上海交大外科学12-烧伤与冻伤

烧伤概念目前一页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤目前二页\总数一百八十七页\编于二十点为什么将后面这些创伤并入烧伤

这些局部损害相类似但都有自身的一些特点电烧伤可造成深部组织损害化学烧伤可合并中毒射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。目前三页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤创伤的特点烧伤创面极易感染治疗及愈合过程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。目前四页\总数一百八十七页\编于二十点中国烧伤治疗的历史传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。目前五页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤治疗的发展方向将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视目前六页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤伤情判断目前七页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒患者的年龄与伤前的健康等情况伤后能否得到及时处理创面有否污染目前八页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法手掌法九分法Lund-Browder图表法目前九页\总数一百八十七页\编于二十点手掌法无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤目前十页\总数一百八十七页\编于二十点中国九分法成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为11×9%+1%=100%目前十一页\总数一百八十七页\编于二十点儿童烧伤面积估计头面部=9+（12-年龄）下肢=41-（12-年龄）目前十二页\总数一百八十七页\编于二十点Lund-Brouder图表法由于年龄因素，采用Lund-Browder图表法分别适用于儿童与成人，计算较准确，此法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在内目前十三页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤深度的判断烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即I度、浅II度、深II度和III度。临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。目前十四页\总数一百八十七页\编于二十点皮肤结构皮肤：表皮和真皮层目前十五页\总数一百八十七页\编于二十点目前十六页\总数一百八十七页\编于二十点I度烧伤——红斑性烧伤仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合目前十七页\总数一百八十七页\编于二十点浅II度烧伤——水疱性烧伤伤及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱创面基底淡红色，间有鲜红斑点剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着目前十八页\总数一百八十七页\编于二十点浅II度烧伤目前十九页\总数一百八十七页\编于二十点深II度烧伤损伤深达真皮层有皮肤附件残留创面见基底苍白质地较韧创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝目前二十页\总数一百八十七页\编于二十点深II度烧伤目前二十一页\总数一百八十七页\编于二十点一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕目前二十二页\总数一百八十七页\编于二十点III度烧伤——焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。创面苍白或焦痂样皮下树枝状栓塞血管皮肤无弹性、无感觉目前二十三页\总数一百八十七页\编于二十点三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合目前二十四页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤深度鉴别目前二十五页\总数一百八十七页\编于二十点近年来发展的烧伤深度判断方法荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确性热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。目前二十六页\总数一百八十七页\编于二十点用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。这些方法还需要进一步探讨其用途目前二十七页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤严重程度的分类根据：烧伤面积深度

可将烧伤分为轻、中、重和特重四类目前二十八页\总数一百八十七页\编于二十点轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤中度烧伤：总面积在11%-30%之间或三度烧伤面积在9%以下目前二十九页\总数一百八十七页\编于二十点重度烧伤总面积在31%-50%之间或三度面积在10%-19%之间或烧伤面积不足31%但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）目前三十页\总数一百八十七页\编于二十点特重烧伤：总面积50%以上或三度烧伤面积达到20%以上者目前三十一页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤程度鉴别目前三十二页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤严重程度与多种因素关联吸入性损伤化学中毒等年龄和伤前健康状况处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。目前三十三页\总数一百八十七页\编于二十点小烧伤处理小烧伤现场处理立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤目前三十四页\总数一百八十七页\编于二十点小烧伤急诊处理：创面处理浅度烧伤水疱一般不要去除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面在清创后可使用局部药物——1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱目前三十五页\总数一百八十七页\编于二十点患者回家前应该做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢全身应用破伤风类毒素和青霉素目前三十六页\总数一百八十七页\编于二十点小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗

