杭师大附属院（杭州市第二人民医院）三级甲等医院评审标准总目录

杭师大附属院（杭州市第二人民医院）

三级甲等医院评审标准总目录

一类指标

1、依法执业

1）执业许可证正、副本复印件

2）医生、护士执业证书（复印件分别存放医务、护理）

3）供血协议、用血规范性文件

4）疾控、卫生部门通报

（1）杭州师范大学附属医院完成规定的专病专报任务证明

（2）杭州师范大学附属医院未造成传染病传播、流行或其他严重后果证明

（3）杭州师范大学附属医院传染病实行网络直报无漏报发生证明

5）《母婴保健技术服务执业许可证》复印件（原件在妇产科）

6）是否违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品

（1）进货渠道1：进货单位目录、《药品经营许可证》、营业执照和GSP证

（2）进货渠道2：《药品生产许可证》、营业执照和GMP证

（3）药品合格证明（首营品种）

（4）药品标识（药品批准文号、标签说明书、特殊药品标志）实物

2、医疗安全

1）省医学会无一、二级医疗事故证明

2）市医学会无一级医疗事故证明

3、诚信执业

1）2010,2011年杭州市工商行政管理局“无虚假广告”证明

2）省、市医学会无医疗事故证明

3）杭州市医学会“无伪造、篡改或者销毁病历”证明

4、行风建设

1）卫生及纪检部门患者满意度考核结果

2）评审期内无职务犯罪及严重违纪证明（拱检察院证明一份）

5、重大事件（5年材料）

1）院务会、党政联席会、办公会、周会等会议记录目录（2007-2011）

总值班记录、重大事件请示报告登记表汇总

6、指令性任务件、公益性任务等相关部门证明。

1）省卫生厅“完成指令性任务”证明

2）市卫生局“完成指令性任务”证明（援外、下乡、对口支援、征兵、医疗保障、突发

公共事件和灾害事故）

二类指标

一、综合管理

（一）规模与资源P3

1、医院核定床位数

1）省卫生厅核定医院床位数文件（650张）——浙卫发[2008]178号

2）关于要求增加核定床位数的请示（850张）杭师大附院[2011]55号

3）医院统计报表（2010年、2011年上半年）

2、主要专科床位数

1）关于调整医院床位数分配的通知杭师大附院[2010]118号

2）2010年医院统计报表

3、重症医学科床位数

1）医院业务报表（2010年、2011年上半年）

2）现场检查（中心监护室，独立设科的重症监护病房床位数16张）

4、急诊科床位数（16张）

1）医院业务报表（2010年，2011年上半年）

2）现场检查

3）关于调整医院床位数分配的通知杭师大附院[2010]118号

5、卫技人员配备

1）省卫生厅额定床位数（650张）浙卫发[2008]178号

医院床位数（800张）分配的通知杭师大附院[2010]118号

2）床位:卫技人员=800：1161=1：1.45>1：1.25

全院职工花名册

全院卫技人员名册

3）床位:护理人员=800：555=1：0.69>1：0.65

全院护理人员名册

派遣合同制护理人员缴纳五金证明

4）中医药人员：

核定床位：中医师（药）人员=650：50=1：0.077>1：0.02

中药人员名册及任职资格证书复印件（原件存人事科）

中医人员名册及医师执业证书复印件（原件存医务科）

6、重要部门护理人员配备

1）病房护士与床位比=400：800=0.50：1>0.4：1

病房护士名册（执业注册原件存护理部）

2）其中优质护理服务示范病房护士与床位比：

感染性疾病科护士与床位比=7：15=0.466>0.45：1

八病区护士与床位比=21：40=0.525>0.45：1

3）ICU护土与床位比=40：11=3.6：1>2.8：1

（2011年住院病人实际数平均为11人）

ICU护士名册

4）手术室护士与手术床（台）比=28：9=3.11>3：1

手术室护士名册

5）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比=1：2=1：2

麻醉后恢复室护士名册

7、主要临床科室卫技人员专业技术职务配备

1）⑴急诊科标准（2A）实际配备（2A）

（2）ICU标准（1A）实际配备（1A）

⑶内科标准（20A）实际配备（23A）

⑷外科标准(16A)实际配备(17A)

⑸妇产科标准(2A)实际配备(6A)

⑹儿科标准(3A)实际配备(6A)

⑺耳鼻喉科标准(1A)实际配备(1A)

⑻口腔科标准(1A)实际配备(2A)

⑼眼科标准(1A)实际配备(2A)

⑩感染科标准(1A)实际配备(3A)

(11)中医科标准(1A)实际配备(4A)

⑫麻醉科标准(1A)实际配备(”)

(13)护理部门标准(2A)实际配备(2A)

2)主要临床科室正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件

(原件分存人事、医务)

8、主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备

1)⑴心内科标准(4A)实际配备(7A)

⑵呼吸科标准(2A)实际配备(2A)

⑶消化科标准(2A)实际配备(4A)

⑷神经内科标准(2A)实际配备(2A)

⑸内分泌科标准(1A)实际配备(1A)

⑹普外科标准(4A)实际配备(8A)

⑺心胸外科标准(2A)实际配备(2A)

⑻神经外科标准(2A)实际配备(3A)

⑼骨科标准(4A)实际配备(1A)

(10)泌尿外科标准(2A)实际配备(0A)

(11)自选1血液科标准(2A)实际配备(2A)

⑫自选2干部科标准(2A)实际配备(2A)

⑬自选3妇科标准(2A)实际配备(2A)

(14)自选4产科标准(2A)实际配备(4A)

2)主要二级临床专科正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复

印件(原件分存人事、医务)

9、主要医技科室卫技人员专业技术职务配备

1)⑴放射科标准(1A)实际配备(2A)

