钢厂安全事故案例安全员必知

一、昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂

“1.17”高处坠落事故

事故经过及救援情形

2008年1月17日上午，昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂料场

1#龙门吊利用待料停产机会更换吊钩电机。13时10分，电工组长秦

建华安排电工阎海峰在电机安装就位后接线，同时要求电气工程师张

勇（男，42岁，白族，云南大理人）同往进行监护检查。两人上龙门

吊小车平台后（龙门吊小车平台距地面高度11.7米），协助检修钳工

王鸿毅和梅小宇吊装电机。在电机吊上龙门吊小车平台后，还需用手

拉葫芦将电机移到雨蓬内才能就位。15时20分王鸿毅负责给手拉

葫芦脱钩并解钢绳。梅小宇负责进雨蓬内系钢绳，电工阎海峰在安全

走道上监护。当手拉葫芦卸下后，由张勇抱着手拉葫芦。梅小宇在雨

蓬内背对王鸿毅挂钢绳，王鸿毅面对梅小宇后背指挥另系钢绳得固定

点。张勇将手拉葫芦放在小车平台上，站在平台上的雨蓬外距王鸿毅

约0.5米处（张勇所站位置与龙门吊走道安全护栏的水平距离有1.03

米，且比安全护栏还高）由于龙门吊小车行走机构是单轴，随着拆装

的重量差变化会产生偏移和复位，在小车自动复位过程中，阎海峰在

走道上瞬时看到张勇身体已掉出行车防护栏外侧向下坠落，同时地面

上工作的段兴波也看到张勇从高空坠落地面。事故发生后，现场人员

立刻向作业区领导和厂领导报告，并打120急救。15时31分张勇被

送到厂医务室进行急救，15时40分救护车到达，随时将张勇送到云

南省第二人民医院（省红十字会医院）抢救。19时27分，虽经医院

全力抢救，但张勇终因重度多发伤并创伤失血休克，呼吸循环衰竭抢

救无效死亡。

厂长在第一时间到达事发觉场，组织人力物力全力抢救伤员，派

三人随120急救车送张勇到云南省第二人民医院（省红十字会医院）

进行抢救，安排保护好事故现场，并及时赶赴医院。同时向集团公司

领导和集团公司安全生产监督治理部做了情形汇报，集团公司领导明

确指示全力做好抢救工作。随后其他厂领导及作业区领导、各科室领

导也到医院组织抢救，要求医院不惜一切代价全力救治，并找到原医

院医务处主任，和谐有关科室医务人员在第一时间尽力抢救。厂领导

安排通知张勇妻子杨斐并派车去接，杨斐到达医院参与抢救过程。张

勇经医院全力抢救无效后于19时27分死亡。厂领导又及时报告了集

团公司领导、集团公司安全生产监督治理部和官渡区安全生产监督治

理局及凉亭派出所等相关部门。集团公司领导立刻安排集团公司安全

生产监督治理部人员赶赴事故现场，了解事故经过，勘察事故现场，

配合官渡区安全生产监督治理局按程序进行事故调查。

事故发生后，厂领导班子立刻召开办公会议，会议决定成立3个

小组，由44人组成工作小组，配合政府相关部门处理相关事宜。即：

1、由生产副厂长等14人组成事故调查小组。负责对事故进行调查和

协助上级部门对事故的调查处理。2、由设备副厂长等10人组成事故

善后处理小组。负责对家属的安抚和善后处理。3、由技术副厂长等

10人组成安全隐患整改小组。负责对事故隐患的整改和复原生产的

准备。

事故原因

（一）直接原因

1、张勇在高空作业时，没有按规定系安全带，属违章作业。

2、对作业环境危险性认识不足，观察应急应变能力较差，心存

侥幸，防范意识不强。

3、对检修的设备性能了解不全面，对该设备拆装重量的变化会

产生重心偏移和复位认识不足，未采取相应的安排措施，对小车进行

固定，盲目卸装。

（二）间接原因

1、在安排布置工作时，虽然已强调了注意安全，但安全措施不

够具体，无人监督检查，联保互保工作不到位。安排布置安全工作仍

存在不细，不具体。

2、安全治理仍有一些疏漏的地方，虽然有规章、有制度、有安

排，并配备了安全防护用品，但督促检查不够，职工自我保护、自我

防范意识不强，对工作环境的危险性认识不足。

事故性质：违章作业

责任划分及处理

1、昆明凉亭轧钢厂未严格落实安全规章制度，督促检查不够，

对此次事故负有治理责任，鉴于其在事故发生后，积极开展应急救援、

善后处理及配合做好相关调查工作，官渡区安全生产监督治理局依据

相关规定，对昆钢凉亭轧钢厂进行停产整顿和检查验收并处10万元

罚款。

2、电气工程师张勇在检修龙门吊更换小车电机进行高空作业时

违反高空作业安全治理规定，未按规定系安全带，对此次事故负直接

责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究责任。

3、昆钢凉亭轧钢厂厂长王晓松作为该厂安全生产第一责任人，

对本厂安全生产工作督促、检查不到位，对此次事故负有领导责任。

按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。

4、其他厂领导也按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定

进行考核。

5、昆钢凉亭轧钢厂安全环保科、作业区及相关人员对高空作业

检查、督促不到位，对此次事故负有治理责任。安全环保科科长、安

全员及其它人员、作业区作业长、安全员、及相关人员按昆钢凉亭轧

钢厂经济责任制相关规定进行考核。

事故整改措施

1、严格执行各项安全治理制度，落实安全生产责任制，杜绝作

业现场人的不安全行为。

(1)加强干部、职工《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、

国家安全生产监督治理总局《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》

等法律、法规的学习，增强法律意识，增强责任意识，增强安全风险

意识，增强紧迫感、危机感和责任感。警示高悬、警钟长鸣。

(2)在全厂职工中开展《安全操作规程》和《岗位职责》的学

习，明确规定每一位职工，特别是特种作业人员，必须对本岗位的应

知、应会知识做到熟练把握后，方能上岗。

(3)在工作中严格遵守“工作票”制度和“互保联保”制度。

强化安全“确认制”。

(4)对“三违”行为严肃查处、严格考核。

2、加大投入，对设备上存在的隐患和缺陷进行整改，隐患是安

全生产矛盾问题的集中反映，只有排除隐患，才能防范事故；只有扎

实抓好隐患排查治理，才有可能推动实现安全生产状况的连续稳固。

做到确保设备处于安全可控状态，杜绝人的不安全行为和物的不安全

状态。

3、加强现场治理工作，确保物流畅通，作业现场整洁有序，杜

绝环境的不安全因素。

4、发挥安全环保科作为安全生产治理常设和专职机构的职能，

建立安全治理、安全隐患整改的常效机制，对安全隐患的整改常抓不

懈，发觉一项，查处一项、整改一项。对发生的事故按“四不放过”

