ICU病人的镇痛镇静2

（优选）ICU病人的镇痛镇静目前一页\总数五十四页\编于十四点沟通不良，信息缺失一、镇痛和镇静的必要性目前二页\总数五十四页\编于十四点ICU患者心理、生理不良经历中国危重病急救医学，2008,20(9):553-7.目前三页\总数五十四页\编于十四点ICU不良经历的后果：引发高度应激血压升高、心肌缺血心律失常焦虑和躁动——可引发意外拔管神经内分泌紊乱氧供氧耗增加伤口裂开目前四页\总数五十四页\编于十四点二、基本概念疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。目前五页\总数五十四页\编于十四点镇痛和镇静是ICU治疗的基础先镇痛后镇静镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)------2006中华医学会重症医学分会指导意见目前六页\总数五十四页\编于十四点镇痛和镇静的指南2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用）2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2012年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（2012）】，简称PAD(Pain,Agitation,andDelirium)目前七页\总数五十四页\编于十四点三.疼痛的评估、镇痛实施目前八页\总数五十四页\编于十四点镇痛现状疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%目前九页\总数五十四页\编于十四点评估（监测）:常规！有规律重复进行

1.病人主诉

2.评分系统目前十页\总数五十四页\编于十四点疼痛评估疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度目前十一页\总数五十四页\编于十四点无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛2012美国IPAD指南目前十二页\总数五十四页\编于十四点2012美国IPAD指南对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛目前十三页\总数五十四页\编于十四点疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）14分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机目前十四页\总数五十四页\编于十四点15目前十五页\总数五十四页\编于十四点16目前十六页\总数五十四页\编于十四点

1.阿片类持续输注为佳!（非神经病性疼痛的一线药物(+1C)2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min

对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛（Analgesia）一，非药物心理治疗物理治疗诱因去除二，药物预镇痛（音乐疗法、放松）目前十七页\总数五十四页\编于十四点镇痛（Analgesia）

吗啡

2～5mgiv,5～10mgim芬太尼

25～100μg，

iv/im或持续输注：0.1～0.4μg/(kg·h)

哌替啶（度冷丁）50mgiv/im，06年指南：不推荐重复使用推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.目前十八页\总数五十四页\编于十四点镇痛（Analgesia）

舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75～1μg/kg/h脱机：0.25～0.35μg/kg/h气管插管：单次0.15μg/kg（90%有效）目前十九页\总数五十四页\编于十四点镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟；代谢不依赖肝肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量：0.1～0.15μg/kg/min，据情况以0.025μg/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管：0.5μg/kg

——《重症医学—2013》目前二十页\总数五十四页\编于十四点药物副作用阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛

3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛

目前二十一页\总数五十四页\编于十四点2012美国IPAD指南提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）目前二十二页\总数五十四页\编于十四点镇痛（Analgesia）NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛MarretE等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%

——《重症医学—2013》目前二十三页\总数五十四页\编于十四点药物副作用NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)目前二十四页\总数五十四页\编于十四点镇痛（Analgesia）

曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征目前二十五页\总数五十四页\编于十四点Agitation评估镇静实施效果评价目前二十六页\总数五十四页\编于十四点

镇静程度评估主观评价镇静评价量表镇静-躁动评分(Sedation-AgitationScale，SAS)

Richmond躁动-镇静评分（RASS）Vancouver相互作用和镇静评分(VancouverInteractionandCalmnessScale，VICS）肌肉运动评估评分(MotorActivityAssessmentScale，MAAS)

Ramsay评分评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）目前二十七页\总数五十四页\编于十四点RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应目前二十八页\总数五十四页\编于十四点Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS分值描述定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟目前二十九页\总数五十四页\编于十四点Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应

评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥目前三十页\总数五十四页\编于十四点

客观评价脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静程度评估不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）目前三十一页\总数五十四页\编于十四点镇静实施目标计划充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级注意镇痛！目前三十二页\总数五十四页\编于十四点过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇静的风险目前三十三页\总数五十四页\编于十四点2012美国IPAD指南仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑3－6h评估一次，丙泊酚0.5－3h评估一次目前三十四页\总数五十四页\编于十四点2012美国IPAD指南药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或

0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12

长期50±18.6无5μg/kg/min

大于5min5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1μg/kg

大于10min0.2-0.71μg/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失目前三十五页\总数五十四页\编于十四点常见镇静、镇痛药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+目前三十六页\总数五十四页\编于十四点常见镇静、镇痛药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√目前三十七页\总数五十四页\编于十四点2012美国IPAD指南对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。目前三十八页\总数五十四页\编于十四点每日唤醒（一般每日7：00－7：30停药）记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动或不配合，静注3－5mg咪达唑仑以下情形避免行每日唤醒1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注2.正在因焦虑而增加镇静剂量时3.接受神经肌肉阻滞剂的患者4.过去24小时发生心肌缺血5.颅高压患者目前三十九页\总数五十四页\编于十四点疼痛、躁动的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累目前四十页\总数五十四页\编于十四点5、谵妄Delirium重视谵妄的预防!谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）---2012美国IPAD指南目前四十一页\总数五十四页\编于十四点谵妄Delirium评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南）谵妄：谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。

CAM-ICU运动增强性谵妄（最常见）运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）震颤性谵妄与乙醇戒断相关目前四十二页\总数五十四页\编于十四点谵妄Delirium1.危险因素：

[病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)]、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等2.诱因：环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光术后疼痛术后睡眠紊乱长时间使用镇静药物突然撤离目前四十三页\总数五十四页\编于十四点诊断最有效和可靠的谵妄监测工具是

ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和

重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）

---（A，IPAD指南）目前四十四页\总数五十四页\编于十四点

1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄

ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）目前四十五页\总数五十四页\编于十四点ICDSC：敏感性99%，特异性64%

总分≥4分提示存在谵妄目前四十六页\总数五十四页\编于十四点非药物性预防和治疗：行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；家属参与制订非药物性睡眠计划，

早期康复训练，以减少谵妄发生率和时间（+1B）及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物目前四十七页\总数五十四页\编于十四点药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（-2C)不推荐右旋美托咪定预防谵妄目前四十八页\总数五十四页\编于十四点氟哌啶醇治疗活跃型谵妄的首选药物

苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用间断用药2～10mgiv，2～4h可重复；

5～10mgim，tid/bid

持续用药常用10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGS注射液ivgtt

如无效剂量可加倍，如好转可改口服副作用:1.锥体外系症状2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG目前四十九页\总数五十四页\编于十四点喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高

喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg，每日2次或3次，渐增加到每日300～600mg，但ICU很少用如此大剂量

奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时2.5～5mg，渐增加，每日最大20～30mg；研究表明：2.5～10mg/d（70%～76%有效性）利培酮：0.5～4mg/d（80%～85%有效性）----《重症医学-2011》P296麻省总医院危重病医学手册，第5版，P130目前五十页\总数