非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格样本

非煤矿山安全生产许可证延期和变

更表格

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申请编号

受理编号:___________

申请日期

受理日期:___________

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

延期申请书

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申请单位___________________________

取证单位___________________________

联系人___________________________

联系电话___________________________

填写日期___________________________

国家安全生产监督管理总局制样

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填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生

产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填

写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受

理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余

各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申

请单位指定办理申请事宜人员。

三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写

工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;

“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注

册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有

取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当

填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;

“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写

金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、

采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏

加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按

照取证单位类型分别填写：

1.金属非金属矿山企业填写:义X（开采矿种，

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名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、X

X（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）

地下开采；

2.尾矿库填写:尾矿库运行；

3.地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地

质勘探；

4.采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施

工作业；

5.石油天然气企业填写:陆上采油（气）、海上

采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作

业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单

位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表

人用钢笔或签字笔签字。

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申名

地

请由R政编从'VT生职安全管

T商注登记日期

单瞽记机经济类型

苏

法定代公移动

办

—公

位安全优移动

夕；

地

邮政编单位类型

主要世办公移动

安全份办公移动

从、也人专职安全管

以下#1金属非金属矿H1企\|他直写

采矿许发证证

有效年—日一年

取开采矿开采方式

设计服设计・牛实际

证独立生评价/评

评价/评

单产系统

人TI71评价结论/

位原安全发证机关

证号

生产有效期年月日—

以下由地质勘探单位填写

地质勘发证

证盗质

查盗质

有效年月日一年

原安全发证

证

生产有效年月日一年

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以下由来掘i旃,丁企业填写

矿山工发证

证盗质

程施盗质

有效年月E—年

原安亚发证

证

生产有效年1目日一年

以下计1尾矿库单位填写

库类□山谷型口傍山形□平地型

—

筑坝方卜游式--下游式■二门线式

设计库万已堆积实际干米

设计总米初期坝米堆积坝米

初期坝米初期坝1:排洪方

堆积坝米堆积坝1:安全

设计服库等

安全现评价/评宗

状评价评价/评审

，告人评价结论/

原安全发证机关

证号

生产有效期年月日一

以下由彳m天然气勘探、开发生产和储运单

采矿许发证机关

证号

可证

有效期年月B——

安全现评价单位

评价时间

状评价

评价结论

原安全发证机关

证号

生

有效期年月日一

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申请

许可

范

围

取证

单位

主要负责

意

人（签字盖章）

见

年月日

申请

单位

法定代表

意

人（签字盖章）

见

年月日

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非煤矿矿山企业

安全生产许可证

延期审查书

申请单位____________________________

取证单位____________________________

单位类型____________________________

受理编号

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受理日期____________________________

审查机关____________________________

受理人____________________________

国家安全生产监督管理总局制样

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填表说明

一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可

证延期审查，审查内容由现场审查专家填写。

二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写:金属

非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施

工企业、石油天然气企业。

三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，

需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业

申请安全生产许可证，需审查第1-13、17、21、22

项，地下矿山还需审查14、19项，如果该单位有

外包工程，还需审查第18项；尾矿库申请安全生

产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、

11、13、15、16、17、21、22项；地质勘探单位和

采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、

3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22项，如果

该单位从事爆破作业，还需审查第20项；石油天

然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采

油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田

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建设、海油工程、储运)单位申请安全生产许可证,

需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、

17、22项，如果该单位有外包工程，还需审查第

18项；(其中陆上采油气、海上采油气单位需增加

审查第2、21项，储运单位需增加审查第21项)。

四、审查表中单位类型按照取证单位业务范围分别

填写:金属非金属矿山露天矿山用(A)代表、金属

非金属矿山地下矿山用(B)代表，尾矿库用(C)代

表、地质勘探单位用(D)代表、采掘施工企业用(E)