的原则，严肃处理，事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受

到处理不放过，群众没有受教育不放过，防范措施没有落实不放过。

确保生产的安全稳固运行。

二、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂“1.19”

煤气中毒事故

事故经过

2008年1月19日15时左右，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四

高炉车间热风炉工朱国华（男、49岁，本工种工龄14年）下了早班,

前往车间综控室四楼厕所内的暂时浴室，准备去洗澡，当走到厕所门

前就昏倒在地，后经煤防站救助送往重钢总医院抢救无效死亡。

事故发生后，重庆市安监局与重庆市总工会立刻赶到事故现场,

并会同重钢集团安环办、重钢股份公司机动处、监察处、工会和重庆

市公安局钢城公安分局的人员，依照国家有关规定，成立了重庆钢铁

股份有限公司“1.19”煤气中毒事故调查组，并对事故展开了调查。

经济缺失：10万元

事故原因分析：

（-）直接原因

重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间在1月19日上午8.30

分左右在检修2#蒸汽闸阀作业时，未采取可靠隔断措施，当蒸汽管

泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综

控室四楼厕所内浴室，并向该楼层过道、办公室、更衣室扩散。当时

未及时发觉，当天下午3时左右该车间热风炉工朱国华下班后，前往

四楼厕所内浴室，准许备去洗澡时，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改

造工程项目的总包单位，在四高炉蒸汽包及蒸汽管网设计、施工中存

在严重缺陷。该汽包主要用于高炉检修及事故工况下的保安蒸汽供

应，该汽包与高炉炉喉相连接的蒸汽管道上安装的切断装置是一样截

止阀，该阀不能确保系统在非常工况下可靠隔断高炉煤气从炉顶经蒸

汽管道反窜入蒸汽包。该蒸汽包与蒸汽管道和高炉炉喉按规定应采用

“软连接”，而实际全部是采用的“硬连接”的方式，又未安装可靠

的隔断装置。违反了《工业企业煤气安全规程》(GB6222—86)7.2.1

和7.5.1条的规定，使该汽包与蒸汽管道构成的系统未达到《生产设

备安全卫生设计总则》(GB5083)第5.10.2条的设计要求。设计施工

单位又未按照《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，向

重庆钢铁股份有限公司炼铁厂提供相应的安全操作检修说明及注意

事项，埋下重大事故隐患。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间从工业蒸汽包引蒸

汽进入综控楼四楼暂时厕所内作洗澡用蒸汽，违反了重庆钢铁(集团)

公司《煤气安全治理程序》3.6.3条“供煤气设施使用的蒸汽和水必

须与生活用蒸汽和水断开，严禁使用统一汽源、水源”的规定；炼铁

厂四高炉车间所使用的引入蒸汽，采用密闭式管道内水汽混合加热方

式。另外，炼铁厂四高炉车间由于技改后没有澡堂，为了方便职工洗

澡，2006年6月在车间办公楼的厕所内修建了暂时澡堂；但是，在

2007年7月车间新澡堂建好后，未及时撤除办公楼厕所内的暂时澡

堂。上述事实在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情形下

进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。

（三）、治理原因

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂机动科的动力管网专业治理人

员未及时发觉该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足是

导致此次事故的重要治理原因。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂安环科对非生产区域的隐患排