⑵超声科标准(1A)实际配备(1A)

⑶药剂科标准(1A)实际配备(1A)

⑷检验科标准(1A)实际配备(2A)

⑸病理科标准(1A)实际配备(稣)

⑹输血科标准(1B)实际配备(1B)

⑺营养科标准(1B)实际配备(1B)

2)主要医技科室正、副高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复

印件(原件分存人事、医务)

10、卫技人员学位数

1)全院职工花名册

2)博士数：标准210人实际配备32人

博士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件

3)硕士数：标准260人实际配备160人

硕士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件

11、主要职能科室

1）关于刘晓燕等同志职务聘任的通知杭师大附院[2011]23号

2）关于沈荣林等同志职务聘任的通知杭师大附院[2011]25号

3）关于周昕等同志职务任免的通知杭师大临医/附院党字（2009）5号

12、主要临床科室

1）执业执照复印件（存医务科）

13、主要医技科室

1）执业执照复印件（存医务科）

（二）功能与任务P8

14、承担援外、对口支援等医疗工作

1）对口支援协议一份

2）省、市卫生厅局证明

3）相关省市文件

15、传染病报告

1）杭州市疾病预防控制中心应急办迟报、漏报督导情况记录单

2）杭州市疾病预防控制中心迟报、漏报督导情况记录单

3）杭州市细菌性痢疾、病毒性肝炎诊断符合率检查登记表

4）杭州市哨点医院督导检查表

5）医院传染病管理领导小组成员名单

6）医院结核病管理领导小组成员名单

7）医院各类传染病报告管理制度（制度P、402）

8）医院结核病管理制度、结核病院内转诊制度（制度P、402）

突发事件总体应急预案（预案册P、1）

传染病暴发处理应急预案（预案册P、8）

感染暴发报告制度和处置工作预案（预案册P、12）

9）传染病管理工作总结

（10）传染病管理工作计划

（11）传染病报告院内网公示

（12）传染病疫情与报告质量月分析表

（13）疫情报告自查月汇总表

（14）传染病月统计表

（15）医院各类应急预案（医院制度册）

（16）医院公共卫生知识竞赛（传染病、慢性病、AFP等）

（17）传染病领导小组会议记录

（18）手足口病知识培训

（19）急诊科公共卫生知识培训

（20）世界防治结核病日材料

（21）2010年新职工岗前培训

16、感染性疾病管理

1）发热、肠道门诊独立设置，布局合理——平面布局图（现场查看）

17、公共卫生任务

1）执业执照复印件

2）市卫生局完成公共卫生任务证明一份

3）2010年、2011年慢性病工作台帐

4）2011年慢性病知识培训

18、健康教育

1）2010年、2011年健康教育科工作档案（组织名单等）

2）院内健康讲座

3）发表的科普文章

4）进社区及单位健康讲座汇总

5）健康宣传橱窗记录

6）健教活动、院报

7）健康处方

8）健康宣传小册子

19、康复管理

1）现场查看（康复科——康复管理10份病历、医嘱及相关记录）

2）开展康复治疗技术简介

3）近三年参与的部分临床康复工作（附会诊单）

4）2010、2011年康复讲座课表及课件（进社区）

20、紧急救援任务

1）省，市卫生行政部门的证明

2）突发公共卫生应急预案（2011年应急管理预案一P5）

21、院际会诊

1）会诊制度（医院管理制度册一P115）

2）会诊记录本（医务科）

3）2010年、2011年医院外出会诊单

4）2010年、2011年医院外请会诊单

22、扶贫助困

1）1、惠民措施

（1）关于做好我市基本医疗保险参保人员医疗困难即时救助工作的通知杭医管【2009】70号

文件

（2）关于进一步完善惠民服务措施的实施意见杭师大附院[2008]65号文件

（3）杭州市卫生局关于进一步完善惠民服务措施的实施意见杭卫发[2008]73号文件

（4）杭州市第二人民医院关于加大惠民见面力度的补充方案杭师大附院【2007】3号文件

（5）杭州市卫生局关于进一步加大惠民服务减免力度的若干意见杭卫发[2006]360号文件

（6）关于执行《杭州市医疗机构部分医学检查（检验）报告相互认可的若干规定》的规定杭

师院附院[2005]100号

（7）杭州市卫生局关于扩大医学检查（检验）报告相互认可单位的通知杭卫发[2005]364号

2、爱心门诊

（1）爱心门诊相关资料：用药目录、年度情况汇报

（2）杭州市第二人民医院杭州市爱心门诊惠民病人信息详情及费用对比表

3、低保惠民病床

（1）惠民病房病人登记本复印件

（2）2010年惠民病房病人相关资料复印件

（3）2011年惠民病房病人相关资料复印件

2）政府指定的其他扶贫助困工作

（1）2010-2011年“光明工程”

浙江省残疾人康复工程服务记录表复印件（3份）

杭州市残疾人康复适应指证初筛证明复印件（3份）

杭州市“光明工程”（白内障复明）救助申请表复印件（3份）

“光明工程”（白内障复明）服务记录表复印件（3份）

王金虎住院病例复印件1份

陆香囱住院病例复印件1份

施金山住院病例复印件1份

（2）2009-2010年“春风行动”

