【大学课件】脑出血3

ConceptionItmeansprimaryandnontraumaticintracerebralhemorrhage.Countfor20%~30%instrokeHypertensionisthemostcommonunderlyingcauseofnontraumaticintracerebralhemorrhage.docin/sundae_meng目前一页\总数一百一十八页\编于十八点概述原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10~30%。占我国脑血管病的30%。急性病死率为30~40%。脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。docin/sundae_meng目前二页\总数一百一十八页\编于十八点病因及发病机制病因：高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压、聚升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形脑动脉炎。docin/sundae_meng目前三页\总数一百一十八页\编于十八点高血压性脑出血50岁以上多见有高血压病史常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥无外伤、淀粉样血管病等出血证据docin/sundae_meng目前四页\总数一百一十八页\编于十八点脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。docin/sundae_meng目前五页\总数一百一十八页\编于十八点脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族性脑出血的患者。多无高血压病史。常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作的脑出血病史。确定诊断需做病理组织学检查。docin/sundae_meng目前六页\总数一百一十八页\编于十八点溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。docin/sundae_meng目前七页\总数一百一十八页\编于十八点抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。docin/sundae_meng目前八页\总数一百一十八页\编于十八点瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。影像学上早期出现水肿周围明显水肿。docin/sundae_meng目前九页\总数一百一十八页\编于十八点发病机制长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。docin/sundae_meng目前十页\总数一百一十八页\编于十八点病理

Pathophysiology70%的高血压脑出血发生在基底节区。脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。病理可见：出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。较大血肿可出现脑疝。docin/sundae_meng目前十一页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前十二页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前十三页\总数一百一十八页\编于十八点脑叶出血docin/sundae_meng目前十四页\总数一百一十八页\编于十八点丘脑出血docin/sundae_meng目前十五页\总数一百一十八页\编于十八点双侧壳核出血docin/sundae_meng目前十六页\总数一百一十八页\编于十八点桥脑出血docin/sundae_meng目前十七页\总数一百一十八页\编于十八点小脑出血docin/sundae_meng目前十八页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前二十页\总数一百一十八页\编于十八点直接损害邻近脑组织坏死血肿周围脑组织受压、水肿继发性脑室、蛛网膜下腔出血铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路颅压升高变形移位继发出血脑疝病理生理改变脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干docin/sundae_meng目前二十一页\总数一百一十八页\编于十八点临床表现Clinicalfeatures50—75岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。几乎总是在活动时而几乎从不在睡眠中发病，大多数有高血压病史，当发生出血时血压总是增高的，前驱症状也多与血压升高有关，包括头痛、头昏、眩晕、肢体麻木乏力、视网膜出血等。

发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定，严重的病例：一个高血压病人在激烈运动或情绪激动时突然头痛、呕吐、在数分钟内就能进入精神混乱或昏迷状态。

有些病例在24—48小时间缓慢发展，常误诊为梗塞。

常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。

docin/sundae_meng目前二十二页\总数一百一十八页\编于十八点壳核出血最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。docin/sundae_meng目前二十三页\总数一百一十八页\编于十八点丘脑出血丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。docin/sundae_meng目前二十四页\总数一百一十八页\编于十八点脑干出血约为30%，绝大多数为桥脑，偶可见中脑延髓罕见。docin/sundae_meng目前二十五页\总数一百一十八页\编于十八点中脑出血突然出现复视、眼睑下垂一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Bendikt综合征严重者很快出现意识障碍、去大脑强直docin/sundae_meng目前二十六页\总数一百一十八页\编于十八点脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等出血量少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等docin/sundae_meng目前二十七页\总数一百一十八页\编于十八点延髓出血突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征docin/sundae_meng目前二十八页\总数一百一十八页\编于十八点小脑出血突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压docin/sundae_meng目前二十九页\总数一百一十八页\编于十八点脑叶出血额叶出血前额痛、呕吐、痫性发作较多见对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍优势半球出血时可出现运动性失语顶叶出血偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著对侧下象限盲优势半球出血时可出现混合性失语颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪对侧上象限盲优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视枕叶出血对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形多无肢体瘫痪docin/sundae_meng目前三十页\总数一百一十八页\编于十八点脑室出血突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。docin/sundae_meng目前三十一页\总数一百一十八页\编于十八点脑出血docin/sundae_meng目前三十二页\总数一百一十八页\编于十八点诊断Diagnosis诊断依据：