查工作不到位，对车间办公楼内的暂时洗澡堂采用密闭式管道内水汽

混合加热方式存在的事故隐患失察是此次事故的又一治理原因。

事故性质

由于炼铁厂四高炉技术改造系首钢集团公司设计、施工总包，在

设计上存在前面所述的严重缺陷；在施工中又未按设计要求安装止回

阀，而是安装的一样截止阀，埋下重大事故隐患；且又未按规定对炼

铁厂进行交待。加之炼铁厂四高炉车间在车间办公楼的厕所内修建了

暂时澡堂；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除；设备

检修安全治理不到位，导致炼铁厂四高炉车间职工朱国华下班后到车

间办公楼厕所内的暂时洗澡堂去洗澡时发生的煤气中毒责任事故。

事故责任分析

1、重庆钢股份有限公司炼铁厂四高炉车间违反重庆钢铁（集团）

公司《煤气安全治理程序》3.6.3条的规定，在车间办公楼厕所内修

建暂时澡堂，对使用的引入蒸汽，采用了密闭式管道内水汽混合加热

方式；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除办公楼厕所

内的暂时澡堂；在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情形

下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。1月19日上午8.30

在检修2#蒸汽闸阀时，未采取可靠的隔断安全措施，当蒸汽管泄压

后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室

四楼厕所内浴室，直接导致事故发生，应负此事故的主要责任。

2、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改

造工程的设计、施工总包单位，在设计、施工中违反了《工业企业煤

气安全规程》(GB6222—86)7..5.1、7.5.1条和《生产设备安全卫

生设计总则》(GB5083)第5.10.2条的有关规定；违反了《生产设备

安全卫生设计总则》第四章的有关规定，未向炼铁厂提供安全检修操

作说明及注意事项，埋下了重大事故隐患，应对此事故负次要责任。

3、炼铁厂机动科的动力管网专业治理人员未及时发觉该设备设

计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足；炼铁厂安环科对非生产

区域的安全隐患排查工作不到位，对四高炉车间办公楼厕所内的暂时

洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的隐患失察，炼铁厂

机动科、安环科应负此事故的治理责任。

事故责任的处理建议

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂在不到一年的时间内发生第二

件职工工亡事故，根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查

处理条例》第37条的规定，对重庆钢铁股份有限公司炼铁厂处16万

元的罚款。

2、鲁德昌，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂厂长、该单位安全生

产第一责任人，也是四高炉技术改造工程的负责人，对技术改造设计、

施工中存在的隐患负有一定的领导责任，对设备检修安全治理存在的

危险因素失察，对安全隐患排查不力，未依法履行安全生产治理责任,

违反了《安全生产法》第17条的规定，对事故的发生负有领导责任。

建议根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第

38条的规定，对鲁德昌同志处上一年年收入30%的罚款。

2、对此事故的其他责任人员，建议由重庆钢铁股份有限公司按

照《重庆钢铁（集团）公司安全生产奖惩办法》的有关规定予以处理。

预防及整改措施：

1、立刻撤除炼铁厂四高炉车间综控室四楼暂时浴室，同时对全

公司类似的暂时浴室立刻停止使用，且进行有效隔断。

2、机动处督促公司各单位对全公司的煤气管网进行全面的清理,

逐一排查，相关动力管网应执行有关安全规定。炼铁厂四高炉应在现

有供高炉炉顶蒸汽管道上加装可靠切断装置一如盲板阀，确保高炉煤

气不倒流进入蒸汽管网中。

3、严格澡堂的申请、审批程序，严禁未经专业部门批准确认，

擅自违规搭建暂时澡堂。

4、严格按照国家及行业现行有关规范标准的规定，重新修订并

完善炼铁厂安全治理规章制度，针对该汽包（或类似可能形成有多种

介质流动的汽包），制定出该汽包及其蒸汽管道的操作、检修作业规

程，并严格执行。

5、连续深入开展安全隐患排查治理，建立安全隐患排查治理的

常态机制，形成岗位、班组、车间、厂、公司安全隐患排查治理网络,

彻底排除事故隐患，从而避免事故发生。

三、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂

“1.30”机械伤害事故

事故发生及抢救经过

2008年1月30日7时30分，唐钢第二钢轧厂轧二车间，在二

高线车间平台调度室召开车间调度会，副主任荣绍勇在生产调度会上

讲了生产和安全的注意事项。会后安排张桂君等倒运备用辐，运回车

辐组加工。

7点45分唐钢第二钢轧厂轧二车间车辐组在休息室召开班前会,

班会前由副组长张桂君主持，在班前会布置了当天的生产工作，调调

要注意安全。上午9时50分，轧二车间车辑组副组长张桂君带领赵

之双、卫征到一高线跨运送500轧机备用粗（配对为上下两件）。张

桂君和赵之双拴好备用辐，卫征指挥天车把备用帽吊到过跨平车上

（整体高度约为2055mm）,张桂君和赵之双采用人力推车方式用过跨

平车由一高线向二高线跨运送500轧机备用辐（由北向南），当过跨

平车行至二高线主轧跨接轨处时，引起平车振动，由于平车上北部东

侧一组备用辐码放不正，上层备用辐滚落（单只备用辐重量约为2

吨）。砸在正在推车的赵之双背部，并滚压在其右臂上，经送唐钢医

院抢救无效于当日10时30分左右死亡。

事故原因

1、直接原因

在用手推平车运送待修的轧辐过程中，平车上东北侧码放的500

轧机备用辐上、下辐偏斜，码放不稳，由于平车运行过程中产生振动，

上面的备用朝发生倾倒，将正在推车的赵之双砸伤致死，是造成该事

故的直接原因。

2、间接原因

(1)手推平车轨道有接头且不平，使平车在运行过程中产生振

动；

(2)工作分配不合理，运送备用辐应为换辑组负责，车辐组对

运送备用辐工作不熟悉；

(3)设备在使用过程中，检查保护工作不到位，对手推平车轨

道存在的隐患没有及时发觉和排除；

(4)规章制度、安全规程不完善；

(5)对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素养低。

事故责任划分及对责任人的处理意见

1、赵之双，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间工人，在

倒运备用轧辑作业中，未对备用轧辑的摆放进行安全确认，对事故的

发生负直接责任，因本人在事故中已经死亡，责任不再追究。

2、张桂君，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间车辐组副

组长，在组织倒运备用轧辐作业中，未对备用轧辐的摆放进行安全确

认，没有进行现场的安全检查，对事故的发生负有直接责任，依据《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行

政记大过处分。

3、荣绍勇，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间副主任兼

备品工段长，对车间安全治理工作不到位，未能及时组织检查和排查

手推平车轨道存在的隐患，对事故的发生负有直接领导责任，依据《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行

政记大过处分。

4、王炳杰，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间主任，对

车间安全治理工作不到位，未能及时组织检查和排手推平车轨道存在

的隐患，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法

违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政记过处分。

5、刘连祥，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂高线部安全生产的

副厂长，负责高线部安全生产工作，安全治理不够，安全教育培训不

到位，对事故的发生负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行

为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政警告处分。

6、曹希华，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂副厂长，负责安全

生产工作，安全治理不善，安全教育培训不到位，对事故的发生负有

领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第

十二条规定，给予行政警告处分。

7、刘健，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长，是该厂的安全

生产第一责任人，对事故的发生负有领导责任，写出书面检查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，

