ICU的血流动力学监测

概念血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。目前一页\总数四十六页\编于十四点1血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。目前二页\总数四十六页\编于十四点2前负荷后负荷心肌收缩力SVxHRCOHbxSaO2xa+PaO2xbCaO2氧供DO2氧耗VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？目前三页\总数四十六页\编于十四点3血流动力学以监测心排量（CO）为核心心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无创共存目前四页\总数四十六页\编于十四点4影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷目前五页\总数四十六页\编于十四点5血流动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷（SVR）SVCOBP心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果各脏器供血不足---心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗目前六页\总数四十六页\编于十四点6血流动力学监测的目的或作用急危重症病人病情评估及诊断分析抢救治疗中疗效监测及指导治疗器官功能监测（不单指心血管系统）目前七页\总数四十六页\编于十四点7血流动力学监测的临床应用维持最佳氧输送，保证组织灌注监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。

目前八页\总数四十六页\编于十四点8血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数目前九页\总数四十六页\编于十四点9血流动力学监测方法心脏活动：1）心电活动2）机械活动心电活动：电信号产生及传导—心律失常监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩—血流动力学监测：有创---漂浮导管微创---Picco无创---ICG等目前十页\总数四十六页\编于十四点10血流动力学常用手段无创：BioZ;Dynamic等无创动脉压胃粘膜PH心脏超声有创：有创动脉血压，维捷流等CVPPACPICCO乳酸、AKI的早期指标SVO2等目前十一页\总数四十六页\编于十四点11有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势目前十二页\总数四十六页\编于十四点12重要的因地制宜重要的是用好手中的武器重要的是不断更新血流动力学知识整体看待血流动力学指标不为了血流动力学指标而监测，也不是为了血流动力学指标而治疗主旋律：氧供/氧耗，组织灌注目前十三页\总数四十六页\编于十四点13病例61岁男性，因“发热80余天”入院，既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗在市中心医院等多家医院就诊，诊断：1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？2、皮肌炎？3、恶组？目前十四页\总数四十六页\编于十四点147.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，近几天高热，几乎每日可达39°，无咳嗽，血常规：wbc9.0,n89%,PLt2.5万，7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科目前十五页\总数四十六页\编于十四点151、在没有血压的情况下，诊断？2、在没有尿量的情况下，诊断？3、在没有胸片的情况下，诊断？目前十六页\总数四十六页\编于十四点16查体T39℃，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO289%（面罩）目前十七页\总数四十六页\编于十四点17胸片目前十八页\总数四十六页\编于十四点18到底是肺水肿？还是肺部感染？目前十九页\总数四十六页\编于十四点19血流动力学监测后CVP4cmH2O，C反应蛋白200mg/L，超敏C反应蛋白>5.0mg/L肌钙蛋白-I0.82ng/mL，BNP36.7pg/MlALB19目前二十页\总数四十六页\编于十四点20诊断：还是肺水肿吗？处理：抗感染，补液，适当强心当晚，无创，后改为插管正在治疗中……目前二十一页\总数四十六页\编于十四点21生物阻抗心动描记术－

ImpedanceCardiography(ICG)四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径－主动脉传导阻抗的基线值被测量每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化相应发生的阻抗变化被测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数目前二十二页\总数四十六页\编于十四点22目前二十三页\总数四十六页\编于十四点23ICG提供的参数测量的参数HeartRate

心率AccelerationIndex心肌加速指数VelocityIndex速度指数ThoracicFluidContent胸腔液体水平Pre-EjectionPeriod预射血期LVEjectionTime左室射血时间计算的参数StrokeVolume/Index

每博输出量/每博指数CardiacOutput/Index心排量/心指数SVR/SVRI

外周血管阻力/外周血管阻力指数LVSWI/LCWI

左室做功/左室做功指数SystolicTimeRatio收缩时间比例目前二十四页\总数四十六页\编于十四点24ICG反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势

临床意义：1、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关；2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度目前二十五页\总数四十六页\编于十四点25ICG反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：ACI；VI

临床意义：1、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏；3、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4、实时指导应用心脏活性药物目前二十六页\总数四十六页\编于十四点26ICG反映后负荷的参数体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770—1500dynes/sec/cm-52）临床意义：A、

代表后负荷B、

指导扩血管药物应用SVR×CO=MAP目前二十七页\总数四十六页\编于十四点27心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STRβ-受体阻滞剂↓↓↓↑↑↑↓利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂β-受体阻滞剂短期内β-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2＝Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗目前二十八页\总数四十六页\编于十四点28后负荷SVR/SVRI

利尿剂

每搏输出量SV

α-受体阻滞剂ACEI，ARB中枢α受体激动剂钙离子通道阻滞剂利尿剂，血管扩张剂β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂血压BP↑↑↑心率HR↑心输出量CO↑前负荷TFC↑心肌收缩力VI/STR↑

高血压:血液动力学状态和药物治疗

目前二十九页\总数四十六页\编于十四点29高血压:ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态治疗选择诊断病史，体征实验室检查ICG血液动力学检查低血液动力学状态高血液动力学状态血管收缩液体潴留加用/增加剂量：β-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：β-受体阻滞剂（除非不利其他并存疾病）加用/增加剂量：ACEI，ARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂加用/增加剂量：利尿剂目前三十页\总数四十六页\编于十四点30呼吸困难:ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态诊断治疗选择病史，体征ICG血液动力学检查提示呼吸困难是心源性的提示呼吸困难是非心源性的考虑心力衰竭的诊断和治疗措施考虑肺或其他病因的治疗措施目前三十一页\总数四十六页\编于十四点31PICCO

脉搏指示连续心排量监测将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulsecontour)分析技术结合起来而形成的一个新系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。目前三十二页\总数四十六页\编于十四点32目前三十三页\总数四十六页\编于十四点33目前三十四页\总数四十六页\编于十四点34目前三十五页\总数四十六页\编于十四点35PICCO目前三十六页\总数四十六页\编于十四点36哪些患者最需要血流动力学监测休克的患者心衰的患者呼衰的患者重症胰腺炎患者ARDS的患者严重营养不良患者目前三十七页\总数四十六页\编于十四点37实例1、尿毒症合并急性重症胰腺炎如何输液？如何液体复苏？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？目前三十八页\总数四十六页\编于十四点381、CVP反应的什么意义？2、应该保持较低的中心静脉压压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关；与心输出量有关；与回心血量有关心输出量=回心血量?!通常情况下是。目前三十九页\总数四十六页\编于十四点39循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；目前四十页\总数四十六页\编于十四点40血流动力学监测的应用重点1、何时需要上血流动力学监测？2、上何种血流动力学监测？3、血流动力学监测指标的判读4、动态化解读最有意义目前四十一页\总数四十六页\编于十四点41目前四十二页\总数四十六页\编于十四点42器官与器官——目标与平衡点血液流过器官，维持着系统的正常运行。血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。目前四十三页\总数四十六页\编于十四点43器官与器官——目标与平衡点“器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”