创伤的临床救治PPT

创伤的临床救治

创伤救治黄金时间创伤的三个死亡高峰第一个死亡高峰发生于创伤后数秒至数分钟内早期阶段致死原因：大脑、脑干、脊柱、心脏、主动脉、大血管的损伤。因为损伤往往非常重，极少病人能够获救。只有在大的城市，可以获得快速院前救护和快速转运。防止此死亡高峰的唯一有效方法是预防52023/5/172创伤的三个死亡高峰第二个死亡高峰发生于创伤后数分钟至数小时内此阶段致死原因：脑出血、血气胸、肝脾破裂，大出血，骨盆骨折和/或其他引起大出血的多发损伤创伤急救主要针对此阶段黄金一小时62023/5/172创伤的三个死亡高峰第三个死亡高峰发生于创伤后数天至数周。最主要的死因：感染和MODS。先前阶段的医疗处置直接影响本阶段病人的预后。所以，第一个医生和随后的任何一名处置病人的医务人员的工作都对病人的长期预后产生直接影响。72023/5/172EICU院前急救ER120医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系EMSS创伤急救程序（一）院前急救不同模式EMSSAMU尽快赶到现场,给予基本生命支持救护车反应时间（responsetime）美国西雅图——4.7分日本东京------5.5分巴西圣保罗----5~8分中国北京------5~16分杭州？？？杭州市120分布图2023/5/17210告知120接线员：地点（街道、明显标志）可能原因（外伤？非外伤）患者具体情况（年龄、性别）患者或伤员人数现场情况联系电话接受调度员指挥救助切记不要先挂断电话！12医院急救（EmergencyRoom）2023/5/172医院急救（EmergencyRoom）13后续专科治疗（OperationRoom）2023/5/172后续专科治疗（OperationRoom）14EICU(emergencyintensivecareunit)2023/5/172院前急救的人员我国

一般是专职医生从事院前急救工作

浙江省杭州市急救中心公开招聘公告美国firefighterEMTParamedic基础知识、临床知识、社会学知识、技能操作淘汰率1/3BTLS(Basictraumalifesupport)

复苏术止血包扎固定搬运2023/5/17217现场评估确认环境安全远离火源、电源、危险建筑、化学物品不要让别人再来救你！资源是否足够，是否需要帮助Alwaysstoptosizeupthescene

beforegoingin.Withtrauma,trytodeterminethemechanism

ofinjuryduringscenesize-up.Evaluatethetraumascenetodeterminethemechanismofinjury.Abentsteeringwheelindicatespotentiallyseriousinjuries.Lookforpotentialhazards.Eventhemostpeaceful-lookingscenecanposepotentialdangers.Waitforthepolicebeforeentering

apotentiallyhazardousscene.Neverenteraspecializedrescuesituation

withoutpropertrainingandequipment.FullProtectiveGear,IncludingEyeProtection,Helmet,TurnoutGear,andGlovesSelf-ContainedBreathingApparatus(SCBA)Hazardousmaterialsresponsesrequire

specialtrainingandequipment.Protectthepatientfromhazards

atthescene.复苏术心肺复苏开放气道解除窒息2023/5/17231出血2023/5/17232指压止血法2023/5/17233压迫止血法2023/5/17234加压包扎止血法2023/5/17235止血带止血法2023/5/17236绞紧止血法2023/5/17237止血带法注意点不能直接缠在皮肤上，必须用垫子。材料：宽度大于3cm，禁止用铁丝、电线松紧度：不要过紧，只要能止血就可以每隔1小时放松1~2分钟，最长不应超过4小时上止血带必须标有显著标志，并注明时间松解止血带之前，必须准备充分注意

直接加压法是最直接、最快速、最有效的止血方法。止血带是最后的方法2023/5/17239包扎目地：保护伤口，减少污染

固定辅料，协助止血方法：三角巾包扎法绷带包扎法就地取材包扎法2023/5/17240三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2）环形包扎法绷带包扎法（1）绷带包扎法（2）2023/5/17244

螺旋包扎法回返包扎法绷带包扎法（3）“8”字包扎法绷带包扎法（4）禁止拔出异物罩式覆盖裸露器官离断肢体的保存2023/5/17249固定目的：避免进一步损伤减轻疼痛便于搬运材料：①夹板②敷料③颈托或器具④就地取材2023/5/17250各种固定方法2023/5/17251各种固定方法2023/5/17252STIFNECKTMCollarSupinePatientSecurecollar.固定注意点先救命，后治伤不试图整复、衬垫、超关节固定暴露肢端，观察血运随时调整松紧上肢屈肘，下肢伸“直”开放骨折不冲洗，不涂药外露断骨不送回伤口内止痛及镇静问题2023/5/17254搬运如何搬？120？自己送？2023/5/17255搬运前认真检查伤员搬运前初步急救处理

脊柱、骨盆、长骨干保护“原木原则”。*256搬运注意点Expeditetransportforahighprioritypatientandcontinueassessmentandcareenroute.EmergencyMoveClothesDrag*258EmergencyMoveInclineDrag2023/5/17259EmergencyMoveFirefighter’sDrag2023/5/17260EmergencyMoveFirefighter’sCarry2023/5/17261EmergencyMoveOne-RescuerAssist2023/5/17262EmergencyMoveTwo-RescuerAssist2023/5/17263UrgentMovewithSpinalPrecautions2023/5/17264Non-UrgentMove-ExtremityCarry2023/5/17265驴友担架2023/5/17266WheeledAmbulanceStretcher2023/5/17267ScoopStretcher2023/5/17268BTLSSummary首先确保环境安全,评估控制活动性出血是关键。包扎防止创口污染。固定防止骨折端移位导致进一步损伤。尽快安全搬运以得到确定性治疗。Firstthinkthenact2023/5/17269批量伤员的救治

