ICU的侵袭性念珠菌感染

内容重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择目前一页\总数六十五页\编于十四点HilmarW,etal.CID2004;39:309–17ICI是院内感染的重要组成a:P<0.05forpatientsinICUsvs.patientsinnon-ICUwards.b:Significantlymorefrequentinpatientswithoutneutropenia.c:Significantlymorefrequentinpatientswithneutropenia.1995.3-2002.9美国49家医院的24,179例院内血流感染的病原学分析显示:念珠菌血流感染占血流感染的9%，排名第四；病死率39.2%，排名第一目前二页\总数六十五页\编于十四点EPICIEPIC(Euro,1992)17countries,1417ICUs4501patients(44.8%)wereinfected目前三页\总数六十五页\编于十四点ICU感染流行病学全球调查(EPICⅡ)研究设计：

全球多国多中心ICU患者感染的流行病学调查研究对象：75国家1,265个ICU14,414患者(2007.5)研究结果：

总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19%念珠菌感染88%，仍为ICU真菌感染的主要菌属-4-JAMA2009;302(21):2323-2329目前四页\总数六十五页\编于十四点JAMA2009;302(21):2323-2329EPICIIIncidenceofinfectionwithCandidaincreasedtothethird目前五页\总数六十五页\编于十四点念珠菌是IFI的主要致病菌AmulticenterItaliansurvey(AURORAProject)2007.2-2008.8,16hospitals18ICUs(>=18y)Recoveryofyeastfrombloodcultureorothernormallysterilesite念珠菌霉菌总例数IFI92(念珠菌血症)13(曲霉12)105ICU患者数5561发病率

18.9/1000Infection(2013)41:645–653目前六页\总数六十五页\编于十四点OverviewofattributablemortalityincandidemiaStudydesignAttributable

mortalityrateRetrospectivereview,1996-1999;130fatalcases

(Chengetal.,2005)42.3%Case-controlledstudy,1998-2000:Connecticut214cases,789controls;Baltimore529cases,2,065controls(Morganetal.,2005)19-24%Retrospective,case-controlledstudy,1997-2001;108cases,108controls(Gudlaugssonetal.,2003)49%Case-controlledstudyinlivertransplantrecipients,1985-1992;26cases,52controls(Nieto-Rodriguezetal.,1996)71%Prospectivecohortstudy,1993-1995;4,276admissions,42cases(Blumbergetal.,2001)41%Activepopulation-basedlaboratorysurveillancestudy,1999-2004;207admissions,207cases(Lauplandetal.,2005)40%Retrospectivereview,1991-2003(Pfalleretal.,2007)10-49%Retrospectivereview,2008-2010;318cases(Bassettietal,2011)43.5%目前七页\总数六十五页\编于十四点MortalityofCandidiasisPublishtimeSettingResearchtime#ICUSubject#ptsIncidenceMortality2011Italy2006-200838ICI3181.01%46.0%2011Global2007-5-714414Candidemia990.69%.2009Spain1998-9973ICI925.50%56.5%2009France2005-2006101ICI271.45.9%2008France2001-200224Cadidemia570.67%61.8%BlackwellVerlagGmbH2011CritCareMed2011;39:665–670EurJClinMicrobiolInfectDis2009CritCareMed2009;37:1612–1618IntensiveCareMed(2008)34:292–299Multi-centerresearchfocusingonCandidiasisinrecentyears目前八页\总数六十五页\编于十四点念珠菌血流感染的死亡率和住院时间EPICII研究：76个国家14,414例ICU患者，783例发生血流感染；其中念珠菌感染99例，占总血流感染的比例为12.6%，排名第三；念珠菌血流感染的死亡率和住院天数高于其他感染。CritCareMed2011Vol.39,No.4目前九页\总数六十五页\编于十四点(112/306)(8553/96060)ICU侵袭性念珠菌感染患者死亡率高-10-HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前十页\总数六十五页\编于十四点内容重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择目前十一页\总数六十五页\编于十四点白念与非白念感染预后变量