治疗时应有详尽的病史和体检门诊随访要注意有无创面感染，进一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理目前三十七页\总数一百八十七页\编于二十点哪些患者需要住院治疗成人浅Ⅱ度烧伤大于10%体表面积大于5%体表面积的幼儿烧伤存在深Ⅱ度烧伤和III度烧伤需要手术治疗一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者目前三十八页\总数一百八十七页\编于二十点面、颈、会阴、手或足烧伤较深者如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者应住院为宜目前三十九页\总数一百八十七页\编于二十点大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理A为Airway，保持气道通畅B为Breathing，应予以吸氧C为Circulation，即开放静脉立即输液支持循环目前四十页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤急诊处理在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意——思路和行动有条不紊目前四十一页\总数一百八十七页\编于二十点处理步骤：保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案目前四十二页\总数一百八十七页\编于二十点根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量留置导尿管和胃管在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压目前四十三页\总数一百八十七页\编于二十点应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应目前四十四页\总数一百八十七页\编于二十点化学烧伤的急诊处理用大量流动冲洗创面冲洗时间宜长，可达半小时以上磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害注意防止化学物中毒目前四十五页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤休克和液体复苏目前四十六页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤休克的始动因素机体组织遭热力损伤后——血浆渗漏，以致发生烧伤休克。烧伤休克时组织器官微循环障碍，

1）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害，

2）烧伤所引起的神经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应目前四十七页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤休克机理目前四十八页\总数一百八十七页\编于二十点血管内外液体流动的影响因素血浆胶体渗透压血浆晶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压血浆静水压组织细胞间隙静水压目前四十九页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤休克属低血容量性休克烧伤直接因素：组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降目前五十页\总数一百八十七页\编于二十点休克状况的进一步发展循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使钠离子进入细胞内水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损目前五十一页\总数一百八十七页\编于二十点严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分目前五十二页\总数一百八十七页\编于二十点液体外渗的速度和量烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出的速度最快伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。伤后36-48小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。目前五十三页\总数一百八十七页\编于二十点这种渗出变化提示我们：烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小时至关重要在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏的重要时间段落目前五十四页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤液体复苏公式的来源和目的目的：使循环血量和细胞补液量维持于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态来源：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种目前五十五页\总数一百八十七页\编于二十点补充什么晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液目前五十六页\总数一百八十七页\编于二十点5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏早期回吸时常发生贫血，可输以全血目前五十七页\总数一百八十七页\编于二十点人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及目前五十八页\总数一百八十七页\编于二十点目前五十九页\总数一百八十七页\编于二十点目前六十页\总数一百八十七页\编于二十点有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类

应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏目前六十一页\总数一百八十七页\编于二十点怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液目前六十二页\总数一百八十七页\编于二十点脉搏脉搏细速，心率达140次/分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。液体复苏有效时，心率维持在100-120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。目前六十三页\总数一百八十七页\编于二十点什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，成人尿量应维持于30-50ml/小时儿童1ml/小时/公斤体重目前六十四页\总数一百八十七页\编于二十点血气分析无吸入性损伤时患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，目前六十五页\总数一百八十七页\编于二十点我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWAN-GANZ超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大目前六十六页\总数一百八十七页\编于二十点液体复苏是一个危险过程在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程液体复苏时应注意一些重要并发症目前六十七页\总数一百八十七页\编于二十点液体复苏的并发症目前六十八页\总数一百八十七页\编于二十点肺水肿在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关肺水肿的表现是什么？目前六十九页\总数一百八十七页\编于二十点急性肾功能衰竭和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死目前七十页\总数一百八十七页\编于二十点小儿烧伤休克复苏中的问题延迟复苏复苏后病情不稳定高热、抽搐目前七十一页\总数一百八十七页\编于二十点小结组织间隙和血液间液体是如何流动的？烧伤后为什么会发生低血容量性休克？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏速度的依据是什么？什么公式复苏怎样监护目前七十二页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤创面处理烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合目前七十三页\总数一百八十七页\编于二十点创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染目前七十四页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤创面的急诊室处理急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而定。

