上海市临检中心 分子生物学室间质评会 现场督查

2015年现场督查存在问题及解决办法分子生物学室王雪亮2016.05.24

时间：2015.11.10-2015.12.10

医院家数：50家（57个实验室）

督查内容：质量要求基本内容和要求通过专家委员会讨论并培训督查内容

临床实验室设臵

文件和记录管理

人员

环境与设施

设备、材料配臵

分析前质量控制

分析过程质量控制

分析后质量控制一、临床实验室设臵督查内容存在问题处理措施实验室分区设臵应

未根据项目需求

依据所用检测方法符合检测方法要求

进行分区设臵(如

（流式点阵、杂交、杂交法：扩增与

测序、芯片等）增加杂交在同一区完

独立分区成)实验室应根据其核定的技术审核项目开展工作。如需要增加检测项目，应申请扩项二、文件和记录管理督查内容存在问题处理措施记录信息过于简单原始记录和质量记录应完整清晰，至少保存2年与质量有关的信息尽量反映。质量记录应包括但不限于标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等记录不全\潦草\涂改\

记录应完整，修改应采用杠改；记录不真实

应真实可追溯无仪器打印结果的检

无仪器打印结果的检验项目记录信息验项目缺原始记录或

至少应包括检测项目、试剂品牌、批记录不全（例杂交项

号、有效期、标本唯一编号、检测结目记录保存有缺陷）

果、检测者、检测日期（例杂交建议采用扫描、拍照等方式电子版保留)三、人员督查内容存在问题处理措施实验室至少应有2名具有临及时参加培训取得上岗证未取得上岗证的人床基因扩增检验技术上岗证

员独立操作的本单位在职技术人员。开展遗传性疾病或基于组织、细胞等分子病理并出具诊断报告的实验室，至少应有1名具备出具相关诊断报告资质的本单位在职医师。1、实验室技术人员应建立技术人员相关的教育内容包括：学历、职称、临床基因背景、专业资格、培训、经

档案内容过于简单：

扩增检验技术上岗证书复印件；培历及能力记录档案，2、未及时更新训、能力评审等资料，并定期更新。1、新进人员应有岗前培训2、临床实验室负责人应组织实验室人员进行业务学习和培训，有相应的学习培训1.缺培训计划、或计

1.计划制定应有针对性，每年有重点划缺乏针对性；2.培训形式可以多样：讲座（包括小2.未见培训记录组教学）、计算机相关的练习、自3.有培训记录未见效

学、观看示例-现场或视频、实践监制度、计划和记录，并定期

果评估记录（每12个月至少一次）对学习培训效果进行评估督、实践结果的自我评估、特殊样品的检验或鉴定3.效果评估形式：口头提问、笔试、现场操作演示、获取合格证、填写培训小结等四、环境与设施督查内容存在问题处理措施实验室检验流程应满

进入和使用实验室各区域未

各区设施满足使用需求足检验质量的需求，

见相应措施加以限制和控制；安装门禁或贴标识加以应保证检验过程中各

科研人员进出管理混乱种环境和辅助条件的限制和控制；非检测人员进出登记稳定，包括温度、湿冰箱内科研试剂和常规检测

应适当分开并标识试剂混放度；每天应记录冰箱的温度和环境温、湿度记录，记录表上应有规定的允许变化范围。清洁用具混用或共用；未对

各区专用清洁用具；指相关人员培训定人员；培训；记录开展基于组织的分子病理项目宜有独立的切片制备和前处理（脱蜡、水化）区域移液器、温湿度计、温度计

有备用设备外送校准时使用其他区域或其他专业的设备五、设备、材料配臵督查内容存在问题处理措施HCV

RNA项

开展RNA检测项目应使用高速冷冻离实验室必须有合适、充

检测分、质量可靠的仪器、

目未使用高速冷

心机（除试剂盒说明书中表明可常温设备、试剂、耗材、辅

冻离心机助品，适用于各类型、各种工作量的需求，以保证检验质量。操作）实验室所用的仪器、商品试剂、耗材、辅助品必须符合国家相关规定。1、缺部分仪器的

1、根据仪器的实际使用要求，制定实保管，制定维护保养计

检定或校准计划

际使用量程的检定或校准计划，并写各类仪器设备均有专人划，比对/校准程序，编制年度校准、检定计划，并有执行记录。入SOP中。2、内部比对程序

2、规定校准参数及判断标准（依据国简单，缺可操作

家计量部门或生产厂商的规定）性如：移液器校准判断标准可依据《中华人民共和国国家计量检定JJG646-2006移液器》规定各容量允许误差和测量重复性。五、设备、材料配臵督查内容存在问题处理措施1.仪器投入使用前未进行