白念非白念混合*死亡率130.2%37.4%42.9%ICU时间（天）2Median1829.023.0

Min,Max1,1642.0,354.09.0,120.0

住院时间（天）3Median3244.071.0

Min,Max3,1712.0,382.09.0,260.0*混合：包括白念与非白念混合以及非白念的混合1：死亡率，P值0.39192：ICU时间，P值0.0173

3：住院时间，P值0.0067

Chinascan目前十二页\总数六十五页\编于十四点不同念珠菌感染的死亡率Chinascan目前十三页\总数六十五页\编于十四点热带念珠菌感染患者病死率较近平滑念珠菌高，较光滑念珠菌低SCOPE研究：一项前瞻性研究，美国49家医院，1890例念珠菌血流感染患者，分析各类念珠菌血症的流行现状及粗计死亡率情况36.650.127.943.158.739.2020406080白念珠菌(53.8)光滑念珠菌(18.8)近平滑念珠菌(11.4)热带念珠菌(11.1)克柔念珠菌(2.4)所有念珠菌(100.0)粗死亡率(%)ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309-17.目前十四页\总数六十五页\编于十四点

SSDD

RPn1791618Death

56(31.3%)

9(56.3%)

9(50.0%)0.04

CHINASCAN:DrugSusceptibility

andMortalityHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前十五页\总数六十五页\编于十四点白色念珠菌是IFI的主要病原体2007.2-2008.8,16hospitals18ICUs，92ICIInfection(2013)41:645–653目前十六页\总数六十五页\编于十四点25medicalcentersinNorthAmerica2004-2008DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300ParameterIsolatesn(%)Totalfungalspeciesisolates7526(100.0)Candidaisolates5526(73.4)Aspergillusisolates1001(13.3)Mucormycetes121(1.6)Endemic131(1.7)Othermould195(2.6)Otheryeast467(6.2)Unidentifiedmould53(0.7)Unidentifiedyeast32(0.4)目前十七页\总数六十五页\编于十四点念珠菌是IFI的主要致病菌DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300目前十八页\总数六十五页\编于十四点CID2009:48(15):1695-17032004-200823

medicalcenters2019candidemiaEpidemiologyofCandidemiaintheUSalbicans：45.6%；non-aibicans：54.4%目前十九页\总数六十五页\编于十四点国内ICU侵袭性念珠菌感染(ChinaSCAN)多中心、前瞻性、观察性研究全国63个医院，67家ICU96060例入住ICU患者共检出306例ICI患者（发病率0.32%）224例患者获得微生物结果HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前二十页\总数六十五页\编于十四点ChinaSCAN:CandidaSpecies(n=389)

ICU念珠菌感染中白念为主HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前二十一页\总数六十五页\编于十四点白念感染比例下降非白念比例增加JCM,2010,48(4):1366–1377全球念珠菌监测数据（ARTEMISDISK）：分析1997-2007年间全世界142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌目前二十二页\总数六十五页\编于十四点需重视非白念导致的IFI意大利美国中国白念40.247.841.8近平滑3713.122.5热念9.87.516.8光滑9.82511.1DiagnMicrobiolInfectDis2012,73:293–300目前二十三页\总数六十五页\编于十四点Globalcandidasusceptibilityinvitro(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):1366–1377目前二十四页\总数六十五页\编于十四点DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoFLC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前二十五页\总数六十五页\编于十四点DifferentalbicansspeicessusceptibilitytoVRC

HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前二十六页\总数六十五页\编于十四点CHIF-NET：中国酵母菌感染现状JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9814yeaststrains目前二十七页\总数六十五页\编于十四点国内近平滑念珠菌对三唑类敏感性亦较高JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET202株菌株目前二十八页\总数六十五页\编于十四点热带念珠菌对三唑类敏感性JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET268株菌株目前二十九页\总数六十五页\编于十四点光滑念珠菌对三唑类敏感性JClinMicrobiol.2012,50(12):3952-9CHIF-NET175株菌株目前三十页\总数六十五页\编于十四点光滑念珠菌对三唑类耐药率高，对棘白菌素类较敏感JClinMicrobiol.