2009年关于开展第九次“春风行动”的通知

2009年医院工会小组开会签到单复印件1份

2009年各科捐款明细表复印件5份

2010年医院各科捐款明细表复印件7份

3）特殊人群便民服务

2010年门诊便民服务相关图片资料

2011年门诊便民服务相关图片资料（下周詹祥提供）

病房便民服务相关图片资料

23、环境保护

1）医疗废弃物管理制度

2）各相关人员的职责

3）医院废弃物管理程序

4）医疗废物意外情况处理预案

5）医疗固体废弃物储存管理职责

6）医用垃圾收集流程

7）医用垃圾收集时间

8）医疗废物伤害的处理措施

9）生活垃圾管理制度

10）一次性医疗用品管理办法规定

11）供应室一次性医疗废弃物处理管理员职责

12）供应室一次性医疗废弃物储存管理员职责

13）放射科医疗固体危险废弃物管理程序

14）放射事故应急处理预案

15）放射科废物管理员职责

16）放射科医用废弃物管理员职责

17）操作人员体检报告单

18）杭州市第二人民医院污水处理系统主要设备清单

19）污水处理设施运行维护合同

20）污水处理检测记录

21）污水检测报告

22）油烟检测记录

23）锅炉油烟管道、罩面、油烟净化器、风机清洗登记卡

（三）能力与效率P10

24、年门急诊人次

1）医院的业务统计报表及财务报表（2010年，2011年上半年）

25、年出院人次

1）医院的业务统计报表及财务报表（2010年，2011年上半年）

26、手术类别

1）现场查看手术室登记本及HIS系统

27、平均住院日

1）医院业务统计报表一2010年，2011年上半年（干部、康复病房除外）

28、出院者平均医药费用

1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）

29、每门急诊人次平均收费水平

1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）

30、药品收入占业务收入比例

1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）

31、百元卫生材料消耗

1）省卫生厅和医院财务报表（2010年，2011年上半年）

32、管理费用支出比例

1）医院财务报表（2010年,2011年上半年）

33、国家、省、市级学（协）会分支机构主委数

1）杭州市医学会主委：娄国强、王卫民

新疆省医学会副主委：钟良军

浙江省医学会副主委：王绍臣

（四）科研与教学（五年材料）P12

34、科研立项数

1）3项国家级科研立项文件材料

2）30项省部级科研立项文件材料

3）116项厅局级科研立项文件材料

4）应验收项目清单及验收证书——验收（结题）率

35、科研奖励数

1）市科技局奖项（二等奖1项，三等奖6项）

2）省卫生厅奖项（二等奖4项，三等奖9项）

3）省教育厅奖项（三等奖3项）

4）市卫生局奖项（二等奖2项）

36、重点学科、重点实验室

1）2007年杭州市医学重点专科文件（2个市级重点学科心内科、脑外科）

2）2011年杭州市2011-2013年建设周期医学重点学科文件（5个市级重点学科心内、脑

外、肿瘤、检验、耳鼻喉科）

37、教学与进修（无）

1）高等院校教学医院协议书

蚌埠医学院一2006年

温州医学院…1992年

赣南医学院--2009年

浙江中医药大学--2007年

嘉兴学院医学院一2010年

丽水师范专科学校医学院一2002年

丽水卫生学校--1999年

浙江医学职业技术学院一2001年

金华职业技术学院医学院一2002年

安徽医学高等专科学校一2010年

江西护理职业技术学院一2010年

重庆市三峡医药高等专科学校一2003年

江西中医学院科技学院一2006年

2）接收进修人员所在医院级别和数量

二级甲等医院：

桐庐县第一人民医院（临床生化检验）

上虞市人民医院（临床免疫学检验）

浙江萧山医院（免疫学检验）

建德市第一人民医院（临床检验诊诊断学）

三级以上医院：

杭州市第七人民医院（急诊科）

杭州市第六人民医院（心内科）

杭州市第六人民医院（心内科）

38、住院医师规范化培训班

1)医学教育培训文件材料

2)住院医师规范化培训基地轮科医师名单及计划（二年）

3)本院住院医师规范化培训轮科医师名单及计划（二年）

4)培训记录

39、继续教育

1）继续医学教育学分达标材料（达标率为91.05%）

2）国家级继续医学教育文件（国家级18项）

3）省级继续医学教育文件（省级20项）

（五）行政管理P14

40、管理与决策

1)领导班子分工文件——杭师大附院（2011）90号

2)党政联席会、院务会、办公会等会议记录

3)九届职代会暨十一届工代会

第三次代表大会资料工会2011年

九届职代会暨十一届工代会

第二次代表大会资料工会2010年

八届职代会暨十届工代会

第四次代表大会资料工会2009年

41、医院发展规划与计划

1)医院十二五规划

2)九届职代会暨十一届工代会第三次代表大会资料(11年)

3)九届职代会暨十一届工代会第二次代表大会资料(10年)

4)八届职代会暨十届工代会第四次代表大会资料(09年)

5)八届职代会暨十届工代会第一次代表大会资料(06年)