年龄>50岁

高血压病史

活动或情绪激动时起病

头痛、呕吐、意识障碍

局灶体征

腰穿、CT

docin/sundae_meng目前三十三页\总数一百一十八页\编于十八点诊断出血量的估算（约6小时停止出血）

多田氏公式计算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数

docin/sundae_meng目前三十四页\总数一百一十八页\编于十八点脑出血的病因判断

脑出血的病因多种多样，要尽可能作出病因诊断，以利于治疗。下面给出常见病因的诊断线索。

docin/sundae_meng目前三十五页\总数一百一十八页\编于十八点鉴

别

诊

断

缺血性脑血管病少量出血类同脑缺血大面积梗死类同脑出血

CT或MRI区别脑室出血：与静区脑出血鉴别蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别瘤卒中：静区肿瘤突然出血者病前有症状

CT或MRI示明显水肿（早期）发现他处肿瘤高血压危象或高血压脑病：静区出血者癔症：症状不显者docin/sundae_meng目前三十六页\总数一百一十八页\编于十八点治疗原则挽救患者生命减少神经残疾程度降低复发率docin/sundae_meng目前三十七页\总数一百一十八页\编于十八点内科治疗一般治疗血压紧急处理控制血源性脑水肿抗纤维蛋白原溶解剂保证营养和水电解质平衡docin/sundae_meng目前三十八页\总数一百一十八页\编于十八点内科治疗并发症的防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症中枢性高热docin/sundae_meng目前三十九页\总数一百一十八页\编于十八点外科治疗手术适应症脑出血病人颅压增高伴有脑干受压小脑半球血肿量〉=10ml或蚓部〉6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者docin/sundae_meng目前四十页\总数一百一十八页\编于十八点外科治疗手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血例可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏docin/sundae_meng目前四十一页\总数一百一十八页\编于十八点常用的手术方法小脑减压术开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室出血脑室引流术docin/sundae_meng目前四十二页\总数一百一十八页\编于十八点康复治疗脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氟西汀）治疗和心理支持。docin/sundae_meng目前四十三页\总数一百一十八页\编于十八点预后脑出血通常在短时间停止一般不复发预后与出血量、部位、病因、全身状况有关。有半数死于病后2日。docin/sundae_meng目前四十四页\总数一百一十八页\编于十八点第七章神经组织docin/sundae_meng目前四十五页\总数一百一十八页\编于十八点前言

神经组织由神经细胞和神经胶质细胞组成。神经细胞是神经系统的结构和功能单位，也称神经元，1011。由胞体、突起和终末三部分组成。docin/sundae_meng目前四十六页\总数一百一十八页\编于十八点功能：接受信息、整合信息和传导冲动。神经胶质细胞：数量庞大为神经原的10-50倍，功能为对神经原起支持营养保护绝缘等作用。docin/sundae_meng目前四十七页\总数一百一十八页\编于十八点