大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后

吸入性损伤应先保持呼吸道通畅

危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理目前七十五页\总数一百八十七页\编于二十点急诊清创做什么?镇静镇痛清洁污染创面清除污物柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除目前七十六页\总数一百八十七页\编于二十点急诊创面用药凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面生物敷料：浅度烧伤的良好选择目前七十七页\总数一百八十七页\编于二十点创面用药后怎么办：创面可选用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件面、颈或会阴部创面目前七十八页\总数一百八十七页\编于二十点包扎治疗的特点：保护创面降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应保证手、足等部位处于功能位置患者感觉舒适引流创面渗液的作用目前七十九页\总数一百八十七页\编于二十点暴露治疗特点使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会目前八十页\总数一百八十七页\编于二十点创面外用药的选择局部外用药物的选择原则①具有一定穿透能力②抗菌谱广③无局部刺激④无局部过敏或全身不良反应⑤一般不作为全身用药目前八十一页\总数一百八十七页\编于二十点清创用药清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液目前八十二页\总数一百八十七页\编于二十点常用创面外用药1%磺胺嘧啶银霜剂10%磺胺米隆霜剂和溶液杆菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染目前八十三页\总数一百八十七页\编于二十点新型敷料在烧伤创面的应用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用目前八十四页\总数一百八十七页\编于二十点深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍目前八十五页\总数一百八十七页\编于二十点手术方式手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面目前八十六页\总数一百八十七页\编于二十点创面覆盖的方式永久性覆盖——自体皮片移植临时覆盖——异体皮

猪皮

化学性敷料合成敷料

大面积烧伤的混合移植目前八十七页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤后皮肤屏障缺失烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫能力目前八十八页\总数一百八十七页\编于二十点概念：灼伤感染感染的基础：烧伤协同原因：机体病理生理发生变化结果：导致病原菌感染目前八十九页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤给患者带来的直接损害：皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏严重的神经-内分泌和精神损害目前九十页\总数一百八十七页\编于二十点导致烧伤后感染的主要病理生理变化：休克期微循环障碍烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏器功能烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高目前九十一页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个主要途径目前九十二页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤感染分类外源性感染：创面、静脉导管内源性感染：肠道细菌移位目前九十三页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤创面感染分度：浅表坏死组织感染：细菌在创面表面定植或繁殖，细菌量少目前九十四页\总数一百八十七页\编于二十点深层坏死组织感染：细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌量较多目前九十五页\总数一百八十七页\编于二十点侵袭感染：细菌穿过坏死组织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭目前九十六页\总数一百八十七页\编于二十点侵袭程度小侵袭：细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶目前九十七页\总数一百八十七页\编于二十点广泛侵袭：细菌广泛侵入邻近健康组织中目前九十八页\总数一百八十七页\编于二十点深部侵袭细菌向更深远的健康组织侵袭，累及肌肉、血管。目前九十九页\总数一百八十七页\编于二十点根据血培养结果，侵袭性感染分成：败血症：细菌入侵血管，血培养阳性目前一百页\总数一百八十七页\编于二十点灼伤创面脓毒症：灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化，呈现脓毒性反应目前一百零一页\总数一百八十七页\编于二十点肠源性感染：烧伤后：肠粘膜屏障受损全身免疫下降肠道细菌向远隔器官移位目前一百零二页\总数一百八十七页\编于二十点肠道细菌移位的意义引起患者早期侵袭性感染主要死亡原因目前一百零三页\总数一百八十七页\编于二十点灼伤感染的理论基础病原学：1）以混合感染为主-----早期为G-性菌，后期为G+菌。目前一百零四页\总数一百八十七页\编于二十点

2）耐药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药3）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一目前一百零五页\总数一百八十七页\编于二十点常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌目前一百零六页\总数一百八十七页\编于二十点发病机制和病理生理：主要细菌入侵途径：创面肠道移位目前一百零七页\总数一百八十七页\编于二十点创面入侵：创面--皮肤正常结构被破坏创面血浆样渗出渗出--良好的细菌培养基机体免疫力下降创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭目前一百零八页\总数一百八十七页\编于二十点出现脓毒症症状血培养阳性-----细菌进入血循环血培养阴性------细菌侵袭累及血管外广泛健康组织

但都可以出现脓毒症症状目前一百零九页\总数一百八十七页\编于二十点为什么出现肠源性感染肠道微循环障碍，粘膜上皮受损机体免疫功能下降

出现肠源性感染后的脓毒症状目前一百一十页\总数一百八十七页\编于二十点怎么会出现脓毒症症状：细菌感染和内毒素激活巨噬细胞单核细胞中性粒细胞

产生细胞因子如：IL-1,TNF,IL-6目前一百一十一页\总数一百八十七页\编于二十点细胞因子和炎症反应刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激炎症细胞-----释放上述炎症因子引起补体反应