由唐山市安全生产监督治理局给予唐山钢铁股份有限公司15万元的

经济处罚。

整改要求

1、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定《平车安全操作规程》；

2、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定平车及轨道定期保护检

修安全治理制度，保证平车运行安全；

3、建议唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制订平车改造计划，限

期将手推平车改为低压电力拖动的电平车；

4、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂加强职工的安全教育培训，

从本质上提升职工安全意识及安全素养水平；

5、唐山钢铁股份有限公司要深刻汲取事故培训I,在全公司立刻

开展全面安全生产大检查，及时发觉并排除安全隐患，杜绝各类生产

安全事故的发生。

四、杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区

“2.8”起重伤害事故

事故经过

2008年2月8日，维检中心电炉作业区行车保护组安排钳工金X

X、电工严某春节值班。上午9时15分左右，金XX、严某准备一起

到电炉公司1号双梁桥式起重机（以下简称“1号行车”）进行主钩制动

器清灰的巡检作业。此后，金XX接到电炉公司调度的电话，要求处

理9号行车故障。金义义与严某协商，决定由严负责9号行车故障处理,

金XX负责1号行车巡检清灰作业。9时23分左右，金XX到达1号行

车下面，告知正在操作1号行车的电炉公司运转车间行车工叶某，自

己要上行车进行巡检清灰。之后，叶某对行车进行了三次操作（用时

约在5分钟左右，行车均在2c—4立柱以南区域运行）。9时28分左右,

行车工进行交接班。潘某接叶某的班，叶告知潘1号行车上面有人员

正在进行巡检作业。潘某接班后按照作业需要，操作行车由南向北越

过厂房2c-4立柱进行吊装作业（在2c-4立柱北侧，约5分钟左右），

而后将行车由北向南越过厂房2c-4立柱到厂房南面处进行作业。之

后，潘某操作行车多次在2c—4立柱南北往复运行。11时许，严某回

到班组未见到金XX,在食堂就餐时碰到金XX同乡贾某询问有否见

到金XX,贾某说未见到。严某立刻叫贾某到1号行车上寻找，当贾

某上到行车西侧通道2c-4立柱以南处，看到金XX头朝北、脚朝南、

面朝下趴在通道上，人已经没有反应，于是立刻向调度室汇报，并送

其到医院进行抢救。金XX终因伤势过重抢救无效于当日13时20分宣

布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

(1)维检中心电炉作业区钳工金XX违反岗位安全操作规程和

电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全

的通知》等有关规定，独自一人进入危险区域，并在未确认安全的情

形下攀爬行车端梁直梯，被由北往南运行的240吨行车挤压过2c—4

立柱。

(2)电炉公司行车工叶某、潘某违反公司通用工种安全操作规

程(通则)第二项、《行车工安全操作规程》第14条、电炉公司《关

于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》、电

炉公司运转车间行车工(通用)岗位标准化作业程序等规定中“进入

危险区域、场所检查及其它作业必须二人及以上人员结伴，确认周边

设备、环境无非常，确定作业时间，落实断电、挂牌等安全防范措施,

一人进行保护、清灰，现场须指定一人负责观察、监护作业人员、环

境、设备的安全状况”等有关要求，违章许可金XX独自一人上行车，

并未采取安全措施，连续开动行车。

2、间接原因

(1)维检中心电炉作业区安全生产治理工作严重不到位，未能

认真履行安全生产责任。员工安全教育不到位；对2007年8月15日颁

布的《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通

知》未认真贯彻传达和执行；对一人独自上行车等危险区域作业的习

惯性不安全行为没有加以禁止和考核，导致规章制度和安全作业规程

流于形式。

(2)维检中心对作业区安全生产治理未能真正落实到位。中心

成立后与电炉公司生产作业过程中的安全治理和谐、衔接、配合上存

在漏洞；未能及时建立、健全岗位安全作业标准化；对作业区现场安

全检查不够认真、深入、细致，没有及时发觉作业区安全治理上的缺

陷和现场习惯性违章行为，未有效落实危险区域安全治理工作，安全

教育不到位，致使员工安全意识淡薄。

(3)电炉公司运转车间未能严格执行集团公司《行车工通用工

种安全操作规程》、行车工岗位作业标准化和《关于确保进入行车等

危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等规定，导致行车工默

认作业区修理人员独自上行车作业的习惯性违章行为长期存在。

(4)电炉公司设备部未能严格执行起重机操作规程，起重机每

班应有15-20分钟的清扫和检查时间等工作流于形式；对240吨行车的

隐患排查治理不到位，导致行车上下联络缺乏有效手段，通道照明光

线暗淡，人员上下行车视线不清。

(5)电炉公司安全治理不严，内部制度执行不到位，“一岗双

责”未能认真落实，隐患排查不到位，对维检中心作业区人员进入生

产区域作业等情形未能及时把握，导致安全治理漏洞的产生。

事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理决定

1、维检中心

(1)鉴于电炉作业区金XX已在事故中死亡，不予追究。

(2)电炉作业区电工严某明知金XX违反规定独自一人上行车

作业，未进行禁止，对事故的发生负有间接责任。建议维检中心给予

严某行政警告处分。

(3)电炉作业区行车保护组组长李某对员工习惯性违章等检查

和治理不到位，导致班组有的员工经常习惯性违章作业，对事故的发

生负有重要治理责任。建议维检中心给予行政警告处分。

(4)电炉作业区主任未能认真履行和落实安全生产职责、安全

治理规章制度及员工安全教育，导致有的员工经常习惯性违章作业，

对事故发生负有主要治理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，

免去其电炉作业区主任职务。

(5)电炉作业区副主任作为节日值班领导，未能加强节日安全

治理，未按规定组织开展现场安全检查，对事故的发生负有重要治理

责任。建议维检中心给予行政记过处分。

(6)维检中心分管安全生产副主任对作业区安全治理不严，未

有效督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习

惯性违章行为得不到有效禁止，对事故的发生负有主要领导责任，给

予行政记过处分。

(7)维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制

度、严格安全生产治理考核，未能认真落实安全治理工作体系和岗位

作业安全标准化工作，未能认真督促作业区加强员工安全教育，作业

区“2.3”事故后未采取及时有效的安全治理计策,对事故的发生负有

重要领导责任，给予行政警告处分。

(8)经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组对此次事

故的责任认定为：维检中心负55%责任。根据集团公司(2008〕6号、

8号文和安办(2008)3号文的规定，对事故责任单位维检中心和事故

责任单位领导班子进行考核。

2、电炉公司

(1)运转车间行车工叶某、潘某违反安全治理规定，违章许可

作业区人员独自一人上行车作业，并在不落实安全措施的情形下启动

行车，对事故的发生负有直接责任。建议电炉公司给予两人行政记过

处分。

(2)运转车间甲班行车组组长陆某对班组员工习惯性违章作业

行为禁止不力，对事故的发生负有重要治理责任。建议电炉公司给予

行政警告处分。

(3)运转车间主任未能严格落实规章制度，对行车工习惯性违

章作业禁止不力，对事故的发生负有治理责任。建议电炉公司给予行

政警告处分。

(4)设备部主任、生产部主任、主管安全副主任对隐患排查治

理工作落实不到位，对行车工习惯性违章作业检查监督不力，对事故

的发生负有一定的治理责任。建议电炉公司给予通报批评。

(5)电炉公司副总经理(主持工作)对本单位安全治理不严，

执行“一岗双责”等制度不到位，对事故的发生负有重要领导责任，

给予行政警告处分。

(6)经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组讨论，对此

次事故的责任认定为：电炉公司负45%责任。根据集团公司(2008〕

6号、8号文和安办(2008)3号文的规定，对事故责任单位电炉公司

和事故责任单位领导班子按集团公司2008年经济责任制方案及安全

专业治理考核办法、责任者所在单位2008年经济责任制方案及安全专

业治理考核办法的规定进行考核。

3、主管部门和领导

工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产

治理制度监管不严，整改不力，对事故发生负有治理责任。根据集团

公司（2008）8号文的“安全专业治理考核办法”规定，对相关责任

单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产

的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安

全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。

整改措施

1、维检中心和电炉公司领导班子应高度重视作业区安全治理工

作，认真对现有体制下的安全进行调研和总结，全面落实作业区治理

制度，进一步强化作业区岗位作业安全程序和作业行为安全标准化等

工作，并结合公司职业健康安全治理体系建设，建立、健全作业区安

全治理长效机制。

2、维检中心和电炉公司要结合国家安监总局16号令《安全生产

事故隐患排查治理暂行规定》和国质检特[2007]377号《关于印发起

重机械专项治理攻坚战实施方案的通知》有关规定，精心组织实施“隐

患治理年”活动，并环绕重点设备隐患整改和设备受控，开展隐患治

理攻坚，彻底排除设备安全隐患。不断提高有关人员素养，排除部分

治理人员法制意识淡薄、疏于安全治理以及操作人员违章作业等现象

的发生。

3、维检中心和电炉公司要结合职业健康安全治理体系创建工

作，及时收集、整理、修订安全治理制度，并对制度的执行情形和岗

位作业安全标准化执行情形进行检查，对各类违章行为给予从严处

理。同时，组织班组对岗位作业安全标准化进行深入学习，全面提高

员工的安全治理执行力。

4、维检中心在5月份要制订、完善相关行车保护保养清灰工作

的安全治理和确认制度，严禁在行车运行作业时上下行车行为的发

生。

5、电炉公司在5月份要组织对上行车端梁方式的整改，增加初

炼炉作业区域照明，并对240吨行车人员上下联系方式进行攻关，落

实安全可靠措施。在未落实整改措施前，维检人员如需上行车作业，

行车工必须和维检人员同时上行车。

6、维检中心和电炉公司应加强青工安全法制教育，提高青工安

全技能和遵章守纪的意识。

7、集团公司各相关单位要认真吸取本起事故的教训，做到举一

反三，共建“互保共管”的安全治理体制，对检修作业的安全制度、

确认程序、岗位安全质量标准化及时进行补充、修订、完善，并在实

际操作中加以严格落实，防止类似事故的再次发生。

五、马钢股份公司煤焦化公司“2.15”

