻板性运动障碍和拔毛癖

诊断要点症状持续一个月以上导致身体伤害或引人注目的毛发缺失，或影响患者日常生活、学习和人际交往排除其他精神障碍或皮肤疾病所致刻板行为障碍和拔毛癖病程和预后起病于学龄期前和学龄期慢性病程，反复迁延多数随年龄增长逐渐减轻或消失少数症状可持续到少年或成年期不良情绪和心理因素增加行为发生频率分离性焦虑障碍:病例女性，5岁2个月前母亲生病住院，由亲戚照顾两周。以后每当母亲出门，便问“妈妈，您会回来吗？什么时候回家？”要得到几次肯定回答后才放心。到亲友家做客时紧随母亲身后，一步也不离开，害怕被丢失。在亲友家午睡前担心自己睡着后父母回家时忘了自己，将自己留在亲友家而去，所以反复叮咛母亲不要忘了带自己回家。分离性焦虑障碍：病例在幼儿园经常哭泣，担心母亲又生病住院，或者死亡。母亲必须每天中午到幼儿园看望患者以后，患者的焦虑情绪才略有减轻。患者围产期和幼年生长发育正常。出生后母亲辞去工作，全职抚养孩子。分离性焦虑障碍

（Separationanxietydisorder）定义患者与依恋对象分离后表现过度焦虑情绪影响患者正常生活、人际交往和学习依恋对象：亲密抚养者儿童恐惧性焦虑障碍：病例女，10岁半年前患者听父母讲述亲戚家被盗，窃贼半夜从窗台爬入，将家里的钱物洗劫一空。患者聆听当时情绪非常紧张、害怕。此后每天傍晚天还未黑便要打开家里的所有电灯，晚上也要开灯睡觉，若父母顺手关了灯，患者便立即大声叫喊“开灯”，显得非常害怕，全身颤抖。儿童恐惧性焦虑障碍一次母亲不经意关闭了洗手间的灯，患者在洗手间突然大声尖叫，然后冲出洗手间，一边大声哭叫一边打母亲、埋怨母亲关闭了灯，持续一个小时才逐渐平息。随着冬日临近患者下午放学回家时天色渐黑，若父母未下班回家，患者绝不敢独自先回家，必定在门卫处等待父母回家，打开家里的灯以后自己才敢进家门。恐惧性焦虑障碍

(Phobicanxietydisorder)定义持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物、情境产生异常恐惧情绪竭力回避这些事物和情境恐惧超过了患者心理发育年龄相当的程度日常生活和社会功能严重受损恐惧性焦虑障碍:诊断要点极度恐惧：黑暗、狗、雷电、高处、电梯、注射回避行为严重程度：干扰正常生活、学习和社交活动，或为此感到痛苦持续4周以上，或反复出现儿童少年精神障碍

心理测验与评定量表儿童智力测验Achenbach儿童行为量表Conners多动指数孤独症评定量表生物学遗传脑发育异常围产期危险因素社会心理心理因素家庭教养方式社会因素精神障碍儿童少年精神障碍：病因ADHDEtiologies-Heredity/GeneticsFamilyAggregationofDisorder: -25-35%ofsiblings -15-20%ofmothers-25-30%offathers -IfparentisADHD,20-54%ofoffspringTwinStudiesofHeritability: -Heritability=57-97%(Mean80%)遗传病因学：孤独症1、孤独症同病率： 同卵双生子92%

异卵双生子10%2、《Nature》2009.04.29

已发现：30个孤独症相关基因病理机制：ADHD中枢神经系统儿茶酚胺水平不足（NE,DA,5-HT）大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激对外来刺激不加选择地都作出反应注意缺陷、冲动多动NE：去甲肾上腺素DA：多巴胺治疗药物机制：ADHD药物儿童少年精神障碍

干预和治疗原则综合性多种方法:心理治疗、药物治疗、特殊教育共同参与:医生为主导的团队(心理治疗师、职业治疗师、护士、特殊教育教师、家长、社会工作者……)个体化：根据疾病、年龄、心理发育水平、家庭教养环境等制定方案抽动障碍：治疗原则

心理治疗药物治疗短暂性 +-慢性 ++Tourette综合征 +++儿童少年精神障碍

心理治疗行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化强化良好行为矫正影响教育训练、社会交往的不良行为认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知家庭治疗儿童少年精神障碍

特殊训练孤独症社交技能、语言发展ADHD人际交往技巧、冲动控制能力儿童少年精神障碍

家庭心理教育

（Familypsychoeducation）内容：疾病的临床特点、治疗方法、预后药物疗效与副作用父母管教、处理问题技巧训练

（Parentsmanagementtraining）目的：父母更有效管教患者，协助