产生抗感染和过度炎症反应目前一百一十二页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤脓毒症的表现全身炎症反应综合征表现创面表现目前一百一十三页\总数一百八十七页\编于二十点全身炎症反应综合征表现：高热或低体温呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难寒战意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹胀出血倾向，水肿目前一百一十四页\总数一百八十七页\编于二十点创面表现创面加深如：II度创面加深变为III度III度焦痂迅速分离创缘炎性浸润，创缘下陷创面及正常皮肤出现坏死斑目前一百一十五页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤感染的实验室检查白细胞1）计数---明显增高---明显降低：严重感染，预后差

目前一百一十六页\总数一百八十七页\编于二十点2）分类计数：严重时大于80-90%3）幼稚白细胞增多---白细胞左移白细胞增多+左移=严重感染+一定抵抗力白细胞减少+左移=严重感染+预后差目前一百一十七页\总数一百八十七页\编于二十点4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：

中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关目前一百一十八页\总数一百八十七页\编于二十点细菌病理诊断的依据未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应焦痂和痂下有大量细菌繁殖血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎目前一百一十九页\总数一百八十七页\编于二十点创面脓毒症诊断的三要素组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭每g痂下细菌计数大于105临床上有脓毒症症状

意义：手术切除选用抗生素依据目前一百二十页\总数一百八十七页\编于二十点血培养侵袭性感染的有力依据为选用全身敏感抗生素提供依据目前一百二十一页\总数一百八十七页\编于二十点静脉插管培养静脉插管是细菌侵入的主要门户末段3cm作培养作为菌血症和败血症的主要依据目前一百二十二页\总数一百八十七页\编于二十点临床实践感染特征：1）定植：可无局部和全身症状和体征2）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈3）侵袭感染：坏死斑+全身脓毒症状目前一百二十三页\总数一百八十七页\编于二十点坏死斑病理学：1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围2）细菌围绕血管，形成细菌性袖套3）穿透血管形成栓塞目前一百二十四页\总数一百八十七页\编于二十点被侵袭细菌定量培养：大于105/g目前一百二十五页\总数一百八十七页\编于二十点创面表现：创面缺乏津液创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面凹陷、干枯创面加深正常皮肤呈黑色硬结血培养可能阴性目前一百二十六页\总数一百八十七页\编于二十点坏死斑时的全身脓毒症状烦躁、谵妄-----淡漠-----昏迷呼吸浅快、呼气延长-----呼吸困难呼吸衰竭---体温下降---腹胀、肠鸣音消失全身水肿目前一百二十七页\总数一百八十七页\编于二十点诊断标准：局部表现+全身症状实验室表现：重要辅助手段目前一百二十八页\总数一百八十七页\编于二十点白细胞+血培养血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状