煤气爆炸事故

2008年2月15日10时30分左右，上海五冶检修分公司马钢项

目部在马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂5号焦炉地下室进行回

路煤气管道堵盲板作业过程中，发生一起煤气爆炸事故，事故造成1

人死亡、1人重伤、4人轻伤。

人员伤亡情形一览表

姓名性别年龄工种及级别伤亡情形

陶庆军男31消防员死亡

赵泽根男44消防员重伤

蒋林男34煤气工轻伤

王德保男56设备点检员轻伤

朱韵男47测调作业长轻伤

刘贵亮男28设备车间技术员轻伤

事故发生后，上海五冶检修分公司马钢项目部和马钢股份公司煤

焦化公司及时将事故情形向市安全监管局、市总工会、市检察院、市

监察局、市劳动和社会保证局、市公安局楚江分局等有关部门和马钢

公司进行了报告。上述部门分别派员勘察了事故现场，并要求事故单

位做好现场救援及事故善后处理工作。根据市政府指示、由市安全监

管局牵头，成立了由市安全监管局、市检察院、市监察局、市总工会、

市劳动和社会保证局、市公安局楚江分局和马钢公司安全部等有关单

位组成的事故调查组，事故调查组聘请3名专家组成技术组。经调查

取证、分析和充分讨论，完成了事故调查报告。

事故单位概况

（一）马钢股份公司煤焦化公司

马钢股份公司煤焦化公司（原马钢焦化厂）始建于1960年6月

6日，现有职工2132人（含2007年竣工投产的新区，下同），现有

焦炉8座。2007年生产焦炭374万吨，外发焦炉煤所量约13.7亿立

方米，具有30多种煤化工产品，年生产能力20万吨，系国家大型煤

化工企业。2005年取得危险化学品安全生产许可证，现已通过国家

质量体系、环境标准体系、职业健康安全治理体系三项认证。公司经

理张大力。

（二）上海五冶检修分公司马钢项目部

上海五冶检修分公司华东分公司是上海五冶冶金建设有限公司

的下属企业，专门从事冶金、煤化工等工业设备修理及技术改造，以

钢铁、煤化工工厂为主要服务对象，以设备故障预防、诊断、点检、

修理及生产协力，备件修复、运行治理为核心主业，具有上海市设备

修理、安全I类A级资质的大型冶金设备专业修理企业。

上海五冶检修分公司马钢项目部是上海五冶检修分公司华东分

公司下属项目部，主要承担马钢股份公司煤焦化公司化工，焦炉设备

的协力保产，现有职工248人，其中治理人员18人。经理曹强是上

海五冶检修分公司马钢项目部的主要负责人。

事故发生经过和救援情形

为提高焦炭产品质量，马钢股份公司煤焦化公司计划将5#焦炉

改烧高炉煤气，掺烧焦炉煤气，为此，需要对5#焦炉煤气混合器进

行清扫作业。2月14日，马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂将作

业方案上报马钢股份公司煤焦化公司，方案中第一阶段作业，包括对

5#焦炉地下室少400mm回炉煤气到混合器的管道进行堵盲板作业。2

月14日上午，马钢股份公司煤焦化公司设备保证部、设备分厂、二

炼焦分厂有关人员在现场对作业方案进行了初步讨论；2月14日下

午，由马钢股份公司煤焦化公司彭宗胜副经理主持专题会议，马钢股

份公司煤焦化公司生产计划部、设备保证部、技术质量部、安全环保

部、设备分厂以及二炼焦分厂相关负责人参加，对作业方案进行了审

核确认，对安全措施和工艺处理提出了具体要求。当日，马钢股份公

司煤焦化公司设备分厂将5#焦炉地下室由400mm回炉煤气管道堵盲

板作业的任务单下到协力保产单位上海五冶检修分公司马钢项目部

作业班组，并告知施工方案和安全措施。

2月15日8时30分左右，马钢股份公司煤焦化公司设备车间点

检作业长苏平、点检员王德保和安全员、技术员带领上海五冶检修分

公司马钢项目部施工经理张捷、安全员赵玉忠、工程部长黄开健、张

荣、作业班长杨秋林、作业人员吴道讯、陈东、张根华、唐明全来到

5#焦炉现场，负责作业指挥的马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂副

厂长吴义嵩向作业人中交待安全注意事项后，指挥操作人员进行了停

止生产、煤气降压等操作，并安排了监护人员。操作完毕，确认煤气

压力降到规定范畴后，点检方、操作方、检修方进行了作业前的三方

确认签字：随后，吴义嵩带领上海五冶检修分公司马钢项目部有关人

员进入5#焦炉地下室，作业人员佩戴呼吸器开始进行e400mm回炉煤

气管道堵盲板作业。唐明全、张根华二人卸下法兰螺栓，陈东、吴道

讯用千斤顶顶开法兰，当法兰被顶开一道间隙后，发觉管道内煤气压

力过大，吴义嵩叫作业人员松开千斤顶，闭合法兰间隙，人员撤离现

场；约20分钟后，10时30分左右，吴义嵩同马钢股份公司煤焦化

公司设备车间安全员王振乐、上海五冶检修分公司马钢项目部安全员

赵玉忠及4名作业人员再次进入现场连续进行作业，点检员王德保和

马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂测调作业长朱韵在作业点上方

走廊上配合监护，陈东、吴道讯用千斤顶顶法兰间隙后，赵玉忠用

CO报警仪测间隙处CO浓度为220ppm,认为可以进行作业，当盲板插

入约2/5时，管道内压力突然增大，从缝隙处有大量黄色气体冲出，

赵玉忠喊“快跑！”作业人员闻声立刻停止工作，快速撤离了地下室,

吴义嵩和王振乐也随后离开了作业点，当吴义嵩进入交换机操作室准

备查看压力变化情形时，作业现场发生了爆炸，爆炸造成正在交换机

室外监护作业的马钢股份公司煤焦化公司消防员陶庆军死亡、消防员

赵泽根重伤，职工朱韵、蒋林、刘贵亮、王德保轻伤。

事故发生后，马钢股份公司煤焦化公司立刻将伤员送往医院治

疗，封闭了事故现场，并做了标记，所属专业消防队立刻投入应急抢

险工作，防止事故扩大。马钢公司主要领导赶赴事故现场，部署救援

抢险工作；在公司统一指挥下，相关部门和专业单位迅速确定了灭火

抢险方案，并成功组织实施，彻底排除了险情。马钢股份公司煤焦化

公司派专人对死者亲属进行安抚，同时开展善后处理工作。

六、杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区

供应作业点“2.15”起重伤害事故

事故经过

2008年2月15日上午，维检中心炼铁作业区（以下简称“炼铁作

业区”）供应作业点调度接到物资供应分公司（以下简称“供应分公