2009Oct;47(10):3185-90目前三十一页\总数六十五页\编于十四点光滑念珠菌对棘白菌素耐药率亦有所升高近期来自美国多中心监测的数据显示光滑念珠菌不仅对唑类同时对棘白菌素类药物同样存在耐药率升高的问题CurrFungalInfectRep2012,6:154–164目前三十二页\总数六十五页\编于十四点回顾2001-2004和2008-2010年间SENTRY研究中169株对氟康唑耐药光滑菌菌株对棘白菌素药物的敏感性耐药率分别为anidulafungin(9.3%),caspofungin(9.3%),micafungin(8.0%)这种耐药来自于获得性的Fks1andFks2膜本体蛋白基因型的改变JClinMicrobiol.2012,50(4):1199-1203目前三十三页\总数六十五页\编于十四点棘白菌素的应用与近平滑念珠菌血症成正相关回顾性研究分析了美国一家大型医疗中心2002年至2006年469例念珠菌血症与抗真菌药物的使用情况结果显示2002至2006年近平滑念珠菌血症发生率显著增加(P=0.02)，卡泊芬净的使用显著增长(P<0.01)，近平滑念珠菌血症的增加与卡泊芬净使用增长呈显著相关(P=0.017)同期热带念珠菌血症发生率明显降低，光滑念珠菌血症发生率有下降趋势JournalofInfection2008,56:126-129目前三十四页\总数六十五页\编于十四点阿尼芬净在微生物清除及临床反应方面较氟康唑更好（非劣效）对非白念珠菌，阿尼芬净在光滑念珠菌、热带念珠菌效果更好，而氟康唑对近平滑效果更好NEnglJMed2007;356:2472-82目前三十五页\总数六十五页\编于十四点内容重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择目前三十六页\总数六十五页\编于十四点ICU患者念珠菌血症的高危因素10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析患者比例(%)

CharlesPEetal.IntensiveCareMed.2003;29:2162-2169.目前三十七页\总数六十五页\编于十四点ICU念珠菌感染的主要诱发因素-38-Mycoses.2011Jun12意大利27个医院38个ICU进行的IFI前瞻性连续调查(2006-2008)目前三十八页\总数六十五页\编于十四点CHINASCAN：RiskFactors-UnderlyingDiseasesHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前三十九页\总数六十五页\编于十四点CHINASCAN：GastrointestinalDysfunctionN=181

(59.2%)目前四十页\总数六十五页\编于十四点CHINASCAN：CatheterInsertionWithintwoweeksHaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前四十一页\总数六十五页\编于十四点CHINASCAN：Others（5）HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013-目前四十二页\总数六十五页\编于十四点Chinascan危险因素:念珠菌定植确诊前两周内有218例（71%）的患者进行了念珠菌定植检查主要检查部位：气管分泌物（57%），尿路（27%），引流管留置部位（21%）存在念珠菌定植的患者为86(28.1%)例变量

NMean(S.D)Median

Min~Max

检查部位数2181.7(0.82)

2.01.0~4.0阳性部位数

2180.5(0.75)

00~3.0定植指数

2180.32(0.42)

00~1.0目前四十三页\总数六十五页\编于十四点BaselinepatientcharacteristicsbybloodstreaminfectionCritCareMed2011;39:665–670目前四十四页\总数六十五页\编于十四点ColonizationindexNºsites/Nºsitesscreened2xweekly>0.5or≥0.4correctedCandidascore(Leon2006)SurgeryonICUadmissionTPNSeveresepsisCandidacolonization>3pointsMostknownriskpredictivemodelsforinvasivecandidiasisincriticallyillpatients目前四十五页\总数六十五页\编于十四点CandidascorevalidationLeónCetalCritCareMed.2009;37:1624-33

目前四十六页\总数六十五页\编于十四点近平滑念珠菌的特点具有I、II、III三种基因型毒力相对较低易于在全肠外营养液中生长在导管及植入装置中形成生物膜易通过手部在院内传播更易累积危重新生儿FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305ClinMicrobiolRev.

