他汀药物临床应用指南

冠心病的分型急性冠脉综合症（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）III级和IV级GRACE评分≥100高危冠心病！！！目前一页\总数五十二页\编于二十二点各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则目前二页\总数五十二页\编于二十二点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期目前三页\总数五十二页\编于二十二点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？目前四页\总数五十二页\编于二十二点目前五页\总数五十二页\编于二十二点LDL-C保持在100mg/dL以下，

胆固醇不易流入斑块粥样病变体积百分比(PAV)的变化（％）病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变减退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73目前六页\总数五十二页\编于二十二点LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展P&MCSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62目前七页\总数五十二页\编于二十二点不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期目前八页\总数五十二页\编于二十二点全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统GRACE危险评分系统低危患者（0-99分）高危患者（≥100）中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期目前九页\总数五十二页\编于二十二点不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南—他汀/血脂治疗原则他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值<2．59mmol／L(100mg／m)，高危患者可将LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(证据水平A)。中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期？目前十页\总数五十二页\编于二十二点2007ACCAHAforUAandNSEMI目前十一页\总数五十二页\编于二十二点Thereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。目前十二页\总数五十二页\编于二十二点急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期目前十三页\总数五十二页\编于二十二点冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

目前十四页\总数五十二页\编于二十二点Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

----

LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease目前十五页\总数五十二页\编于二十二点NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点目前十六页\总数五十二页\编于二十二点LDL-C水平与冠心病事件密切相关

——LowerisBetterExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二级预防

一级预防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004目前十七页\总数五十二页\编于二十二点《中国成人血脂异常防治指南》强调：

严格分层治疗，降低心血管事件中华心血管病杂志2007;35(5):390-413冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等目前十八页\总数五十二页\编于二十二点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期目前十九页\总数五十二页\编于二十二点ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史目前二十页\总数五十二页\编于二十二点2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病

防治指南》

高危患者的血脂管理不设起始值胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应≥50%目前二十一页\总数五十二页\编于二十二点2004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点目前二十二页\总数五十二页\编于二十二点血脂指南仍阻碍了他汀

的正确应用？定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物血脂正常或达标后就减量或停药基线血脂水平正常就不需要调脂药物基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物血脂治疗现场直击：目前二十三页\总数五十二页\编于二十二点LDL-C目标值？目前二十四页\总数五十二页\编于二十二点目前二十五页\总数五十二页\编于二十二点目前二十六页\总数五十二页\编于二十二点目前二十七页\总数五十二页\编于二十二点目前二十八页\总数五十二页\编于二十二点2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,

理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dLJACC2008;51(15):1512-1524

动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。目前二十九页\总数五十二页\编于二十二点期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!目前三十页\总数五十二页\编于二十二点不论基线血脂水平如何，他汀治疗均显著改善预后（Jupiter亚组分析）目前三十一页\总数五十二页\编于二十二点多个试验纳入标准没有要求

血脂异常Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%<管腔狭窄<50%入排；Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件。。。。。。他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀抗动脉粥样硬化作用—多效性；稳定/逆转斑块而目前所有指南仍然强调100/70（80）。。。。。。目前三十二页\总数五十二页\编于二十二点在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化控制危险因素达标（遵循指南）管理AS目前三十三页\总数五十二页\编于二十二点MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.Thisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedications目前三十四页\总数五十二页\编于二十二点Inpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.目前三十五页\总数五十二页\编于二十二点J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)目前三十六页\总数五十二页\编于二十二点160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl目前三十七页\总数五十二页\编于二十二点

Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)目前三十八页\总数五十二页\编于二十二点他汀的三级跨越

治疗高脂血症的降脂药

兼顾LDL-C/HDL-C/TG的调脂药

抗动脉粥样硬化/防治心血管事件

的药物

（抗AS领域的“青霉素”）目前三十九页\总数五十二页\编于二十二点CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:管理的证据与指导2011年4月29日，ESC发布的最新指南，强调对于LDL-C达标的CVD高危患者，应强调富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有综合调脂，才能进一步降低事件风险。ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112目前四十页\总数五十二页\编于二十二点背景心血管疾病CVD降低LDL-C降压预防血栓生活方式干预加药物当前CVD的最佳治疗即使LDL-C达标后，CVD高危患者的CVD事件风险依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危险因素ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013

目前四十一页\总数五十二页\编于二十二点TRL和HDL-C的病理生理机制TRLHDL-C穿过动脉内膜，与结缔组织基质结合，并被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞促进细胞内胆固醇外流、抗炎及抗氧化作用动脉粥样硬化形成和发展促抗ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112目前四十二页\总数五十二页\编于二十二点CVD高危患者的血脂管理路径LDL-C水平达标、伴TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L的CVD高危患者强化生活方式干预评估其他潜在病因评估患者治疗依从性治疗效果不佳，患者血脂水平仍为TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L强化降LDL-C治疗，如在他汀类药物基础上加用依折麦布考虑联合应用其他类调脂药物，如烟酸类或贝特类药物ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112目前四十三页\总数五十二页\编于二十二点CVD高危患者的血脂控制目标ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112目前四十四页\总数五十二页\编于二十二点Bonus!-其他强调他汀应用的疾病指南2010ADA-StandardsofMedicalCareinDiabetesDyslipidemia/lipidmanagementRecommendationsLifestylemodificationfocusingonthereductionofsaturatedfat,transfat,andcholesterolintake;increaseofn-3fattyacids,viscousfiber,andplantstanols/sterols;weightloss(ifindicated);andincreasedphysicalactivityshouldberecommendedtoimprovethelipidprofileinpatientswithdiabetes.(A)Statintherapyshouldbeaddedtolifestyletherapy,regardlessofbaselinelipidlevels,fordiabeticpatients:withovertCVD.(A)withoutCVDwhoareovertheageof40yearsandhaveoneormoreotherCVDriskfactors.(A)Forpatientsatlowerriskthandescribedabove(e.g.,withoutovertCVDandundertheageof40years),statintherapyshouldbeconsideredinadditiontolifestyletherapyifLDLcholesterolremains100mg/dlorinthosewithmultipleCVDriskfactors.(E)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010目前四十五页\总数五十二页\编于二十二点InindividualswithoutovertCVD,theprimarygoalisanLDLcholesterol100mg/dl(2.6mmol/l).(A)InindividualswithovertCVD,alowerLDLcholesterolgoalof70mg/dl(1.8mmol/l),usingahighdoseofastatin,isanoption.(B)Ifdrug-treatedpatientsdonotreachtheabovetargetsonmaximaltoleratedstatintherapy,areductioninLDLcholesterolof30–40%frombaselineisanalternativetherapeuticgoal.(A)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010目前四十六页\总数五十二页\编于二十二点中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作

二级预防指南20103．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗(包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螫合剂、饮食)的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。强化降低胆固醇预防脑卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL)研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使LDL．C水平达到目标值。对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测.目前四十七页\总数五十二页\编于二十二点推荐意见：(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2．59mmol／L（100mg/dl）以下或使LDL—C下降幅度达到30％一40％(I级推荐，A级证据)