司”）料场治理科机械组龙门吊操作工汇报废钢仓库1号龙门吊主钩

上升打滑故障的电话，随后调度开出派工单交供应作业点钳工三组。

供应作业点钳工三组组长填写好三级危险作业许可证，经安全员审批

后，安排汤XX、江某两名钳工去处理。汤XX、江某到现场对1号

龙门吊进行检查后，发觉故障一时无法排除，于是返回班组。下午12

时30分左右，汤XX、江某和焊工汤某三人再次到1号龙门吊进行修

理，江某负责现场指挥。12时50分左右修理完毕后，由门吊操作工进

行试车作业。在进行吸料试车时主钩发出异响，汤义义叫门吊操作工

把小车停到龙门吊南头的位置，自己爬上小车再次进行检查。几分钟

后，江某和门吊操作工听到汤XX敲击小车雨棚的声音（约定的启动

联络信号），江某于是向门吊操作工做了启动试车的手势，门吊操作

工操作后发觉小车没有启动，随后进行检查并重新回到驾驶座，未按

警铃直接再次启动小车，小车一启动，就听到小车上一声响，经检查,

发觉汤XX已被挤压致伤。现场人员立刻将伤者送医院抢救，终因伤

势过重抢救无效死亡。

事故原因分析

1、直接原因

（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工汤XX用榔头敲打小

车雨棚后，又将头伸出小车探望。此时，小车由南往北开动，导致身

体被挤压进龙门吊小车雨棚与马鞍间并越过马鞍北侧，摔落在龙门吊

大梁西侧的通道上。

(2)供应分公司料场治理科机械一组龙门吊操作工启动小车前

未打铃示警。

2、间接原因

(1)维检中心炼铁作业区供应作业点钳工江某在未确定汤XX

所处位置是否安全的情形下，盲目指令龙门吊操作工启动开车。

(2)维检中心对安全生产工作思想上不够重视。针对接连发生

的“2.3”重伤、“2.8”死亡两起事故，在思想认识上严重缺位，未

认真履行安全生产职责，治理上未采取有效的计策和手段，监督机制

形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”工作，致使发生重复性恶

性事故。

(3)炼铁作业区供应作业点，对电炉修理作业区“2.8”事故

教训汲取极不深刻，在抓安全制度的落实，特别在危险作业许可规定

的执行落实方面，存在断层现象，更多的仍旧是停在嘴上，写在纸上,

挂在墙上，治理走过场。危险作业许可证项目安全负责人、安全监护

人签字，都不是本人签字，而是他人代签，没有治理人员去关注、督

促落实现场检修安全。

(4)供应作业点钳工三组及供应料场治理科机械组部分员工，

对近期发生的事故和身边员工血的教训仍没有敲响警钟，重复性违反

了安全规程“凡在设备检修、检查、试车、验收过程中，必须严格执

行指挥人或发令人指令进行操作，失去联系或指令不明确时，或者没

有明确指挥人，应立刻停止操作”的规定；“组织单位必须明确落实

作业项目负责人、安全监护人，明确操作指挥人与操作者的联系方式,

严格落实现场安全确认和安全监护工作，指挥门吊操作时，指挥人与

操作者之间无法目视联系确认时，应增加中间联系人”的规定以及‘'一

岗双责”要求。

(5)供应分公司安全治理工作检查、监督不到位，特别在特种

作业操作人员规范操作的教育、安全确认制落实等方面存在较多问

题,未认真汲取“2.8”工亡事故及“2004.4.16”起重伤害轻伤事故

的教训，对“2004.4.16”事故的防范措施整改落实不到位。

(6)供应分公司料场治理科对所辖班组的安全检查，特别是特

种作业岗位、危险作业规范等方面工作不到位，对事故隐患的排查和

整改不彻底。

事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理决定

1、维检中心

(1)鉴于炼铁作业区供应作业点钳工汤XX已在事故中死亡，

不予追究。

(2)炼铁作业区供应作业点钳工江某违反规定，违章许可汤X

X独自一人上龙门吊作业，自己下到地面后，未进行现场安全监护，

在未确定汤XX所在位置是否安全的情形下，盲目指挥行车工启动行

车，对事故发生负有间接责任。建议维检中心给予行政记过处分。

(3)炼铁作业区供应作业点钳工三组组长违反危险作业专项审

批制度，危险作业制度执行不力，对事故的发生负有治理责任。建议

维检中心给予行政警告处分。

(4)炼铁作业区供应作业点安全员违反危险作业专项审批制

度，审核不严，安全措施针对性不强，对事故的发生负有重要治理责

任。建议维检中心给予行政记过处分。

(5)炼铁作业区副主任作为供应作业点负责人，未能认真履行

安全生产职责，落实安全治理规章制度和员工安全教育，导致有的员

工习惯性违章行为的长期存在，对事故的发生负有主要治理责任。建

议维检中心给予行政记大过处分，免去炼铁作业区副主任职务。

(6)炼铁作业区主任未能认真履行安全生产职责，督促落实安

全治理规章制度和员工安全教育不力，对事故的发生负有治理责任。

建议维检中心给予行政警告处分。

(7)维检中心安全保卫部部长、副部长未认真履行治理职责，

未采取有效治理手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不

放过”工作，致使恶性事故重复发生，对事故的发生负有重要治理责

任。建议维检中心给予安全保卫部部长行政记大过处分，免去部长职

务；给予安全保卫部副部长行政记大过处分。

(8)维检中心分管安全生产的副主任对作业区安全治理不严，

未能督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习

惯性违章得不到有效禁止。在“2.8”事故发生后，未及时采取有效

的安全计策，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政记大过处分。

(9)维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制

度、严格安全生产治理考核，未能认真落实安全治理工作体系和岗位

作业安全标准化工作，未认真督促作业区加强员工安全教育，对作业

区“2.8”事故后未采取及时有效的安全治理计策，对事故的发生负有

重要领导责任，给予行政记过处分。

(10)经事故原因分析和集团公司“2.15”事故调查组讨论，对

此次事故的责任认定为：维检中心负60%责任。根据集团公司(2008)