2008,21(4):606-25目前四十七页\总数六十五页\编于十四点光滑念珠菌流行病学特点既往认为人体黏膜组织的非致病性的共生菌近年检出率逐年增高免疫抑制剂、HIV感染病死率高耐药率高FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305目前四十八页\总数六十五页\编于十四点热带念珠菌特征双相型单细胞酵母菌在人体中无症状时为酵母型，呈圆形或椭圆形在侵犯黏膜组织致病时，常表现为菌丝型，为长条型的假菌丝热带念珠菌致病力与白色念珠菌相当或稍强FEMSMicrobiolRev2012,36:288–305目前四十九页\总数六十五页\编于十四点内容重视ICU的ICIICI的流行病学特征重症患者ICI的危险因素ICI的治疗时机和治疗药物选择目前五十页\总数六十五页\编于十四点死亡率与抗真菌治疗起始时间的关系抗真菌治疗起始时间死亡率Gareyetal.CID2006;43:25-31.延迟治疗影响病人预后P=.0009目前五十一页\总数六十五页\编于十四点76%22%72%7%21%2%1,655pts409treated(24.7%)1,107pts224treated(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.

IC:5.2%

FungalinfectionsinSpanishICUsAntifungaltherapy253pts(SAC)80treated(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009SAC:SevereAbdominalConditionTargetedEmpiricalProphylaxis目前五十二页\总数六十五页\编于十四点AntifungalTherapyProphylaxis：16（5.2%）Triazoles15;caspofungin2;

others

1nAntifungaltherapy268(87.6%)Nottherapy38(12.4%)ReasonDischargefromICUafterdiagnosis15Deathbefore,orsoonafter,diagnosticconfirmation13Abandon10Total306(100%)HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前五十三页\总数六十五页\编于十四点InitialTreatmentDiagnoseatinitialtreatment

n(%)EmpiricalNodiagnose，noMycological

evidence74(27.6%)PreemptiveNodiagnose，haveMycological

evidence28(10.4%)TargetedDiagnose166(62%)

Noalbicansspieces52

HavealbicansspiecesNodrugsusceptibility31

Havealbicansspiecesanddrugsusceptibility83HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目前五十四页\总数六十五页\编于十四点抗真菌治疗药物的调整调整用药的比例：132例（49.3%）其中：调整1次：68例；调整2次：33例；调整≥3次：31例第一次调整用药的依据：菌检或药敏报告 33%病情发展，治疗效果不佳 27%原经验性治疗，现确诊 15%治疗有效，病情改善 9%按说明书调整 4%不良反应 3%目前五十五页\总数六十五页\编于十四点治疗IFI医师最常选择的药物Mycoses,2005,49:226–231RetrospectiveIn4TeachingHosp225cases2411Patient-days美国目前五十六页\总数六十五页\编于十四点起始抗真菌治疗方案起始抗真菌治疗用药方案单药：264(98.5%)；2药联合：4(1.5%)起始抗真菌治疗用药种类：氟康唑(37.7%)，卡泊芬净(23.9%)，伏立康唑(18.3%)，米卡芬净(8.6%)，伊曲康唑(8.2%)，两性霉素B(1.9%)

氟康唑+卡泊芬净：2例，氟康唑+伊曲康唑：1例，两性霉素B+卡泊芬净1例起始抗真菌治疗方案选择依据：疾病严重程度：根据APACHE评分60.1%脏器功能：根据SOFA评分44%安全性：避免使用肾毒性39.6%、根据血肌酐35.4%、根据肌酐清除率10.4%避免药物相互作用：30.2%避免耐药：近期使用唑类药物4.5%、近期检出耐药菌株1.1%其他：40%目前五十七页\总数六十五页\编于十四点RegionalvariationsinantifungalagentsusedCritCareMed2011;39:665–670目前五十八页\总数六十五页\编于十四点Infection(2013)41:645–653An