42、执业准入管理

医师、护士资格证书复印件（医务科、护理部提供）

43、院务公开P14

1）卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》

（1）医院门户网站（网站截图）

⑵医院各区域信息公告（照片）广场、门诊大厅服务台、住院收费处、急诊预检处

2）浙江省卫生厅《关于认真做好医疗卫生服务单位信息公开工作的通知》

⑴各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及办公地点、联系方式，医疗纠纷处

理途径和程序的在院内各主要区域张贴图片和医院门户网站信息公开截图。

⑵其它院务信息内容公开和形式：信息照片、门诊诊疗手册、医院宣传册、院报

医院设备在市采购中心网站招标公示、《健康报》人才招聘

3）医院关于印发《院务公开实施办法》的通知

⑴2010年职代会工作报告及院务公开工作总结

⑵院内院务公开照片、院内网信息公开照片

⑶涉及院务公开的各类会议记录目录（会议记录存党院办）

4）医院信息公开目录

5）医院院务公开领导小组名单

对社会公开：医院基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医需知

（1）

（2）公告栏信息

2）对服务对象公开：

（1）各种服务收费项目、标准

（2）医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式

（3）医疗纠纷处理途径和程序

3）对内部职工公开：

（1）2009—2011年院务公开文件

（2）2009—2011年院务公开报告

（3）2009—2011年各项会议记录目录

4）院务公开相关材料：

（1）院务公开文件

（2）院务公开领导小组文件

（3）医院信息公开目录

44、特需服务

1）杭师院附院[2011]58号关于调整医院床位数的通知

（不超过医院总床位数的20%）医院特需床位50张。

45、职业防护P15

1）应急管理预案册P1—5,36,75（不全，没有职业防护措施及处置方案）

1.1、放射工作人员职业健康管理制度

1.2、放射事故应急处理预案？辐放射事故应急预案（应急管理预案册P36）

1.3、放射诊断防护措施

1.4、放射防护安全管理制度

2.1、医务人员血（体）液职业暴露防护措施及处置方案

2.2、医务人员血（体）液职业暴露的应急程序

2.3、血液/体液暴露接触统一报告

2.4、针头刺伤与锐器伤统一报告

3」、关于职工艾滋病病毒职业暴露后的紧急处理预案

3.2、HIV职业暴露鉴定申请表

3.3、放射人员检测报告

3.4、放射人员健康体检

3.5、医院消毒隔离制度

3.6、艾滋病职业暴露培训资料

46、职业化培训P15

1）院领导及主要职能科室负责人名单

2）卫生局卫生培训中心证明

3）院领导完成职业化培训证明

4）主要职能科室主要负责人完成职业化培训证明

5）职能科室副职完成职业化培训证明

47、人力资源管理P15

1）①专业技术岗位职务聘用

《岗位设置方案》《岗位设置审核表》等

杭州市人力资源和社会保障局关于岗位设置方案的复函

《岗位说明书（试行稿）》

《岗位设置与聘用管理实施方案（细则）》（试行稿）等

《员工手册》用工制度、职工考勤制度、职工假期制度、职工考核、职工退休制度（见

医院制度册P57）

关于专业技术人员高级职务任职资格聘任工作的规定［杭师大附院（2007）123号文件］

（见医院制度册P59）

关于专业技术人员初中级任职资格聘任工作的规定［杭师大附院（2008）84号文件］

（见医院制度册P60）

聘用合同制（聘用合同文本）、劳动合同制（劳动合同文本）

2009年度杭师大附属医院聘任文件（汇）

2010年度杭师大附属医院聘任文件（汇）

2011年度杭师大附属医院聘任文件（汇）

②行政岗位职务聘用

医院中层干部选拔任用办法［杭师大附院（2009）56号文件］

2009年度中层干部聘任文件（汇）

2010年度中层干部聘任文件（汇）

2011年度中层干部聘任文件（汇）

2011年上半年部分中层干部公开竞聘材料（套）

2）岗位管理制度（见“医院规章制度与岗位职责”）

院内应急调度措施（见“医院应急管理预案”册）

医院关于人力资源院内应急调配的相关规定

3）《岗位设置方案》《岗位设置审核表》等

杭州市人力资源和社会保障局关于岗位设置方案的复函

《岗位说明书（试行稿）》

《岗位设置与聘用管理实施方案（细则）》（试行稿）等

关于专业技术人员高级职务任职资格聘任工作的规定［杭师大附院（2007）123号文件］

（见医院制度册P59）

关于专业技术人员初中级任职资格聘任工作的规定［杭师大附院（2008）84号文件］

（见医院制度册P60）

关于正高级专业技术人员延长退休年龄的有关规定

（见医院制度册P61）

2010年11月前已取得卫技职务资格人员，医院未聘任名单情况表（医院实行评聘分

开，符合医院规定条件可聘任）

2009年度杭师大附属医院聘任文件（汇编）

2010年度杭师大附属医院聘任文件（汇编）

2011年度杭师大附属医院聘任文件（汇编）

关于成立2010年卫技高级职务任职资格各级考核评议小组及监督组的通知［杭师大附

院［2010］42号］,考核结果

（部分材料汇）（原件已移交医院综合档案室存档）

关于成立2011年卫技高级职务任职资格各级考核评议小组及监督组的通知［杭师大附

院［2011］61号］，考核结果

（部分材料汇）（原件移交医院综合档案室存档）

关于做好二OO九年医院职工医德考评工作的通知

［杭师大附院（2009）116号］，考核结果