6号、8号文的规定，对事故责任单位和领导班子进行考核。

2、物资供应分公司

(1)料场治理科机械组龙门吊操作工违反安全规定，违章许可

作业区钳工独自一人上龙门吊作业，并在启动龙门吊小车前未按规定

打铃，对事故的发生负有直接责任。建议供应分公司给予行政记大过

处分，调离工作岗位。

(2)料场治理科科长未严格落实规章制度，对检修作业中存在

的事故隐患未采取有效的计策，对职工的安全教育不到位，对事故的

发生负有治理责任。建议供应分公司给予行政警告处分。

(3)供应分公司设备科科长对“2004.4.16”事故的整改措施

落实不到位，隐患排查治理不力，对事故的发生负有一定的治理责任。

建议供应分公司给予通报批评。

(4)供应分公司生产科科长、主管安全副科长未认真履行治理

职责，龙门吊操作启动不打铃的习惯性违章未能得到有效禁止，未严

格落实事故的“四不放过”工作，“一岗双责”贯彻落实不到位，对

事故的发生负有一定的治理责任。建议供应分公司对两人给予通报批

评。

(5)供应分公司主管安全生产的副总经理安全治理落实不严，

现场安全检查不深入，员工习惯性违章得不到禁止，对事故的发生负

有重要领导责任，给予行政警告处分。

(6)供应分公司总经理安全治理不严，未能真正汲取“2.8”

事故的教训，对“一岗双责”制度执行、贯彻不到位，对事故的发生

负有重要领导责任，给予行政警告处分。

（7）经事故原因分析和集团公司“2.15”事故调查组讨论，对

此次事故的责任认定为：供应分公司负40%责任。根据集团公司

（2008）6号、8号文和安办（2008）3号文的规定，对事故责任单位

和领导班子进行考核。

对上述事故涉及的其他有关责任人员的经济处罚，按集团公司

2008年经济责任制方案及安全专业治理考核办法、责任者所在单位

2008年经济责任制方案及安全专业治理考核办法的规定执行，并将处

理及考核意见报集团公司。

3、主管部门和领导

工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产

治理制度监管不严，整改不力，对同类事故接连发生负有治理责任。

根据集团公司（2008）8号文的“安全专业治理考核办法”规定，对

相关责任单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管

安全生产的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集

团公司安全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。（考核

略）

整改措施

1、各单位要迅速传达贯彻集团公司“2.18”安全生产紧急会议

精神，将公司内部两起工亡事故的情形通报到每一位员工，深刻汲取

事故教训，认真查找本单位安全生产的薄弱环节，研究落实下一步工

作措施，严抓反“三违”和制度落实工作，着力营造全员重视安全工

作、人人自觉执行制度的良好氛围。

2、集团公司成立暂时安全工作指导小组，进驻维检中心，开展

为期一个月的安全生产工作指导，协助维检中心进一步理顺安全治理

关系，健全落实各作业区安全治理工作。

3、维检中心领导班子要进一步强化各作业区安全治理机制，对

现有的安全状况进行全面总结；维检中心和各作业区所在生产单位要

分别召开作业区安全治理工作分析会，研究分析当前安全治理上存在

的困难、问题以及下一步工作打算。要立刻组织行动起来，对作业区

治理制度、作业区岗位安全程序和作业行为安全标准化等进行全方位

排查和整改落实，结合公司职业健康安全治理体系建设，建立、健全

作业区安全治理长效机制。

4、维检中心和供应分公司等单位要按集团公司安办发［2008)

4号文件《关于加强设备检修、抢修、保护保养过程中安全措施落实

的紧急通知》要求，对检修安全制度和岗位作业安全标准化的执行情

形进行检查，加大危险区域作业的现场治理力度，从严从重处理违章

行为。对一些可能引发人身伤害事故或重大财产缺失的重大事故隐

患，单位领导班子必须亲自、及时研究治理方案，落实防范措施。要

进一步加强设备检修、故障处理、保护保养的现场治理，规范人、机

接触面危险作业治理，对各级危险作业，各单位领导和治理人员要充

分识别作业危险因素，有效落实各项安全措施，加强现场监护工作，

着力规范作业行为。

5、各单位要按照2月15日集团公司修理作业安全治理工作专题会

议纪要的精神，严格落实修理作业的各项安全防范措施。同时，公司

设备处牵头、安环处配合，积极组织开展“公司起重设备安全大整治”

活动，全面排查起重设备各类隐患，制定完善各项操作规程，进一步

提高起重设备的本质安全。要根据起重机械类型，全面规范各类起重

设备操作、保护、检修、检查等作业流程和安全确认程序，特别是对

在行车上作业的有关安全要求，要认真加以研究，进一步给予细化和

规范。

6、要进一步加强员工的安全教育，不断提高员工的安全技能和

基层的执行能力。各单位要按照安全标准化治理要求，由本单位领导

负责，组织班组员工认真学习现有安全治理制度、规程和标准，深入

讨论其操作性和有效性，按照“三不伤害”的工作要求，切实提高员

工的安全自觉意识和自我防护能力，使员工真正做到“安全规程熟知、

安全要求熟记、安全行为规范、安全技能提高”。

7、要进一步完善问责机制，切实把从严治理的要求落到实处。

各单位要深入贯彻“综合治理”的安全理念，不论是物的隐患、人的

违章行为，还是治理上存在的问题，都要与相关专业治理人员以及专

业治理人员所在部门连带责任挂钩考核。员工的不安全行为必须与所

在岗位的班组长、车间领导连带责任挂钩考核。要制订相关考核制度,

加大各级各类人员奖罚工作力度，及时调整安全意识薄弱、技能不胜

任人员的岗位；凡是违章不断、事故（隐患、险肇）频发的单位，必

须追究该单位各级领导班子的治理责任。

8、维检中心和供应分公司等单位要制订龙门吊检修上下联络制

度，落实明确、可靠、规范的通讯联络手段，做到检修作业通讯联络

信号的上下畅通，确保生产安全生产。

9、供应分公司、生产处等单位对龙门吊小车雨棚存在的隐患要

立刻组织进行整改，并在雨棚进出口安装安全联锁装.