1、定期校准/检定设备：扩增仪、校准或未定期校准或部分

杂交仪、生物安全柜、高速冷冻离维护、比对/

未校心机、恒温金属浴、移液器、温度计、温湿度计、切片机、捞片水浴槽；2、实验室向校准单位提出校准参数要求；校准的频度2.校准未覆盖检测常用量应参照国家计量部门或制造厂商的程（例移液器、恒温金属浴）要求进行，

3.校准不符合要求的设备

3、校准报告审核；厂商没有规

仍在使用定的则每年4、内部比对记录信息最少应包括：比对设备编号、用于比对设备的校准信息（校准日期、校准有效期、校准单位）、比对时间、标准设备4.校准报告中校准数据错至少进行一误未发现次。应有正规的校准报

5.缺原始记录（例扩增仪）

实测数据比对设备实测数据、判断告标准、结论、比对人、比对日期、科室负责人。6.内部比对记录信息不全5、移液器内部校准需满足CNAS-CL31《内部校准要求》五、设备、材料配臵督查内容存在问题处理措施检验试剂和一次性耗材有专人保管，应在有效期内使用，并按其规定的保存要求存放实验室应对耗

未对耗材进行质检或质检不

离心管爆管实验；进行耗材抑材、试剂进行

完整验收；对离心制物质检（除非标明不含抑制物）管应进行爆管1.未对不同批号试剂质检1.不同批次试剂需要质检2.采用临床标本质检和抑制物检验；更换试剂批号时应进行试剂批间差检验2.使用质控品质检3.质检后不知道如何判断3.质检后应有判断规则进行判断耗材、试剂质量检验方法

离心管爆管实验：随机抽查10个，每个装三分之二的蒸馏水，3000rpm/分钟离心10分钟；放恒温金属浴100℃15分钟，观察是否出现爆管。

定性试剂质检：选择阴性和弱阳性的样品进行试剂批号验证，检测结果符合则认为新批号试剂合格，可以应用。

定量试剂质检：应进行新旧试剂批间的差异验证。选取5个旧批号检测过的样品，覆盖测量区间（包括阴性、临界值、低值和高值），至少4个样品测量结果偏倚<7.5%，其中阴性和临界值样品必须符合预期值。

耗材抑制物质检：可参考定量试剂质检。参考CNAS-CL36《医学实验室质量和能力认可准则在基因扩增检验领域的应用说明》六、分析前质量控制-样品采集与处理督查内容存在问题处理措施操作规程未涉及

细化操作规程，规定不所有样品类型的

同类型样品的要求（包采集、运送、储

括血液、分泌物、痰液制订各类样品的患者准备、样品采集、处理、运送、接收（或拒收）和储存的具体要求和标准操作规程，并有相应的执行记录，样品全程可跟踪。存等的要求等）实验室对标本拒

定期评估，制定切实可收原因缺定期分

行的整改措施，提高工析及整改措施作效率RNA检测项目（HCV、肠道病

-毒）未按操作规程要求运送或保存应及时检测或冻存于20℃标本应正确采集并符合检测要求。1、用于RNA扩增检验的标本应尽快处理，避免RNA的降解。2、用于分子病理检测的石蜡包埋组织标本应按要求及时进行切片、脱蜡等处理，新鲜组织标本应及时进行取材作冰冻切片或切开、固定等处理，穿刺细胞应及时进行制备细胞蜡块、切片等处理。组织标本如需要用显微切割法刮取组织以保证有足量的肿瘤细胞，应由经验丰富的工作人员审阅，标注出肿瘤细胞所在区域分泌物标本、组

注意分泌物标本采集质织标本（分子病

量理）评估记录不全分子病理组织标本评估并记录七、分析过程质量控制-检验方法的确认与验证督查内容存在问题处理措施应制定方法学验证操作规程，1、验证参数不全、标本数量

