医患共同决策

钟南山等三院士谈医患共情 “医患共同决策”启航2015-06-24中国青年报“首届医患共同决策论坛”意在探讨通过医患共同决策发现解决医患矛盾之道，体制之外，医疗业内人士还能再做些什么？位院士，数十位名医，挤在一间小小的会议室，坐诊的对象只有一个：医患共同决策。□钟南山说：“平常我们讲医学人文，讲得比较多的是医德和医生对病人的态度，但医学人文精神更深的内涵还应包含技术层面的沟通，这就是医患共同决策。”□可也有医生质疑：如果一个医生一上午看五六十个号，水都不敢喝，厕所都去不了，如何做到耐心地倾听每一名患者的声音？如果做一个开颅手术才得一百多块钱，但一个支架利润可能几千块钱，医生会“共情”、“共策”吗？---------------------------------------------------------------------1/21下载文档可编辑6月17日，北京广播大厦 10层一间小小的会议室，可能是号贩子最梦寐以求的地方。钟南山、郑家强、王辰三位年龄加起来近两百岁的院士，几乎手臂贴着手臂地挤在一起。会场中间的柱子被主任级医师、硕导、博导包围着，最后一排的10多位名医，则像壁虎一样贴在后墙上，有人笑称自己的座位比飞机上的经济舱还“经济”。位嘉宾几乎涵盖了医学相关的所有领域，都是业界的翘楚。医生们的门诊号平日“一号难求”，79岁的钟南山的号据说已经挂到明年了。可这次，这些不同科室的大夫，坐诊的对象只有一个：医患共同决策。钟南山和郑家强都认为，在医改没找到抓手前，一定不能悲观，一定还要做些什么钟南山是在万米的高空，和他的朋友、英国医科院院士郑家强，一起决定召开这个纯民间的“首届医患共同决策论坛”的。起初，他们在航班上聊别的，可聊到医患关系时，两个人怎么都歇不下来了。郑家强打开正在看的美国达特茅斯研究所的终身教授格2/21下载文档可编辑林·埃尔文（GlynElwyn）博士写的一篇关于医患关系的文章。他们想把这个博士请到中国谈谈。医患关系一直是钟南山关注的问题。他的一些言论常常被媒体引用，甚至断章取义。今年3月，一名醉酒患者抢救无效身亡，医生被患者家属押着游街，钟院士气愤极了。他说：“法律一到医患这里就不灵了，这是很荒谬的。”第二天，这句话成了新闻标题。他也探讨“排队三小时看病三分钟”现象，还反思东北杀医事件后为什么有50%的网友拍手称快。他一直呼吁“医改最根本的是要解决公立医院真正的公立性”，他也坦承，正是因为医院有创收压力，才有所谓的灰色收入，有的医院把一个手术分解成很多个部分来收钱。话音一落，“医院有灰色收入”又成了第二天的报纸标题。今年全国两会广东团开放日，钟南山第一个发言，谈的还是医疗改革，他毫不客气地说：“7年医改还没有找到抓手。”没找到抓手前，他和郑家强都认为，一定不能悲观，一定还要做些什么。3/21下载文档可编辑从左至右为：钟南山、郑家强、王辰三院士。胡卫东 /摄郑家强是公共卫生专家，他说，所有人都是这个荒诞医疗系统的受害者，患者与医护可以悲观地说，这样的大环境我们怎改得了，结果是大家一起在这个恶性循环里年复一年地煎熬、沉沦。但如果有足够的有识之士不接受现实，多发声音，说不定星星之火也能带来一点有意思的改变。曾因为来不及插管上呼吸机，直接拿一块纱布盖在病人嘴上，冒着感染的风险，对一位开放性肺结核病人进行口对口人工呼吸的王辰院士，也一直在思考医患关系。2014年是中日医院建院 30周年，当时刚任院长的王辰面对数百名职工，阐述了他对好医生的理解。王辰认为，医生照顾病人有三件法宝：药物、刀械和语言。语言代表对病人的人文关怀，在疗效中永4/21下载文档可编辑远超过50%，一千年前是这样，一千年后还是这样。