关于做好二0一0年医院职工医德考评工作的通知

［杭师大附院（2010）102号］,考核结果

培训教育经费管理办法（职工学习、报销若干规定）

（见医院制度册P264）

杭师大附属医院定向培养在职（委培）博士（硕士）研究生、申请博士（硕士）学位协议

书（附样本）

杭师大附属医院公派出国进修学习协议书（附样本）

在职研究生课程进修班、学位班协议书（附样本）

二OO九年综合目标考核责任书（附样本），考核结果

二。一。年综合目标考核责任书（附样本），考核结果

-O一一年综合目标考核责任书（附样本）

关于做好二OO九年度职工考核工作的通知［杭师大附院（2009）101号］考核结果

关于做好二0一0年度职工考核工作的通知［杭师大附院（2010）98号］考核结果

2009年新职工岗前培训材料（套）（已存医院综合档案室）

2010年新职工岗前培训材料（套）（已存医院综合档案室）

2011年新职工岗前培训材料（套）

以下材料暂不列入本单元

《三基、三严培训与考核方案》

2009年三基、三严培训与考核

2010年三基、三严培训与考核

《学科带头人、后备学科带头人和科技骨干选拔、培养和管理实施细则》

（见医院制度册P61）

《杭师大附属医院加强学科建设管理办法》［杭师大附院（2009）14号］考核结果

2007-2010年学科带头人考核结果

2007-2011年（--轮）医院重点学科考核意见

4）干部档案管理制度

专业技术档案管理制度

专业技术档案（附样本：详见人事档案室）

48、财务管理P15

1）收费项目明码标价相关规定

a.价格管理网络图

b.明码标价价格公示制度

c.医疗费用管理小组职责、物价员职责

d.相关会议、培训记录

2）住院病人一日清单制度

a.医药费用明细清单制度

b.住院病人一日清单制度

c.医疗费用查询制度

3）物价部门关于不存在通报批评或群众举报有违规行为的证明

4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项

49、信息管理

1）医院信息系统一览表

2）12项必备信息系统截图（1-12页）

3）14项其它信息系统截图（13-28页）

50、廉政建设

1）评审期内无职务犯罪及严重违纪证明（拱检察院证明一份）

51、患者满意度P16

（具体内容详见一类指标4行风建设之内容）

1）2011年住院患者满意度调查情况

2）2011年门诊患者满意度调查情况

3）2011年门诊患者满意度质量评估情况

4）2011年医院患者意见征求登记汇总表

5）2010年住院患者满意度调查情况

6）2010年门诊患者满意度调查情况

7）2010年门诊患者满意度质量评估情况

8）2010年医院患者意见征求登记汇总表

9）2010年度医院患者满意度调查总结材料

52、职工满意度

随机抽40名医护、行政、后勤职工对领导工作满意度290%

53、平安医院、绿色医院创建

1）平安医院文件一浙卫发[2009]268号

2）绿色医院文件一浙卫发[2005]322号

3）首批16家市级绿色医院文件一杭卫发[2003]510号

54、医院文化建设P16（现场）

1）2010年、2011年医院院报、简报

2）医院门户网站建设相关资料及规范标识证书

3）2010年、2011年精神文明建设、志愿者服务资料

55、药械管理

1）药品招标文件记录

2）公安部门证明

3）药监部门证明

（六）改革与创新P17

56、电子病历实施

1）电子病历建设目标与要求

2）电子病历实施计划与方案

3）电子病历在我院实施情况说明

57、临床路径管理（查三个病区实施情况）

58、单病种管理（现场抽查管理计划、方案）

59、预约门诊

1）网上预约

2）电话预约（88303553、88303539）

3）现场预约（门诊导医台）

二、质量安全

（-）综合质量P18

60、甲级病历率290%

现场抽查

61、医疗技术准入

1）医疗技术临床应用管理制度（制度册P128）

2）手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（附：伦理委员会意见）

3）第二、三类医疗技术开展批准文件

（1）心血管疾病介入诊疗技术（浙卫发[2009]42号）

冠心病介入治疗（PCD、导管消融治疗、起博器治疗

（2）血透技术（浙卫办医[2010]28号）

（3）脑血管疾病介入诊疗技术（浙卫发[2011]149号）

（4）眼科准分子激光治疗技术（浙卫发[2011]155号）

（5）肿瘤射频消融治疗技术（浙卫发[2011]196号）

（6）人工关节置换技术（浙卫发[2011]211号）

62、入出院诊断符合率P18

2010年医院统计报表

63、手术前后诊断符合率

2010年医院统计报表

64、急危重症抢救成功率

2010年医院统计报表

65、临床主要诊断与病理诊断符合率

抽查3个外科病区出院登记（现场）

66、重大医疗过失行为于医疗事故P19

1）、2）杭州市医疗事故技术鉴定证明文件、浙江省医疗事故技术鉴定证明文件

3）查医院财务报表

医院财务赔偿款明细（07-11年）

医院年度业务收入总和（07-11年）

赔偿款总额和业务收入比例统计（07-11年）

67、医疗事故与投诉处理P19

1）省、市医疗事故鉴定办公室证明

2）①查医疗纠纷处理流程

a、2011年应急管理预案册第十二、十三文件

b、杭师大附院（2009）108号文件--关于印发《杭州市第二人民医院重大医疗纠

纷预警机制及应急处置预案》的通知

c、杭师大附院（2007）88号文件--关于印发《患者投诉处理制度》的通知