如对试剂或方对新开项目或对原有项目的

不足仪器、试剂、方法更新时应法进行重要修改，应对所采进行方法学验证，并满足验

2、参比方法选择有缺陷，无

用的试剂或方证试验的要求并有相应的实

法比较验记录。法进行性能验证，实验室应独自完成验证试验，并选择3、标本类型更换未做验证定性检测项目的检验方法和程序的分析性能验证内容至

4、不是实验室独自完成，很

有资质的实验少应包括：精密度和符合率。难反应实际情况室比较。定量检测项目的检验方法和程序的分析性能验证内容至少应包括：精密度、正确度、线性范围、检出限。定量：精密度、正确度、线性范围等定性：精密度、符合率七、分析过程质量控制-制订和执行检验项目标准操作规程督查内容存在问题处理措施临床实验室开展的每个项目均应有操作规程且现行有效，并严格按规程进行操作。操作规程中应有仪器使用、维护保养、校准等内容；仪器设备和检操作规程不是现行有效

新增设备或更换试剂，SOP应及时增加或更改缺操作规程

（如内部校

应制定相应操作规准、无EQA的室间比对

程具可操作性等）验项目的简易操作卡应与正式操作规程保持一致。标本运送、保存、处理

写、做、记一致等与操作规程不一致七、分析过程质量控制-室内质量控制督查内容存在问题处理措施开展室内质控，

扩增条件相同的不同检测项目只

应分别做室内质控及时分析室内质

做其中一个项目室内质控控结果，失控应

HPV可检测多个亚型，室内质控

应定期更换室内质控亚型采取纠正措施，

仅检测某一亚型填写失控分析报采用提取好的DNA/RNA或试剂

尽量模拟临床标本；以监告，纠正失控后才能发出检验报告，同时应评估上述失控与前次在控之间所报告结果可能出现的质量偏差（如：对已测标本进行抽样检测），并做好记录。盒提供的质粒作为室内质控，未

控核酸提取、扩增、产物监控核酸提取、扩增过程分析等标本检测全过程失控未进行分析，或分析滞后，

实验室应根据统计学质控未起到室内质控的作用失控原因分析流于形式方法建立检测项目的控制限，并及时分析。失控应找到根本原因失控时大多数实验室只重做室内

如遇失控，应对已测标本质控，未评估对检测结果的影响

进行抽样检测进行质量偏差评估七、分析过程质量控制-室内质量控制

定性项目：每次检测应设臵阴性、弱阳性质控，质控结果应满足试剂说明书的要求。

定量项目：每次检测除使用相应浓度的质控品外，还应设臵1个阴性质控。质控规则至少采用13S和22S规则。实验室应根据统计学质控方法建立检测项目的控制限。七、分析过程质量控制-室间质量评价督查内容存在问题处理措施实验室应参加室间质

室间质评样品特殊对

应与临床标本同等对待评。室间质评样品应

待，无法反应实际情与临床标本同等对待，

况及时分析室间质评反室间质评结果不合格

不合格结果需进行原因分析，未进行分析，或分析

可从人员操作、仪器、试剂、流于形式，缺乏针对

质控品质量、评价方式综合考馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。性虑无室间质评项目的替

对暂无室间质评的项

操作规程对无室间质评的项目代程序：应定期（每

目未进行比对年至少一次）进行实应规定比对程序1.选择的比对实验室

无EQA项目应定期进行实验室验室间比对：比对样品数量至少5个，浓度包括正常和异常水平，判定标准应有≥80%的结果满足要求。无相关资质；2.比对标本浓度选择

比对样本数量至少5份，浓度包单一间比对，并选择合适的实验室；括正常和异常水平，判定标准应有≥80%的结果满足要求七、分析过程质量控制-室间质量评价督查内容存在问题处理措施当实验室间比对不可行

当实验室间比对

实验室应制定其他或不适用时，实验室可

不可行或不适用

评价方法，确保检以采用其他替代方法，

时，缺其它方法

测结果的可接受性如样品的盲法重检、与

及判断检测结果

（留样检测、人员其他方法比较或者与临

的可接受性床相关性的分析判断检测结果的可接受性。比对、方法比对、与临床诊断的符合性等）对比对结果不一致的样

对比对不一致的

应有措施进行结果品可通过其他方法进行

标本，未见原因

确认（其他试剂、结果确认。分析及纠正措施

其它方法、第三家实验室等）七、分析过程质量控制-检验结果的可比性督查内容

存在问题处理措施相同的检验项CNAS-CL36，每年至目在不同的检参考2次，每次至少20个样测系统上进行

验证标本

少检测时，实验

量不足

本。浓度覆盖测量范围，室应在检测系统报告患者结果前验证不同系统检测结果的一致性。计算回归方程，系统误差应小于＜±7.5%八、分析后质量控制督查内容存在问题处理措施1.