一个医生只有等于和大于病人的人文素养时，在医患沟通中才能争取到主动。当在北京人民广播电台做了8年健康节目的主持人安杨，第一次从郑家强院士口中，听到“医患共同决策”这个词时，敏锐地感受到这6个字的方向和价值。年里，她认识了很多大夫，因为常被亲戚朋友请求找大夫加号，她笑称自己快成“号贩子”了。她也接触了各种各样的患者，深感医患关系出现了大问题。当时家里人为78岁、多年糖尿病的母亲的脚病，开了好几次“火药味不断升级”的会议：踝关节要不要手术？换关节好，还是焊死关节好？她近水楼台找了自己的朋友，北京最好的几位医生意见不一，决策依然很难。还有一件事让她很触动。她在山西老家的老师去世了，她匆忙赶回山西。老师的家人说，老人最后去世时都不知道自己得了癌，医生和家人瞒得很“成功”。安杨出来后难受极了，她觉得老人应该了解自己的病情，以便在还有自主能力时安排最后的时光。这个经常因为在地铁上读医学人文类书而坐过站的女人，决定和郑家强他们一起办“首届医患共同决策论坛”。她很清楚，这个话题够“重磅”，3个院士也够“大牌”，多大的场地都不够，要轰动效5/21下载文档可编辑果也不难，但最后和两位院士商量的结果是，开一个“小而美”的高质量的研讨会，邀请的媒体很少。多年跟这个行业打交道，她知道解决医患矛盾的根本要靠医改，那是国家层面的事儿，可在这之外，还能做点什么呢？她理解这个会，“不仅仅是追问，更是寻找，寻找一种突破口，从一个点开始，掀开一角，共同探索解决问题的路径，哪怕不过是蚍蜉撼树”。钟南山说：“平常我们讲医学人文，讲得比较多的是医德和医生对病人的态度，但医学人文精神更深的内涵还应包含技术层面的沟通，这就是医患共同决策。”直到开会前半个月，安杨才找到赞助。起初有企业愿意赞助，可提出了各种摆logo的要求，安杨觉得，那完全破坏了会议纯公益的味道，直接拒了。直到一个偶然机会，安杨认识了一个自称“活着的终极目的就是让自己成为更高等级生物”的企业老板刘志恒。刘的医学公司4月才成立，到处是等着花钱的地儿，可在交流半个小时后，他豪情万丈地一口应下来。安杨吐了口气，开玩笑说：“开会那天终于能让大夫们吃上饱饭了！”6/21下载文档可编辑开会前，刘志恒背着书包，“路人甲”般傻站着，迎接“一个也不认识”的大夫嘉宾。等着他的座位，不在第一排，而在后面一根柱子旁的角落。“医患共同决策太奢侈太奢侈了”三名院士毫无疑问是会场最耀眼的大人物，光头的埃尔文博士也真的从美国飞来。他讲得热火朝天，把外衣都脱了。但郑家强院士说，真正的主角应该是患者，会场有60名医生，却只有几名患者和家属代表，比例上就有些不“共同决策”了。患者家属程功是抱着一幅图片上台的。《克里斯蒂娜的世界》是美国艺术史上最具有标志性意义的绘画之一。画中的女子叫克里斯蒂娜，患有一种导致活动能力逐渐丧失的退行性神经疾病。画家怀斯画出了患者的心声：请关注我，而不是我的病。7/21下载文档可编辑克里斯蒂娜的世界（油画） 作者：安德鲁·怀思（美）他说这张画，闪电般击中了他。他觉得自己的父亲就像趴在山坡上的克里斯蒂娜，不知道前方的房子是希望还是绝望， 是终点还是起点。程功是专程从成都赶来的，他的父亲已经肝胆管癌晚期，老人是农艺人，喜欢种花，但是老人的生命之花正在枯萎。说到此，他哽咽了。坐在第一排、穿蓝白格衬衣的钟南山使劲给他鼓掌。8/21下载文档可编辑他说为了给父亲治病，他跟乡镇、县城、省级、北上广的医生打了一圈交道，每天被各种表格淹没，今天要签这样的，明天又要签那样的，他认为其中一些表格是医生为推卸责任准备的。他直言：“医患共同决策太奢侈太奢侈了，能够让我稍微有一点知情权就满意了。”