=侵袭性感染-败血症目前一百二十九页\总数一百八十七页\编于二十点烧伤感染的治疗积极创面处理坚定的全身支持合理的抗生素应用目前一百三十页\总数一百八十七页\编于二十点积极的创面处理方法合理选用局部抗菌药物深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面目前一百三十一页\总数一百八十七页\编于二十点坚定积极的全身支持合理的代谢支持和营养支持早期胃肠营养肠内营养和肠外营养相结合目前一百三十二页\总数一百八十七页\编于二十点合理选用适当抗生素烧伤感染细菌学特点：导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致体征和病程发展不一致常常可以发生多重耐药感染目前一百三十三页\总数一百八十七页\编于二十点如何用药早期应用青霉素Gram(+)菌可以选用万古霉素多重耐药Gram(-)菌应用联合用药目前一百三十四页\总数一百八十七页\编于二十点电烧伤目前一百三十五页\总数一百八十七页\编于二十点和电有关的烧伤表现不一样由于电火花引起的烧伤和一般烧伤表现类似，和一般烧伤处理无异电弧烧伤可以有瞬间高温，何以引起较为深的烧伤和电源直接接触引起的烧伤——电击伤目前一百三十六页\总数一百八十七页\编于二十点电弧烧伤电弧是由高压电产生的，是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带、温度可高达3000一4500℃。当人体接近高压电源到一定距离时，尽管尚未与电源接触，但可被电源与人体之间建立起的电弧所烧伤。目前一百三十七页\总数一百八十七页\编于二十点和电击伤有关的重要公式电流=电压/电阻热能=0.24电阻*电流2*时间目前一百三十八页\总数一百八十七页\编于二十点如何知道电击伤伤情严重程度取决于以下因素：接触时间电流强度电流性质电流的径路目前一百三十九页\总数一百八十七页\编于二十点人体组织电阻不同电阻由大到小：骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经目前一百四十页\总数一百八十七页\编于二十点这样的电阻/电流变化给电击伤带来什么？在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。在人体体表上有电流的进出口．在进出口处形成深度的烧伤创面目前一百四十一页\总数一百八十七页\编于二十点电流对机体的损伤