七、酒泉钢铁（集团）有限责任公司检修工程公司

“2.19”火灾事故

事故详细经过

2008年2月19日1#高炉计划检修14小时，要求高炉19日8：

00休完风。19日早上5：30炼铁二工序当班高炉工长王小平操作休

风，6：40开始停煤粉、停氧气，8：10休风终止。9：00,王小平与

白班工长朱武进行交接班。检修工程公司将检修计划中的“1#高炉热

风炉冷风管道放风阀内部连杆、导向套、阀板加固、电动头螺栓紧固、

放风阀进口管道补焊、阀体法兰螺栓紧固和传动机构清洗加油”项目，

安排给线棒中板检修作业区检修一班，一班又将此项工作分配给彭彦

庆施工组，19日7：30检修一班班前会后，彭彦庆对工作进行了分

工和安措交底。约9：40左右，炼铁检修作业区设备点检员谢生辉带

彭彦庆（男，31岁，钳工）找到炼铁工序工长朱武办理放风阀停电

手续。停电手续办好后，煤气防护站工作人员对放风阀区域进行了煤

气检测，并开具了动火许可证。此时，谢生辉通知彭彦庆可以施工，

彭彦庆开始安排灭火器等工具就位。11：15左右，组长彭彦庆带领

本组电焊工史玉梅（女，38岁）通过热风管道人孔先后进入管道内，

由同组作业的郭顺在平台上将焊把等工具递给史玉梅和彭彦庆后，郭

顺就到放风阀执行机构处进行检修。这时候郭顺听见'嗯’的一声，

转身一看冷风管道人孔喷出火焰，郭顺立刻跑过去拿上灭火器进行灭

火，见彭彦庆在人孔口趴着，身上已经着火，郭顺将彭彦庆拽出。同

时，在周围检修的检修工程公司其他人员发觉着火后迅速爬上检修平

台参与灭火，并立刻向消防队、急救中心求救。在此过程中，炼铁检

修作业区点检组长杨小明接到点检员谢生辉电话说放风管道内着火

了，还烧着人了，立刻赶到放风阀处，见火无法扑灭，便去检查氧气

截止阀阀门，发觉阀门（DN150mm）没有关闭，立刻将阀门关闭，11：

38左右将火扑灭，并从管道中拽出史玉梅，经现场医护人员确认，

史玉梅已经死亡。

事故缺失工作日总数：7100日

事故直接经济缺失：29万元

事故原因分析

（一）直接原因

1、《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.2规定：高炉长期休风

或鼓风机突然停风时，要立刻完成自动和手动各阀门的关闭工作。休

风程序5.29.2.3规定：高炉改常压，与主控室联系停煤，与氧气调

度联系停氧并关闭截止阀，放风，风压降到正常水平的50%左右。当

班丁班工长王小平未严格执行规定，只与氧气调度联系停氢而未安排

人员关闭氧气截止阀，造成冷风管道内氧气浓度超标。

2、检修工程公司对冷风管道放散阀检修前，没有严格执行国家

AQ2002-2004《炼铁安全规程》中富氧鼓风第11.9条“进入充装氧气

的设备、管道、容器内检修，应先切断气源、堵好盲板，进行空气置

换后经检测氧含量在18%范畴内，方可进行。”和设备检修第19.1.17

条“在炉子、管道、贮气罐、磨机、除尘器或料仓等的内部检修，应

严格检测空气的质量是否符合要求……等规定，没有编制有效的

施工安全措施；没有严格执行酒钢（集团）公司《危险区域动火治理

程序》，没有向动力厂氧气化验室申办氧气危险区域动火申请票，也

没有在检修人员进入冷风管道前进行氧气含量检测。

（二）间接原因

1、炼铁一工序丁班值班一助薛明，在知道停煤停氧，并没有关

闭氧气截止阀记录的情形下，没有及时提醒工长王小平，也没有去现

场检查，使隐患没有得到及时发觉和处理。

2、乙班工长朱武，在与检修工程公司施工人员办理停电手续时,

认为已经休风正常，没有认真观察氧气流量情形，致使《1#高炉值班

室岗位操作规程》5.5.2.4C“氧气管道动火时，应先切断气源、堵好

盲板，并用干燥空气或氮气置换，取样化验合格后，经煤气技师批准

方可施工”的规定没有落实，没能及时发觉氧气截止阀没有关闭，冷

风管道积聚大量氧气的问题。

3、检修工程公司现场施工组织人员和负责人以及施工人员对进

入冷风管道内施工存在窒息或火灾危险的认识不够。

事故性质：责任事故

事故责任划分及处理意见：

1、炼铁一工序丁班工长王小平工作不认真，导致处于休风状态

的富氧管道氧气积聚，是导致事故发生的主要责任人，建议酒钢（集

团）公司依据公司相关治理规定给予留厂查看一年的处分。

2、炼铁一工序首席作业长王瑞，对本工序相关制度执行情形监

督治理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议依据《生

产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。

3、检修工程公司检修施工组织不细致，单位领导李小平、董辉

对本起事故的发生负有一定的治理责任，建议酒钢（集团）公司依据

公司相关治理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督

治理局备案。

4、检修工程公司点检员谢生辉，对检修施工安全措施不认真审

核，没有结合现场实际情形提出有效的保证措施，对这起事故的发生

负有主要责任，建议酒钢（集团）公司依据公司相关治理规定给予留

厂查看一年的处分。

5、建议酒钢（集团）公司依据公司相关治理规定，对其他相关

责任人进行处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督治理局备

案。

6、建议对酒钢（集团）公司检修工程公司依据《生产安全事故

报告和调查处理条例》给予行政处罚。

防范措施

（一）酒钢检修公司要在本公司范畴内通报此起事故，组织全体

职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，

提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。

（二）要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，加

强职工技能培训，提高职工学规程、用规程意识，要教育职工增强工

作责任感，提高职工安全素养，强化职工对岗位危险因素的学习和培

训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工岗位危害辨识和防范危险

能力，杜绝违章冒险作业。

（三）加强安全基础治理工作，进一步规范检修制度，规范单位

或工序之间的工作联系制度，保证各项检修工作安全有序进行。

（四）组织设备治理等专业治理人员对生产系统设备、动力管网

中存在的潜在危险进行排查，及时发觉和排除隐患，为职工创造出良

好的工作条件。

八、甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司

“2.22”中毒窒息事故

事故详细经过

2008年2月22日9：10,甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司

炼铁二工序一作业区在主控楼三楼小会议室召开每日碰头会，会上工

长蒋兴泉认为3#高炉热风炉区域第二个下水井（以下均称为下水井）

不畅通主要是由热风炉操作工在清扫环境卫生时将杂物清入下水井

造成的，热风炉班对此负有主要责任，要求在3#高炉3月25日的

计划检修中组织疏通。会后，热风炉班长单成组织人员清理现场环境

卫生。10：30左右，看水班班长杨红波告知当班热风炉控制工许鹏3

#热风炉区域下水井堵塞，11：19又将这一情形电话告知蒋兴泉，

许鹏10：40电话汇报单成（男，26岁，热风炉班长）。14：30蒋兴

泉电话联系储运公司调度和谐疏通车，14：42再次电话联系疏通车

司机，答复正在烧结厂作业，有时间就来疏通，15：40左右疏通车

到达现场。

单成14:25在兰州环保设备厂（以下称兰环厂）休息室安排兰环

厂职工张峰清理现场积灰后离