他打比方，生和死画个横轴，左边是生，右边是死，有没有可能性，在医学可以采取手段的阶段，决策权更倾向于医生。当老人的癌细胞扩散了，离死亡很近，医学止步，宗教、生死观跳出来的时候，病人拥有决策权，自主选择死亡的方式。对于医疗界的一些现象，王辰院士也有感慨：“对于病人，有些医生会说要是早转过来两三天就好了。他之所以这样讲出于几种考虑，一是推卸责任，治不好是因为病人来晚了；二是蒙骗家属，不对家属讲真实情况；三是无形中出卖了同道，置之前处置病人的医生同道于不义。如果这样的情况普遍存在，还怎么取信社会？立尊严于社会？”长发飘飘的39岁的李美，是名直肠癌患者，她说一些医生简直不是“家长式”，而是“独裁式”。因为肿瘤部位距离肛门只有四到五公分，手术牵扯到是否保肛的问题，她希望找到最适合的治疗方案。9/21下载文档可编辑在全国最知名的一家综合类三甲医院，在人头攒动的门诊室，她把检查报告递给专家。专家鼻子哼了一下，就开始写治疗方案。李美问治疗方案是怎么样的，专家说，不用问了，你就准备接受治疗吧，说了你也不知道。李美回忆，自己当时压着窜上来的愤怒说：“您不说我当然不知道了，您说一下我就知道了呀。”这位医生提高了嗓门； “你哪那么多话，你要治就治，不治就算了。”李美摔门走了。出了门，她就在心里拉黑了这个医生。第二天李美又找了一个名医，她想说下报告单，医生抬头说你不用说，我正在看，气氛一下子降到了冰点，整个就诊的过程，李美几乎没有说话的机会。后来，她又挂了一位全国知名的肿瘤医院大拿，给出的方案是直接手术但不能保肛，没有任何商量的余地，几分钟的门诊时间全听他介绍癌症治疗的“金标准”。没有人向她解释这个病，在一个又一个十字路口，“百度”成了她唯一可信赖的“伴侣”。最终，她选择了一个不那么知名却非常有医学人文情怀的大夫。这个大夫第一次见她，就送给她一本叫《癌症不是病》的书。大夫还打开电脑，用PPT向她讲解接下来要做的治疗。/21下载文档可编辑如今，恢复很好的李美成了志愿者，遇到想不开的癌症患者，她就打车上人家家里，请人吃饭，聊上五六个小时。她发现，癌症患者现身说法的“话聊比化疗还有效”。如果一个医生一上午看五六十个号，水都不敢喝，如何做到耐心倾听每一名患者的声音？全场都被这个微信签名是“干掉熊猫，额就是国宝”、“阳光美丽、全场看起来最不像患者的患者”李美感染了，她收获了比三个院士还热烈的掌声。钟南山也说“自己深受教育”。坐在后排的北京大学第一医院的陶霞大夫，内心颇不平静。她说，她反思的不是留下来的病人，而是那些离开她的病人。“就像踢进去的足球，都知道那是好球，可那些没进的球呢？”一名癌症专家说，自己毕业30年了，从没上过医学人文课，可一个医生如果不懂医学人文，就像“披着白大褂的野蛮人”，就会在工作中撞得头破血流。他感谢李美这样的病人，也感谢“在我手里死去的病人”。这样的感谢，在解放军总医院编写的《名医手记》里也有。第一篇就是耳鼻喉科专家姜泗长院士的文章，他没有讲自己的光辉经历，而是讲了自己年轻时一次失败的教训： 在一场普通的手术中，病人突然出现大出血。由于自己过于轻率，在术前没有备血，造成十几岁的/21下载文档可编辑患者死去。孩子的父亲很悲伤，但还是握着姜大夫的手感谢他。这让姜泗长惭愧了几十年。2008年去世的裘法祖院士，在他 90多岁时的一次报告中，讲述了他在德国做外科主治医师时，为一个普通妇女做阑尾手术的故事。手术做得很好，但是由于其他原因，这个妇女竟然死在了医院。当时，德国导师看着他，板着脸，说了一句让他牢记了60年的话：“她，是一个有着4个孩子的母亲啊！”儿童医院的张金哲院士也曾说，60多年前，自己学医时读《柯氏外科学》，扉页上大字印着“先交朋友，后做手术”。