心包穿刺护理查房zch

心包穿刺护理查房zch第一页，共20页。病史汇报第二页，共20页。一般情况：王义霞女性46岁已婚主诉：左上腹隐痛，胸闷、气喘、双下肢浮肿一周既往史：未发现食物、药物过敏史病史汇报第三页，共20页。查体T36.0°CP74次∕分R18次∕分BP110∕80mmHg神清，精神可，发育正常，营养较差，自主体位，查体合作。第四页，共20页。入院诊断食管癌术后心包积液第五页，共20页。该病人存在的护理问题与心包积液造成心包压塞有关1.半卧位2.给氧3.呼吸状况监测与体循环淤血有关1.遵嘱使用利尿剂2.给予低盐高蛋白饮食3.予抬高双下肢与消耗增加、摄入减少有关1.遵嘱静脉营养2.进食营养丰富食物体液过多营养失调低效型呼吸形态改变双下肢浮肿减轻胸闷气喘缓解营养状况好转第六页，共20页。该病人存在的护理问题跌倒家属陪护物品方便取用防滑鞋寻求帮助与担心预后、知识缺乏与长期卧床有关定时帮助其更换卧位，按摩骨突处供给营养，增强抵抗力必要时予气垫床焦虑6.有皮肤受损的危险高危险性伤害病人乐观，配合治疗1.心理疏导，指导病人及家属正确对待自己病情2.相关知识介绍皮肤完好无损患者安全第七页，共20页。心包穿刺相关知识简介第八页，共20页。1．心包由脏层和壁层组成一圆锥形浆膜囊,它包绕着心脏和大血管的根部，壁层和脏层之间为心包腔。心包腔内含有少量(少于50ml)的液体，起润滑作用。2．心包积液有急慢性之分，急性心包积液时，心包腔内渗液在数分钟或数小时内急剧增加，即使总量在250ml以下也会导致显著的血液动力学改变。表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。称为急性心包压塞。慢性心包积液时，由于心包周围的渗液为一缓慢增加的过程，因而给心脏一定的代偿时间，使有的患者在积液量到达2000ml以上时才会出现临床症状。急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。3．超声心动图是诊断心包积液的可靠方法，因选择舒张期心包积液液平≥1cm为穿刺部位，部位一般定在心尖或剑突下。心包穿刺的相关知识简介第九页，共20页。第十页，共20页。心包引流的适应症大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状

抽取心包积液协助诊断，确定病因

心包腔内给药治疗

第十一页，共20页。心包引流的禁忌症出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证

拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者不能很好配合手术操作的患者第十二页，共20页。穿刺部位选择于左第5、第6肋间隙心浊音界内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔

剑突下

心尖部

于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°针向上、后、稍向左而入心包腔的后下部

第十三页，共20页。现存的护理问题与置管有关1.取舒适卧位2.导管不影响患者休息3.心理疏导与置管有关1.严格无菌操作2.及时更换潮湿及污染辅料

与置管有关1.妥善固定，防止滑脱、折叠、扭曲2.引流后封管潜在并发症：感染的危险潜在并发症：导管滑脱、堵塞舒适的改变无感染发生患者自觉舒适导管无滑脱，堵塞第十四页，共20页。心包引流的护理1.

穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定；穿刺后2h内继续心电、血压监测，嘱病人休息，并密切观察生命体征变化2.

指导患者尽量平卧位或者侧卧位，避免压迫引流管；妥善固定，保持引流通畅

定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。3.引流袋应低于穿刺部位，以免反流引起感染4.术后当日2~3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体，如成人＞300ml/h，小儿＞4ml*体重（kg）/h，且无减少趋势，及时通知医生；根据医嘱心电监护。5.保持穿刺部位和敷料的清洁干燥。若有渗血者及时更换敷料。6.患者下床活动时，需将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流（尤其是引流袋与橡胶管的连接处）7.引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状，考虑心包填塞的可能，应及时通知医生。8.认真做好护理记录9.协助患者生活护理，认真做好基础护理及晨晚间护理工作第十五页，共20页。11.12血钾2.75mmol/L。第十六页，共20页。现存的护理问题与摄入减少有关1.静脉营养2.指导饮食3.电解质监测与低钾有关1.静脉及口服补钾2.心电监测

与低钾有关1.卧床休息2.舒适卧位潜在并发症：心律失常活动无耐力电解质紊乱及时发现并处理纠正电解质紊乱协助生活护理第十七页，共20页。

正常T波减低u波出现ST段压低PR间期延长和P波明显低钾心电图第十八页，共20页。低钾与心包积液的临床表现低钾的临床表现心包积液的临床表现(1)神经肌肉系统：神经、肌肉应激性减退。当血清K+<3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等(2)消化系统缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。(3)心血管系统低血钾时一般为心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、室性心动过速及室颤，最后心脏停跳于收缩状态。此外还可引起心肌张力减低，心脏扩大，末梢血管扩张，血压下降等。心电图可出现U波。1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量