一、神经元形态多样胞体：细胞膜、细胞质、细胞核突起：树突、轴突终末：神经末梢docin/sundae_meng目前四十八页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前四十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十一页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十二页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十三页\总数一百一十八页\编于十八点（一）神经元的结构1.胞体为神经原的营养和代谢中心分布：大脑和小脑皮质，脑干、脊髓的灰质和神经节。形状：圆形，锥形梭形和星形。构成：细胞膜，细胞质、细胞核。docin/sundae_meng目前五十四页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十五页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十六页\总数一百一十八页\编于十八点（1）细胞核：位于胞体中央，大而圆，核被膜明显，常染色质多，故着色浅，核仁大而圆，owl’seye–like（2）细胞质：核周质。LM，尼氏体及神经原纤维为其特征性结构。docin/sundae_meng目前五十七页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前五十八页\总数一百一十八页\编于十八点尼氏体：Nisslbody，LM，强嗜碱性，均匀分布，在大神经原中呈粗大的斑快状，又称虎斑小体，在小神经原中，呈细颗粒状。EM，发达的RER，和游离核糖体。功能：合成蛋白质、酶类、肽类。docin/sundae_meng目前五十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前六十页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前六十一页\总数一百一十八页\编于十八点神经递质：是神经原向其他神经原或效应细胞传递化学休息的载体，一般为小分子物质，在神经原轴突的终末合成。神经调质：一般为肽类，能增强或减弱神经原对神经递质的反应，起调节作用。docin/sundae_meng目前六十二页\总数一百一十八页\编于十八点神经原纤维：镀银染色，棕黑色细丝，交错排列成网，伸入树突及轴突内。EM，神经丝和微管。其他细胞器：线粒体，高尔基复合体，脂褐素。docin/sundae_meng目前六十三页\总数一百一十八页\编于十八点（3）细胞膜：可兴奋膜，接受刺激，处理信息，产生和传导神经冲动。其性质取决于膜蛋白，包括各种离子通道等。docin/sundae_meng目前六十四页\总数一百一十八页\编于十八点2.树突dendrite:一至多个，树状，主干，分支，树突内的胞质与核周质的结构基本相同，也含有尼氏体、RER、SER和神经原纤维等，树突棘dendriticspine。功能：接受刺激。docin/sundae_meng目前六十五页\总数一百一十八页\编于十八点3.轴突axon:一个，细，直径均匀一致，通常由胞体发出，长数微米至1米以上。轴丘axonhilllock无尼氏体，浅染。轴膜axolemma,轴质axoplasm,神经丝，微管，SER、微丝，Mit.和小泡。docin/sundae_meng目前六十六页\总数一百一十八页\编于十八点无SER，Rib.Golgi复合体。轴突起始段长15-25um，轴膜厚，膜下有电子密度高的致密层，易兴奋，是神经元产生神经冲动的其始部位。所以，轴突的主要功能是传导神经冲动。docin/sundae_meng目前六十七页\总数一百一十八页\编于十八点轴突运输：轴突内的物质运输称为～。分为慢速和快速两种。慢速运输：胞体内的新形成的神经丝、微丝、和微管缓慢地向轴突终末延伸。docin/sundae_meng目前六十八页\总数一百一十八页\编于十八点快速运输：快速顺向运输和快速逆向运输。快速顺向运输：轴膜更新所需的蛋白质合成神经递质所需的酶，含神经递质的小泡和线粒体等由胞体向轴突终末运输。docin/sundae_meng目前六十九页\总数一百一十八页\编于十八点快速逆向运输：轴突终末的代谢产物或由轴突终末摄取的物质（蛋白质、小分子物质或由临近细胞产生的神经营养因子等）逆向运输到胞体。docin/sundae_meng目前七十页\总数一百一十八页\编于十八点某些病毒或毒素：狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒、带状疱疹病毒和破伤风毒素等。docin/sundae_meng目前七十一页\总数一百一十八页\编于十八点（二）神经原的分类1.按神经元突起的数量，分三类：①多极神经元②双极神经元③假单极神经元docin/sundae_meng目前七十二页\总数一百一十八页\编于十八点2.按神经元轴突的长短，分二型：①高尔基I型神经元②高尔基II型神经元3.按神经元功能，分三类：①感觉神经元②运动神经元docin/sundae_meng目前七十三页\总数一百一十八页\编于十八点③中间神经元4.按神经元释放的神经递质和神经调质的化学性质，分五类：①胆碱能神经元②去甲肾上腺素能神经元docin/sundae_meng目前七十四页\总数一百一十八页\编于十八点③胺能神经元④氨基酸能神经元⑤肽能神经元docin/sundae_meng目前七十五页\总数一百一十八页\编于十八点