电流有直流和交流两种，它们对人体的损伤是不同的。触及直流电仅有温热的感觉；触及交流电对机体将造成严重的后果——电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。目前一百四十二页\总数一百八十七页\编于二十点交流电损伤的机理刺激效应——交流电可以产生快速电脉冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一系列损害热效应——和机体组织产生热效应化学效应——组织电离目前一百四十三页\总数一百八十七页\编于二十点电的热效应根据各组织器官的电阻大小不同，由于电流通过组织时产热造成的损伤不同。电流在皮肤组织内转化为热能．使皮肤凝固炭化——电烧伤入口继续进入机体的电流则进一步造成内部“烧伤”——骨骼周围肌肉损伤由于接触面积小，电流损伤大——出口损伤目前一百四十四页\总数一百八十七页\编于二十点电击烧伤特点全身性急性损害：昏迷呼吸暂停心搏骤停和脉搏消失需立即施行心肺复苏术目前一百四十五页\总数一百八十七页\编于二十点延迟发生的全身症状：中枢神经变化——遗忘症、癫痫、头痛和语态困难外周神经变化——末悄神经损伤，较常见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟性脊髓神经性损伤精神状态变化目前一百四十六页\总数一百八十七页\编于二十点主要的心脏损伤电流对心肌纤维和传导系统的损伤可能成为早期的或延迟的结果早期往往因室性纤维颤动而死亡心电图上最常见的变化是心动过速和心动过缓，S—T段和T波倒置改变．可见缺血图型、传导异位和急性梗死图型，也可发生心律紊乱等。目前一百四十七页\总数一百八十七页\编于二十点低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停高电压电流则易引起呼吸停止、发绀、心跳变慢，最终室性纤维颤动目前一百四十八页\总数一百八十七页\编于二十点针对心脏变化临床要求：对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护，一般应持续48—72小时，直至心电图检查恢复正常目前一百四十九页\总数一百八十七页\编于二十点其他内脏损伤当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤如肠穿孔、局灶性膀肮坏处、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴同灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝脏凝固坏死目前一百五十页\总数一百八十七页\编于二十点第Ⅴ、Ⅹ凝血因子缺乏所致急性凝血病等胸部可并发气陶、肺挫伤、横膈局灶性坏死电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭目前一百五十一页\总数一百八十七页\编于二十点电击伤局部损伤的特点存在入口和出口电流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死。3）其外层为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边缘。出口可能较小，干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外“爆破”目前一百五十二页\总数一百八十七页\编于二十点四肢损伤肌肉的肿胀，不论是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水肿而产生的继发性筋膜腔综合征，可进一步扩大坏死区域。最后导致缺血性挛缩血管、肌肉进行性坏死——夹心坏死目前一百五十三页\总数一百八十七页\编于二十点接触点在左臂应考虑心肌损伤在头部则经常合并脑、脊髓和眼球晶状体损伤，并可伴有头盖骨板的坏死目前一百五十四页\总数一百八十七页\编于二十点电烧伤的治疗电击伤急救电击伤创面处理目前一百五十五页\总数一百八十七页\编于二十点电击伤急救现场急救：1)立即切断电源，使病人脱离与电源的接触2)有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复苏术3)有室性纤维颤动时，应立即给予电复律。____早期复苏后病人行心电ICU监护目前一百五十六页\总数一百八十七页\编于二十点掌握伤情1)迅速了解病史2)明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落等情况3)呼吸循环复苏处理4)检查有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等。目前一百五十七页\总数一百八十七页\编于二十点液体复苏:1)强化电烧伤“立体”的概念2)深部肌肉广泛损伤时，发生急性肾衰3）严重高压电烧伤伴有心肺功能不全或颅脑损伤时．输液量的多少更需全面权衡，4）有血(肌)红蛋白尿患者，在静脉补液使血容量得以恢复的同时，碱化尿液和利尿目前一百五十八页\总数一百八十七页\编于二十点焦痂和筋膜切开减压术：即使没有形成焦痂．包应及早行焦痂和筋膜切开减压术预防厌氧菌感染：常规注射破伤风抗毒素和类毒素更为必要目前一百五十九页\总数一百八十七页\编于二十点再次强调急诊处理过程现场急救——掌握伤情——液体复苏——焦痂和筋膜切开减压术——预防厌氧菌感染目前一百六十页\总数一百八十七页\编于二十点电击伤创面处理电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死积极清除坏死组织以防局部乃至全身性感染的发生尽可能保留健康组织，以修复功能如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具有十分重要临床意义的问题目前一百六十一页\总数一百八十七页\编于二十点高压电烧伤时．面临广泛的受损组织．往往难以确定坏死的界线，因此不可能一次扩创彻底，术后可用大张异体(种)皮暂时覆盖创面，等待二期手术处理。目前一百六十二页\总数一百八十七页\编于二十点电烧伤的并发症及其防治急性肾功能不全：①电流直接通过肾脏或使肾血管受损②受损害组织释出大量毒性物质、异性蛋白等，使肾脏受损。类似大量肌肉受损“挤压综合征”③严重休克目前一百六十三页\总数一百八十七页\编于二十点继发性出血：是电烧伤后最常见的并发症之一。出血时间多在伤后1—3周．有时亦可长至4周以上。在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎目前一百六十四页\总数一百八十七页\编于二十点气性坏疽：电烧伤并发气性坏疽者最多。及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，彻底清除坏死组织．用双氧水洗涤创面。若已明确诊断．应及时处理。处理方法同—般气性坏疽目前一百六十五页\总数一百八十七页\编于二十点白内障：在颅骨和脑部的电烧伤，常并发有白内障和视神经萎缩。目前尚无特殊治疗方法。小的白内障在2—3年后可以吸收，但大部分难以恢复目前一百六十六页\总数一百八十七页\编于二十点肝脏的损害：电流通过肝脏常并发肝细胞坏死胃肠道穿孔脑脓疡和脑脊液漏目前一百六十七页\总数一百八十七页\编于二十点化学烧伤目前一百六十八页\总数一百八十七页\编于二十点化学烧伤治疗的意义随着化学工业的不断发展，新的制剂出现。在现代战争中，化学武器也在不断发展，第二次世界大战和目前国际的局部战争中均应用了化学武器，目前一百六十九页\总数一百八十七页\编于二十点化学烧伤的特点及致伤机理局部损害：局部损害的情况与化学物质的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等均有关系。化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同全身损害：有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡目前一百七十页\总数一百八十七页\编于二十点化学烧伤处理的一般原则化学烧伤的处理原则同一般烧伤，应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害采取有效解毒措施．防治中毒进行全面体检和化学监测。目前一百七十一页\总数一百八十七页\编于二十点脱离现场：1）应立即脱离现场2）脱去被化学物质浸渍的衣服3）立即迅速地用大量清水冲洗终止化学物质对机体的继续损害目前一百七十二页\总数一百八十七页\编于二十点防治中毒有些化学物质可引起全身中毒，应严密观察病情变化，一旦诊断有化学中毒可能时。