d、杭师大附院（2006）35号文件--关于杭州市第二人民医院医疗争议处理程序

的规定

②查第三方处理记录（杭州市医疗纠纷人民调解委员会调解书）

3）杭州市卫生局证明文:无相关部门上访记录（杭州市卫生局证明--评审期内未发生因

医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访）

（二）护理质量P19

68、护理合格率

现场（无）

69、优质护理服务示范病房（现场）

普外科、肝病科、ICU（今年）

（三）院感质量P20

70、无菌手术切口甲级愈合率

1）无菌手术切口甲级愈合率297%上一年度统计报表

1.1医院全院及分科部分医疗质量指标（2010年）汇总表（一）

L2医院全院及分科部分医疗质量指标（2010年）汇总表（二）

71、无菌手术切口感染率

1）无菌手术切口感染率W1.5%上一年统计报表

1.1医院全院及分科部分医疗质量指标（2010年）汇总表（一）

L2医院全院及分科部分医疗质量指标（2010年）汇总表（二）

（四）放射质量P20

72、图像质量评价

1）X线、DR、CT、优良率290%

2）胶片评比记录

73、诊断质量评价

1）诊断、手术、病理、出院符合率294%

2）出院、病理随访记录

（五）临检质量P20

74、实验室资质

1）浙江省医疗机构临床实验室考核合格证

75、开展项目

1）浙江省医疗机构临床实验室考核合格证

2）近几年省临检中心考核表现

3）开展项目清单

（六）药事质量P21

76、抗菌药物占药品消耗比例

1）抗菌药物占药品消耗比例月统计表

77、处方合格率

1）药剂科处方检查点评通报资料

（七）病理质量P21

78、检测技术

现场（无）

79、病理科专业人员配备

1）病理科专业人员名单

2）病理人员相关资质复印件（原件在病理科）

3）病理人员执业医师复印件（原件在医务科）

（八）麻醉质量P22

80、麻醉安全（现场）

81、麻醉操作（现场）

（九）、输血质量P22

82、成分输血（无）

83、自身输血（无）

（十）设备管理P23

84、设备准入

1）我院现有乙类大型医用设备配置清单

2）配置批文复印件

3）配置许可证复印件

85、设备质量保证

1）质量控制设备一览表

设备预防性维护及性能检测计划

预防性维护和性能检测阶段性总结（3份）

预防性维护与质量检测查询结果（2份）

预防性维护与质量控制记录模板

2）设备故障待修样牌

三、技术水平

各科室技术指标：

三类指标

一、医院服务管理

（-）预约诊疗服务P43

1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。

1）预约诊疗工作制度

预约管理部门职责

10、11年预约诊疗质量评估表

2）门诊管理制度

门诊分诊护士工作职责

2、制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程

1）预约挂号管理组织

（1）医院相关文件

（2）预约管理部门职责

网上预约相关制度、职责

（1）门诊与信息科沟通协调制度

（2）信息维护和更改制度

（3）应急处理制度及流程

（4）预约挂号管理员职责

2）预约诊疗工作制度

预约挂号服务语言培训

3）公开预约诊疗信息

（1）预约诊疗信息公示

（2）预约方式和专家出诊信息

4）每月上报卫生局报表

3、规范医务人员出诊管理，减少失约率

1）门诊医师工作制度

门诊出诊医师排班管理制度

10、11年医师出诊情况分析质量评估表

2）11年各科门诊医生排班表

3）门诊医师临时替补方案

专家门诊停诊与复诊管理制度

4）预约诊疗工作制度

预约诊疗失约原因分析

4、与基层医疗机构建立预约转诊服务

*1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务（详见PDCA表）

①医院管理制度（2009年11月修订版）：转院转科制度

②杭州市第二人民医院涉外医疗基本信息

③协议书：杭州市第三人民医院、

杭州市下城区石桥社区服务中心

拱墅区卫生服务管理集团

杭州市拱里区康桥镇社区卫生服务中心

杭州市拱壁区相符镇社区卫生服务中心

杭州市拱墅区半山镇社区卫生服务中心

杭州市拱墅区大关上塘镇社区卫生服务中心

杭州市拱壁区小河湖里社区卫生服务中心

杭州市拱壁区和睦街道社区卫生服务中心

杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心

杭州市拱墅区拱宸桥街道社区卫生服务中心

余杭区仁和镇猝山社区卫生服务中心

余杭区径山镇潘板卫生院

西湖区第二人民医院

浙江省电力职工大学

浙江省电力职业技术学院

杭州市公安交警大队交通事故医警联动责任书

西湖区留下街道社区卫生服务中心（双向转诊）

拱墅区卫生集团双向转诊合作协议书

2）①杭州市拱壁区、县（市）转院、自动出院一高危缺陷儿、危重症患儿随访登记本（妇

产科2008年样张复印件）

②检验科转诊实例登记

③《医院-社区联手防制心脏病的远程心电监控系统应用研究》项目申请书

④《医院-社区联手防制心脏病的远程心电监控系统应用研究》项目情况简介

⑤省部共建项目《医院-社区联手防制心脏病的远程心电监控系统应用研究》运行报

告

⑥区站点联系表

⑦患者心电图报告样张

3）患者完整病情资料：

①呼吸科17病区：黄正（拱墅区中医院，住院号108542）病历复印件1份

②心内科13病区：俞东法（小河社区卫生服务中心，住院号127139-1）病历复印件

1份

*4）对转诊患者的管理及改进措施（详见PDCA表）

5）相关新闻报道:

①院内网报道打印稿1份

②浙江日报2011年11月16日14版报道《心脏疾病远程监护》（记者董颖通讯员

詹祥）

③宸州日报2011年11月16日B3健康新闻版报道《点点鼠标就能及时发现心脏病》

（记者陈玲通讯员詹祥）

④钱江晚报2011年11月16日C9科教生命看版报道《拱墅区12个卫生站与市二

医院“心联心》（通讯员詹祥记者林丹）

（二）优化门诊流程P45

5、优化门诊布局结构和流程

1）门诊布局图

2）门诊就诊流程图

3）现场

4）现场

5）采取措施缩短患者等候时间整改情况汇报

6）便民措施

6、公开门诊信息，提供咨询服务

1）现场查看

2）现场考核

3）导医台服务规范

导医台便民措施

4）门诊首问负责制

5）门诊管理制度

门诊医生排班制度

10、11年门诊定期出诊情况分析评估表

7、根据门诊患者流量，合理医疗资源

1）门诊流量监测相关规定

2）门诊调配医疗方案

医院关于人力资源院内应急调配的相关规定

3）门诊与医技科室协调机制

门诊与医技科室协调记录

4）医疗退费管理制度

门诊退号相关规定

8、便民服务

1）2010年春节、国庆节期间门诊工作安排

2011年春节、国庆节期间门诊工作安排

双休日门诊出诊科室一览表

专家门诊一览表（11-9）

2）优化门诊就诊流程工作计划

门诊“一卡通”流程改造计划

（三）完善急诊服务P46

9、合理配置急诊人力资源，保证抢救能力

1）急诊病人处理记录本

2）专科急诊，内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科排班表及工作日志

2.1、急诊内科排班表及工作日志

2.2、急诊外科排班表及工作日志

2.3、急诊儿科排班表及工作日志

2.4、急诊妇产科排班表及工作日志

2.5、急诊眼科排班表及工作日志

2.6、急诊耳鼻喉科排班表及工作日志

3）医院通讯录、院内通讯录

*4）急诊科人力资源配置

10、加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

1）急诊分诊落实工作（急诊预检分诊工作制度）P236

2）急诊优先安排

2.1、急诊优先就诊范围

2.2、急诊患者优先制度

2.3、急诊科工作制度

11、落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务机制

1）首诊负责制（P113）

2）与120急救中心建立联动协调机制（急诊与院前急救交接制度）

3）与基层医疗机构建立转诊机制（与基层医疗单位急诊转诊登记本）

4）转运急危重症患者相关资料

4.1急诊病人交接记录单

4.2手术病人交接记录单

5）有完整的登记资料（抢救病人登记本）

12、实行急诊分区救治

1）绿色通道制度（P134）

1.1、急诊患者优先制度

1.2、绿色通道流程

1.3、关于“绿色通道”的规定

1.4、通知

1.5、急诊“绿色通道”的若干规定

2）重点病种抢救程序

3）危重患者救治机制

4）对紧急事件处理的反应性的定期评价

5）绿色通道质量管理改进

13、建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通

1）绿色通道制度（P134）

2）重点病种抢救程序、危重患者救治机制

3）对紧急事件处理反应性定期评价

4）绿色通道质量管理改进：每件突发事件抢救总结

（四）改进住院流程P48

14、完善出入院服务流程

1）入出院工作制度（P132）

2）转院转科制度（P132）

3）相关流程：

一般病人入院流程、病人出院流程、急、危重病人入院流程、危重患者转运流程、病人

转科流程、病人外出检查流程

4）服务流程培训复印件（原件存放质控科）

5）行政查房记录

15、提供出入院手续个性化服务

1）住院处收费流程

2）窗口服务规范化管理（入出院过程的常用服务用语）

3）相关流程：危重患者转运流程、病人转科流程、病人外出检查流程

4）行政查房记录

16、加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务

1）制度及流程复印件

2）转科转院登记本及反馈意见

P转科、转诊制度及流程

D医务科、护理部负责实施

C转科、转院登记表

A检查内容及时反馈，并提出整改意见

17、加强出院患者健康教育和随访预约管理

1）出院病人随访制度

2）医院健康教育工作制度

3）出院病人电话回访单（摘录）（原件存科室）

4）出院病人电话回访本复印件（摘录）

（五）医保服务管理P50

18、有医保管理制度，严格收费服务管理

1）医保管理委员会及网络成员名单

2）医保管理委员会职责

会议记录（本子）

3）医保办制度（包括医疗保险政策实施措施、关于使用医保＜特殊药品、检查、治疗〉

的规定、医保管理考核制度、关于违反医保政策用药处理的规定、医保定期检查制度）

医保办主任职责、医保办工作职责

各医保服务工作登记本（咨询记录本、审批登记本）

各医保服务工作登记本（外伤备案本、办理转诊、出国、规定病种手续登记本、各地

医保申拨数登记本）

4）医保定期检查制度

各级医保审核反馈总结本

医保持续质量改进计划表、结果报表

19、公开医疗价格收费标准，公示医保支付项目

1）实地查看

2）实地查看

3）物价投诉登记本

4）门诊、住院楼没有触摸式查询台

住院病人每日清单、费用汇总报表、门诊费用清单

5）现场查看

6）行风监督员名单、会议记录、照片

20、保障各类参加医保人员的权益

1）抽查医务人员

2）历年无冒名开药和住院情况发生（《各级医保检查反馈记录本》见18-3文件盒）

3）咨询落实部门一医保办（《咨询记录本》见18-1文件盒）

4）血液科和消化科医保病人使用自费药品告知同意书和费用汇总清单

5）医保定期检查制度

根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医保项目提供服务持续质量（COI）

改进计划表、结果报告表

三级查房医保考核评分汇总（《医保办每周巡查自查》见五个一工程）

（六）维护患者权益P51

21、履行告知义务，尊重患者的选择权

*1）制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利（详

见PDCA表格）：

①关于履行知情同意制度的若干规定（附：知情同意的相关法律法规）（2009年11月）

②院内0A网上公示——知情同意书汇编

③a、医务人员2010年新版病历培训

b、《侵权责任法》之医疗损害责任立法解读（2010年10月25日、26日）

④组织医务人员学习《中华人民共和国侵权责任法》（2010年7月1日执行）

⑤病人谈话制度（2011年）

⑥日常诊疗工作注意履行告知义务并记录于病历中，节选样张复印件：

a、杭州师范大学附属医院住院病人须知

b、患者权利和义务告知

c、浙江省杭州市第二人民医院告知书

d、杭州师范大学附属医院手术病人交接、术前确认单