针对大批量伤员的急救原则。如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故及塌方等等主要是要分清轻重缓急，可以用黑色、红色、黄色及蓝色卡带来标识二是后送和分流三是积极救治批量伤员分拣方法

危重伤

重伤伤员分拣AB

濒死伤D

轻伤CFollowlocalprotocolswhenyou

respondtoamass-casualtyincident.Theincidentcommanderdirectstheresponseandcoordinatesresourcesatamultiple-casualtyincident.Thetriagepersonexaminesandprioritizespatients.2023/5/172752023/5/17276创伤急救程序（二）院内急救ATLS(Advancedtraumalifesupport)创伤高级生命支持A气道和颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D活动障碍和神经功能改变E暴露/环境控制A(airway):气道管理首先检查气道，保持气道通畅。气道评估：颜色、意识状态、胸廓运动、辅助呼吸肌运动外伤患者气道梗阻的原因快速检查方法2023/5/17278舌后坠导致窒息仰头举颏法球囊面罩口咽通气管气管内插管其它开放气道的方法环甲膜穿刺气管切开经皮气管切开2023/5/17284A(airway):颈椎保护基于创伤的机制，要怀疑颈椎确定性问题。在评估和处理病人的气道时，要特别注意防止颈椎的活动，不要为了建立和保持气道而使病人的头和颈部过伸，过曲或转动。记住：假设每个多发伤的患者均存在颈椎损伤，特别是有神志改变，迷魂或在锁骨以上的钝性伤的患者，尤其要警惕颈椎损伤，加强颈椎保护。2023/5/17285A(airway):颈椎保护2023/5/17286双手推举下颌法（颈部受伤）Manuallystabilizetheheadandneckonfirstpatientcontact.B(breathing):呼吸管理只有气道通畅不足于保证充分的通气要达到充分的氧合和CO2排出量需要充足的气体交换。通气需要充分的肺功能、胸壁和膈肌功能每一个功能单位均需要快速的检查和评估。每个病人的胸部需要充分暴露以利胸壁的检查。2023/5/17289

视诊

/触诊

/听诊

/叩诊﹤暴露颈部和胸部﹤呼吸节律和深度﹤视诊和触诊:气管偏斜?对称？胸部运动

?辅助呼吸肌肉?损伤的征象

?皮下气肿?﹤发绀

?﹤胸部听诊﹤叩诊:浊音?过清音?B(breathing):评估开放性气胸张力性气胸反常呼吸运动

给予高浓度氧使肺泡通气缓和张力性气胸:针刺减压

/放置胸导管封闭开放性气胸固定胸廓脉搏血氧饱合度SPO2B(breathing):治疗C(circulation):循环管理出血是创伤后死亡的主要原因。创伤后的低血压应当首先考虑脏器出血引起的低血容量，除非被确诊为其他原因。因此，快速准确评估创伤病人的血流动力学状况非常必要。数秒内可以得出重要提示的临床指标有：神志情况、皮肤颜色和脉搏。2023/5/17295失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000mlclinicalmanifestation临床表现程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压尿量估计失血量色泽温度轻神志清楚伴痛苦或紧张口渴开始苍白正常或发凉100bpm以下，有力收缩压正常或偏高，舒张压升高，脉压变小正常800ml以下中神志清楚表情淡漠很口渴苍白发冷100～120bpm收缩压70～90mmHg，脉压变小尿少800～1600ml重意识模糊甚至昏迷可能无主诉显著苍白、肢端青紫四肢厥冷速而细弱或摸不清收缩压<70mmHg，或测不到少尿或无尿1600ml以上休克严重程度评估C(circulation):循环管理陷阱创伤着眼于非病人群，在老年人、儿童、运动员和其他有慢性服药史的病人对容量的丢失反应不像正常人，甚至表现为完全正常。批判的眼光看待血压2023/5/172100袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性C(circulation):循环管理脉搏脉搏通常是易于触摸的大动脉（股动脉或颈动脉）充盈的、缓慢和规律的外周脉搏快速的、微弱提示低血容量。桡动脉，股动脉，颈动脉2023/5/172102快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉 SBP>60mmHgC(circulation):循环管理如果循环不正常，应考虑如下步骤：*止血：直接压迫，外科手术*输液、输血*尽可能应建立2条静脉通道*休克体位2023/5/172104

意识丧失分级用AVPU标准

Alert灵敏的

Voiceillicitsresponse不正常的声音反映

Painillicitsresponse不正常的疼痛反应

Unresponsive无应答瞳孔大小,等圆和反射D(disability):神经损伤评估

D(disability):神经损伤程度评估

Glasgow意识程度评分（GCS）是更详细的神经学检查方法，同时也很简捷、简单，并对病人的预后有预测意义。AVPU初步评估GCS再次评估2023/5/172106D(disability):神经损伤程度评估

神志水平下降说明有脑的氧合和/或灌注下降，或由于直接的颅脑损伤。神志改变提示马上对病人的氧合、通气和灌注状况进行再评估酒精和/或其他药物也可以造成神志改变如果低氧和低灌注被排除，神志改变可能是由于创伤性中枢神经系统损伤，除非被证实有其他原因2023/5/172107D(disability):神经损伤程度评估

陷阱虽然对闭合性脑外伤的处理很周全，神经系统可以很快恶化。中间清醒期常常与急性硬膜外血肿相关，是“说话并且死亡”的典型例子。反复地神经系统再评估可以通过早期发现问题而减少这种情况的发