可后来新版的《柯氏外科学》扉页上的警句不见了。“患者把命交给一个不肯做朋友的人，岂能放心？”会场上，北京大学医学部教授王一方展示了一张图片：18世纪著名画家格雅画了一张画，画中的病人就是格雅本人，医生在一旁扶着他，端了一杯水，手里什么药都没有。在王一方眼里，这杯水就融着医患“共情”，他认为医患共情是共同决策的基石。王辰院士说：“现在强调医患共同决策，是在以往知情同意的基础上，更进一步强调了患者的决策和作用，这不仅仅是新的名词，而且是一种新的观念，也必然成为一种新的行为模式。”/21下载文档可编辑可也有医生质疑：如果一个医生一上午看五六十个号，水都不敢喝，厕所都去不了，如何做到耐心倾听每一名患者的声音？如果做一个开颅手术才得一百多块钱，但一个支架利润可能几千块钱，医生会“共情”、“共策”吗？只怕是“矫情”了。现在的医患矛盾，是在替医疗改革行进速度太慢背着黑锅。一项调查显示，约80%的门诊患者在两分钟内可完成病情陈述，并且问诊医生们均认为“患者提供了重要信息不应被打破”。但现实中，不少患者的陈述往往在数十秒内即被医生打断。尽管现状如此，一些学生在钟南山身上，还是看到了“共情”：在广州医学院第一附属医院那栋老旧的门诊楼里，钟南山的诊室很简陋，查体的“床”是一排靠墙的矮柜子改成的。他在门诊看一个病人，至少需要半个小时。他数十年的“习惯动作”是——轻轻地走到病人的床前，和蔼地拉起病人的手，摸着病人的额头，靠近病人细心倾听。检查患者的口腔时，他把自己的头凑到和病人距离不到20厘米的地方细细观察。有医生说钟南山让病人、医生都安心，“他就像那种孩子玩具坏了，他一来就能修好的父亲”。/21下载文档可编辑中午自助餐时，钟南山顾不上端起盘子，就被一群粉丝堵在墙边求合影。钟南山把最多时间留给李美，这对医生和病人聊了很久，最后李美笑着说：“哎，如果我年龄大些，就不那么在乎了。”曾经70岁还向公众裸上半身，露出肌肉，如今每天跑步、床边装单杠的钟南山很不服气，笑称：“你是说我这个年龄就应该无所谓了，是吧？”郑家强院士和程功也进行了亲密会谈，郑院士建议程功，在父亲走前，找个轻松聊天的机会，问父亲一个问题：您还有什么遗憾的事吗？程功几乎含着泪点头：“遗憾这个词，比遗愿好接受多了。”医生的一个动作，一种语气，一首诗歌都能拉近医患双方的距离把杂志上的名字埃尔文，变成会场上的座位名牌卡，郑家强院士和安杨的团队颇费了一番周折。最终，这个帅气的光头教授如期出现在会场。埃尔文的团队开发了一些辅助工具帮助医患决策，比如单种病的相关数据、相关视频等等。在美国，医生会提前把相关的视频、数据等寄到病人家中，让病人在门诊前预先了解相关知识，以节省门诊宝贵的沟通时间。/21下载文档可编辑在现场，他和助手朱里安模拟了一个场景。金头发的朱里安扮演一名50岁左右的男性，这位病人有稳定性的心绞痛，九点钟来看门诊，这里有两个合理的治疗选择：支架和药物控制。医生：“听说过支架吗？”朱里安：“听说过。”医生：“下周就可以做支架手术。”朱里安：“有个问题，光吃药可以吗？如果光吃药会有什么风险吗？”医生：“药物可能有副作用，但是我们可以调整药量。如果支架手术的话，有1%的人可能会因为心肌梗死而死亡。”朱里安：“是否选择支架以后心肌梗死的风险会降低呢？”医生：“支架不能保证心梗不复发。”朱里安：“心绞痛会减少吗？”医生：“如果使用药物，在服药之后一年中有52%的人是没有心绞痛的。而如果采用支架，这个数据会适当提高到59%，5年之后的数据没有任何区别。”/21下载文档可编辑朱里安：“我需要考虑一下了。”“小品”演完了。