e、杭州师范大学附属医院住院病人预防跌倒告知书

f、杭州师范大学附属医院手术安全核查表

g、杭州师范大学附属医院住院病人跌倒/坠床危险因子评估表

h、杭州师范大学附属医院住院病历

i>72小时病情告知记录

j、诊疗知情同意记录

k、浙江省杭州市第二人民医院特殊检查、特殊治疗知情同意书

1、输血治疗同意书

m、杭州师范大学附属医院经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书

n、杭州师范大学附属医院麻醉知情同意书

0、杭州师范大学附属医院手术知情同意书

p、市二医院经外周穿刺中心静脉置管术同意书

q、杭州市第二人民医院手术室手术病人术前访视记录单

r、急诊科应急能力考核表（知情告知制度）

s、医疗知情同意告知流程

t、200元以上医用材料告知单

u、杭州师范大学附属医院射频消融/起搏器植入术前谈话纪要

V、杭州师范大学附属医院住院病人诊疗知情同意书

w、杭州师范大学附属医院患者授权书

X、杭州师范大学附属医院输血治疗同意书

y、杭州师范大学附属医院使用自费药品和医用耗材告知同意书

z、杭州师范大学附属医院白内障手术知情同意书

aa、杭州师范大学附属医院术后首次病程记录

bb、杭州师范大学附属医院白内障手术记录

cc、CHA手术风险评估表

dd、婴儿安全教育告知书

ee、急诊有创操作性和侵入性操作知情告知同意书

ff、外出检查（病人转运）知情同意书

2）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规

定执行：对无主病人，急诊室科主任授权先开通绿色通道，积极联系病人家属——医

务科签发病危通知、特殊诊疗知情同意书后积极组织抢救，必要时手术或送ICU监护

（附：2011年1月9日病人施福元在76路公交车上晕倒被送入我院救治病例复印件

7页）

3）*（7）①PDCA表格

就诊患者满意度调查

a、住院病人满意度调查表（样张复印件）

b、门诊科室满意度调查情况表（样张复印件）

c、2011年住院患者满意度调查情况

d、2011年门诊患者满意度调查情况

e、2011年门诊患者满意度质量评估情况

f、2011年医院患者意见征求登记汇总表

g、2010年住院患者满意度调查情况

h、2010年门诊患者满意度调查表

i、2010年门诊患者满意度质量评估情况

j、2010年医院患者意见征求登记汇总表

k、2010年度医院患者满意度调查总结材料

②2010年医疗质量第一、第二、第三、第四季度反馈与持续改进措施

③综合医疗质量考核记录：心血管内科、普外科、胸外科

22、对医务人员进行知情同意和告知方面的培训P51

1）①知情同意的诊疗操作项目目录

1.1、杭州师范大学附属医院2009年有创操作规范

1.2、杭州师范大学附属医2010年医疗知情同意书汇编

②伦理委员会会议记录

2）培训通知

知情同意告知培训名单

知情同意和告知培训PPT

*3）P1.知情同意制度

2.关于履行知情同意制度的若干规定（2年）

3.流程：医疗知情同意告知流程（2年）

4.浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）

5.杭州师范大学附属医院运行病历检查评分表

D1、制定有创诊疗操作规范：见卷内目录22-（1）T.1

2、制定医疗知情同意书诊疗操作名录：见卷内目录22-（1）-1.2

3、3月份由伦理委员会审定通过：见卷内目录22-（1）

4、3月份进行知情同意告知培训，提高医护人员的告知能力：见卷内目录22-（2）

C1、浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）样表

2、杭州师范大学附属医院运行病历检查评分表样表

A1、医疗知情同意告知持续改进措施

2、改进医疗知情同意告知流程

3、2010年1-4季度及2011年1-3季度病历质量反馈及持续改进

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）样表

杭州师范大学附属医院运行病历检查评分表样表

医疗知情同意告知流程（2年）

医疗知情同意持续改进措施

2010年1-4季度及2011年1-3季度病历质量反馈及持续改进

23、开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序

本评审年度内本院未开展实验性临床研究、调查和试验证明一份

24、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

1）通过患者入院护理评估单，医务人员了解患者民族风俗习惯和宗教信仰

2）制度：

①规章制度与岗位职责（2011笫：

a、保护患者隐私、尊重患者民族习惯和宗教信仰的制度

b、饮食管理制度

②医院管理制度：

a、病案管理及查阅复印制度

b、退费的管理制度

医疗系统《侵权责任法》及临床路径管理学习研讨会：

③浙江省医疗系统《侵权责任法》及临床路径管理学习研讨会：

a、强化患者的隐私权的保护

b、保护患者隐私权

3）①医院膳食常规

②医护人员营养教育活动记录

③定期培训会议签到

*4）制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生

活习惯等）（详见PDCA表格）

（七）加强投诉管理P53

25、明确投诉接待部门及处理流程

1）《关于调整投诉管理相关事项的通知》杭师大附院[2009]129号

2）《重大医疗纠纷预警机制及应急处置预案》见《应急管理预案》（2011版）P34

《医疗争议事件处理程序》见《规章制度与岗位职责》（2011版）P155

杭州师范大学附属医院等级医院评审资料

三类指标编号25页码P53

评审内容明确投诉接待部门及处理流程

2、制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急

检查要点处置预案》

P

完善医院投诉管理制度及预案，对患者投诉进行有效处理，缓解医患矛

(Plan)盾，减少医疗纠纷事件。

计划

D

对医院原有的有关投诉方面的制度进行梳理，对流程进行优化；对重大

(D0)医疗纠纷预警机制及应急处置预案进行修订，使之更具可操作性。

执行

1、07年88号文件《患者投诉处理制度》中指出患者投诉，其主要受理

C职能部门有总值班、党办、院办、门办、医务科、护理部，但未对各部

(Check)门受理投诉的范围进行规定。

2、10年76号文件中重大医疗事件应急处理小组组员仅包含主要职能科

检查室负责人，未包括临床科室负责人，不利于医疗事件的处理。

A1、在2009年129号文件《关于调整投诉管理相关事项的通知》中对各

职能部门受理投诉的范围进行了明确的界定；并对非上班时间及双休日、

(Act)节假日的投诉处理也进行了规定；并明确了科室负责人为投诉接待责任

提升人，明确了责任，便于日常操作。

2、2011版应急预案中对此进行了修订，明确院长为组长，并在组员中增

加了医保、财务等科室负责