二、突触突触：神经元与神经元之间或神经元与效应细胞之间传递信息的部位称为～。也是一种细胞连接。轴-树突触、轴-棘突触、轴-体突触；docin/sundae_meng目前七十六页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前七十七页\总数一百一十八页\编于十八点化学突触和电突触。化学突触的结构：EM，突触由三部分构成即突触前成分、突触间隙和突触后成分。突触前膜和突触后膜，突触间隙宽15-30nm。突触前成分→轴突终末。docin/sundae_meng目前七十八页\总数一百一十八页\编于十八点突触小体→突触前成分。突触小泡：圆形清亮小泡→乙酰胆碱；小颗粒型小泡→单胺类递质；大颗粒型小泡→神经肽。突触素→突触小泡表面的蛋白质，可将突触小泡连于细胞骨架docin/sundae_meng目前七十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前八十页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前八十一页\总数一百一十八页\编于十八点突触前后膜较厚，前膜胞质面附着有蛋白质形成的致密突起，后膜上有神经递质受体及离子通道。神经冲动在突触部位传递过程：①神经冲动传至轴突终末；②Ca2+通道开放进入；③突出素docin/sundae_meng目前八十二页\总数一百一十八页\编于十八点磷酸化；④突触小泡脱离细胞骨架而移至前膜释放内容物；⑤神经递质与后膜受体结合；⑥后膜离子通道开放；⑦突触后膜发生兴奋或抑制性突触后电位。兴奋性或抑制性突触。docin/sundae_meng目前八十三页\总数一百一十八页\编于十八点

三、神经胶质细胞在神经元与神经元之间，神经元与非神经细胞之间，除突触部位以外一般都被神经胶质细胞分隔、绝缘，以保证信息传递的专一性和不受干扰。docin/sundae_meng目前八十四页\总数一百一十八页\编于十八点（一）中枢神经系统的神经胶质细胞四种：1.星形胶质细胞2.少突胶质细胞3.小胶质细胞4.室管膜细胞docin/sundae_meng目前八十五页\总数一百一十八页\编于十八点1.星形胶质细胞astrocyte:最大，星形，核大而圆，浅染。胞质内含有胶质丝。突起伸展充填于神经元胞体及突起之间起支持和绝缘作用。可有脚板，形成胶质界膜。分泌神经营养因子，修补损docin/sundae_meng目前八十六页\总数一百一十八页\编于十八点伤。分两种：①纤维性星形胶质细胞及②原浆性星形胶质细胞。2.少突胶质细胞：为中枢神经系统髓鞘形成细胞。分布于神经元胞体附近及轴突周围。胞体小，docin/sundae_meng目前八十七页\总数一百一十八页\编于十八点核卵圆形，染色质致密。突起少。3.小胶质细胞：胞体最小，梭形或椭圆形，核小。单核吞噬细胞系统。4.室管膜细胞：立方或柱状，分布于脑室或脊髓中央管，形成脑脊液。docin/sundae_meng目前八十八页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前八十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十一页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十二页\总数一百一十八页\编于十八点（二）周围神经系统的神经胶质细胞1.施万细胞Schwanncell:形成髓鞘，产生神经营养因子。2.卫星细胞satellitecell:被囊细胞。docin/sundae_meng目前九十三页\总数一百一十八页\编于十八点四、神经纤维和神经（一）神经纤维神经纤维由神经元的长轴突和包绕它的神经胶质细胞构成。分为有髓神经纤维和无髓神经纤维。docin/sundae_meng目前九十四页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十五页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十六页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十七页\总数一百一十八页\编于十八点1.有髓神经纤维（1）周围神经系统的有髓神经纤维：施万细胞呈长卷筒状包绕轴突构成髓鞘。郎飞结Ranviernode:有髓神经纤维上髓鞘呈间断docin/sundae_meng目前九十八页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前九十九页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前一百页\总数一百一十八页\编于十八点性地包绕轴突其间断部分轴膜裸露称为郎飞结，是有髓神经纤维传导神经冲动的关键部位。结间体：相邻郎飞结之间的一段髓鞘称结间体。髓鞘的化学成分和染色特性。docin/sundae_meng目前一百零一页\总数一百一十八页\编于十八点（2）中枢神经系统的有髓神经纤维：少突胶质细胞形成髓鞘。

2.无髓神经纤维：（1）周围神经系统的无髓神经纤维（2）中枢周围神经系统的无髓神经纤维docin/sundae_meng目前一百零二页\总数一百一十八页\编于十八点docin/sundae_meng目前一百零三页\总数一百一十八页\编于十八点神经纤维的功能：传导神经冲动。有髓神经纤维：跳跃式传导，快。无髓神经纤维：连续传导，慢。docin/sundae_meng目前一百零四页\总数一百一十八页\编于十八点（