代表、石油天然气企业(F)。

五、审查书“综合审查意见”栏由专家组长根据审查

结果填写。

六、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发

证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日

期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前

一日。

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审查表

审查

审

查

s位

to审查人

型

法

结果

审查内容方S

Vf签字

审查工商营业执

照登记名称是否

与申请单位名称

1.工商营业执照复

一致；经营范围是

印件。

否与申请许可范

围相符；是否在有

效期并进行年检。

2.采矿许可证（地质

勘查资质证书、矿山审查证书是否在

工程施工相关资质有效期内。

证书）复印件。

3.主要负责人、分管

负责人、安全生产管审查各项安全生

理人员、职能部门、产责任制是否健

岗位安全生产责任全。

制。

4.安全生产规章制审查各项规章制

度目录清单；作业安度、作业安全规

全规程和各工种操程、操作规程是否

作规程目录清单。健全。

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5.设置安全生产管

理机构或者配备专审查文件是否有

职安全生产管理人效。

员的文件复印件。

6,设置技术管理机

审查文件是否有

构或者配备技术人

效。

员的文件复印件。

7.主要负责人和安审查安全资格证

全生产管理人员安书是否在有效期

全资格证书复印件。内。

审查特种作业人

8.特种作业人员操

员操作资格证书

作资格证书复印件。

是否在有效期内。

9.提取安全生产费

审查证明材料是

用计划与落实情况

否有效。

证明材料。

10.为从业人员缴纳

工伤保险或者安全审查证明材料是

责任险费用的凭证否有效。

材料。

审查人员劳动防

11.从业人员劳动防

护用品发放登记

护用品发放登记表。

表。

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12.危险性较大的设

审查检测检验报

备、设施由具备相应

告是否由有资质

资质的检测检验机

的单位出具，是否

构出具合格的检测

在有效期内。

检验报告。

13.事故应急救援预

案和安监部门评审审查是否编制应

证明材料，设立事故急救援预案并经

应急救援组织的文安监部门评审，相

件或者与矿山救护关文件或者协议

队、其它应急救援组是否有效。

织签订的救护协议。

14.地下矿山安全避审查是否按期限

险“六大系统”安装完成地下矿山安

使用证明材料（审查全避险系统的安

验收单位）。装和使用。

审查是否按期限

15.三等以上等别完成在线监测系

（含三等）尾矿库建统的建立工作，出

立在线监测系统证具专家组验收意

明材料。见。

审

查

位

审查审查人

型

法

方

审查内容结果

签字

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16.上游式尾矿坝堆

审查是否有具有

积至二分之一至三

资质的勘察机构

分之二最终设计坝

出具坝体稳定性

高稳定性专项评价

评价报告。

报告。

17.金属非金属矿审查是否按期限

山独立生产系统、尾完成安全标准化

矿库安全标准化等建立工作并取得

级认定证书等级认定。

18.有外包工程的金

属非金属矿山与承审查协议是否有

包单位签订的安全效。

生产协议。

19.地下矿山主要负

审查是否有带班

责人和领导班子成

下井制度。

员带班卜井制度。

20.爆破作业单位许

可证复印件或与有审查证件和协议

资质的爆破队伍签是否有效。

订的爆破作业协议

或爆破作业证。

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21.金属非金属矿审查安全现状评

山独立生产系统、尾价报告结论是否

矿库安全现状评价明确；安全标准化

报告或安全标准化等级的证明材料

等级的证明材料；石是否由相应安全

油天然气独立生产监管部门在企业

系统和作业单位安提出延期申请之

全现状评价报告。前6个月内出具。

审查金属非金属

22.金属非金属矿山

矿山独立生产系

独立生产系统、尾矿

统、尾矿库安全设

库安全设施现场审

施是否符合安全

查

生产要求。

综

八

审

查

意

负责人（签字）：

见

年月日

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承

办

部

n负

意

责人（签字）：

见

年

月日

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安

全

生

产

许

可

证

颁负

发责人（签字）：

管发证

理机关（盖章）

机年

关月日

决

定

安全生产许可证载明的内容

单位名主要负

称责人

单位地经济类

址型

发证日证书编

期号

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有效

期

许可范

围

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申请编号

受理编号：

申请日期

受理日期：

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

变更申请书

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申请单位___________________________

取证单位___________________________

联系人___________________________

联系电话___________________________

填写日期___________________________

国家安全生产监督管理总局制样

填写说明

七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产

许可证变更手续。

八、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打

EL要求字迹清楚、工整。

九、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理

编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由

申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定

的办理申请事宜的人员。

十、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关

内容填写变更后的信息。

十一、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位

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变更的事项。

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名

称

地

址

邮政编从业专职安全管

申码人数理人员数量

请工商注

登记日期

单册号

位登记机

经济类型

关

法定代办公室移动

表人电话电话

安全负办公室移动

责人电话电话

名

称

取地

证址

单邮政编

单位类型

位码

主要负办公室移动

责人电话电话

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安全负办公室移动

责人电话电话

从业人专职安全管

数理人员数量

发证辽宁省安全生产许可

原安全

机关监管理局范围

生

有

产许可证

效

证号

期

变更后

内套、变更前

单位名

称

变主要负

更责人

事单位地

项址

经济类

型

许可范

围

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取

证主

单要负责人（签字盖章）

位

意年月日

见

申

请

单法

位定代表人（签字盖章）

意

见年月日

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非煤矿矿山企业

安全生产许可证

变更审查书

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申请单位___________________________

取证单位___________________________

单位类型___________________________

受理编号___________________________

受理日期___________________________

审查机关___________________________

受理人___________________________

审查人___________________________

国家安全生产监督管理总局制样

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填表说明

七、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许

可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机

关填写。

八、单位类型按照取证单位业务范围分别填写:

金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、

采掘施工企业、石油