话题又转向别的，新的嘉宾又上场了，可钟南山还没“出”戏。他忍不住追着朱里安问：“你考虑好了吗？”朱里安挠着头，笑说:“没有，再想想。”有人估计直到朱里安上飞机，离开中国， “可能还没有考虑好”。这实在是艰难的选择，但很多医生出于赚钱的考虑，不会告诉你52%、59%这两个数据，直接建议上支架。一些医生的冷漠从何而来？我们的医学教育出了什么问题？北京大学医学部医院管理处副处长卫燕举了个例子：一个学生说，第一堂动物实验课给自己留下了很差的体验，因为操作不够熟练，所以老师配发的麻药并没有全部打入，致使兔子麻醉效果不好，操作的时候兔子一直在挣扎，她实在看不下去，请求老师再给兔子补一点麻药，但是老师头也不抬地说：不用了，就这么做吧！卫燕说：“医学教育中我们要传播的不仅是其中的科学性，更要传播其中的人性。如果其他老师都像这位老师一样，完全没有尊重实验课上的弱小生命的意识的话，怎么能指望学生走进临床以后，能够自觉地把模式切换到尊重治疗对象上去呢？”/21下载文档可编辑这样的课堂让人想起林巧稚的课堂。有一次，林巧稚给学生出了一道考题：到产房观察一个产妇分娩的全过程， 把所看到的要点写下来。收到答卷，林巧稚只在一个学生的卷面上批上“ Good”。当不解的同学围拢上去，看到这位同学比他们多写了一句 “产妇额头上滚落下黄豆粒般的汗珠”时，一切都明白了。林老师是在告诉学生，走上临床的第一步就是要对患者的痛苦感同身受。会场上，有人回忆在英国时，医生单膝跪在糖尿病足患者面前查房的场景：医生抱起脚认真地看，还用鼻子去闻。据称，英国医生查房是有一套规范的。无论医生的资质和年龄，推门的动作都是一样的轻。见到病人必定是主动伸手。与病人交谈时，医生附身屈膝，最终膝盖顶在床前的地毯上，刚好与病人的目光处于一个水平线上。有人说，中国有全世界最复杂的医患关系，但医生的一个动作，一种语气，一首诗歌都能拉近双方的距离。在北医医院，有产妇听着齐秦的音乐生下孩子。在北京大学肿瘤医院乳腺科的 B超室门口，贴着一首狄更斯的诗歌《不要挤》。于刚是号称“最能体现中国医疗现状”的北京儿童医院的眼科大夫。去年他和眼科的同事们在164平方米的科室，接待了21万名患者，平均一天看1600个病人。有时，他的问诊时间只有1分钟，他也想与患者“共情”、“交朋友”，可没有时间。他唯一能做的是，看到抱着患儿的妈妈离开时，轻轻拍拍她的肩，说句“别着急”。/21下载文档可编辑会场上，钟南山鼓励大家发言。胡卫东 /摄快到下午5点了，发言仍然很踊跃，5个麦克风4个没电了，有人发言只能靠“喊”。仅有的一个麦克风被钟南山“霸”着，他有很长很长的一段总结词。他说这是一个没有抱怨、充满了正能量的会，是温情的会，大家没有过多地谈医学技术，而在谈怎样“共情”，这个会是一个很好的开始。这个冷静、克制的老人总结时，用了“感谢你！”、“大家要爱对方，爱患者！”这样的话。/21下载文档可编辑距离这个会场2000多公里外，开会的前一天，广西医科大学第一附属医院西院，一名男医生被患者泼汽油大面积烧伤。据不完全统计，最近20天里，全国范围内经媒体公开报道的暴力伤医事件至少已有起。医生很清楚，开会的此时此刻，也许中国的某个角落，这样的伤医事件正在发生。医患共同决策在中国还有一段很长的路要走简单的晚宴上，钟南山向企业家刘志恒敬酒，他感谢刘让大家又吃上了晚餐，然后两人就转入跑步的话题。钟南山当年在大学的跑步记录，至今保持着，无人能突破。李美也很高兴，吃了粽子，喝了两大杯酸梅汤，当同桌的人再斟时，她幽默地称：“再喝，我就3个加号了！”会议后的第二天一早，钟南山6点赶着去机场，在电梯里他对安杨说，郑家强是个大好人，看见中国医