CCB在肾性高血压的专家共识

肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前一页\总数一百二十九页\编于十一点慢性肾脏病(CKD)的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：GFR<60ml/(min/1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据病理学检查异常；肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。目前二页\总数一百二十九页\编于十一点分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1

肾损伤GFR正常或增加≥902肾损伤GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295肾衰竭<15（或透析）慢性肾脏病的分期目前三页\总数一百二十九页\编于十一点USRDS预测在1997年登记的ESRD患者，到2010年将翻倍，接近700,000。2030年达2,200,000。依据第三次美国健康与营养调查（1988～1994），美国成人CKD患者将近11%，人数接近19,200,000。美国终末期肾衰患者的发病率700,0002,200,000美国终末期肾衰患者的发病率高、肾衰竭病人医疗费用高25.223.2肾衰竭病人的费用占美国总医疗支出的6％每年消耗20-40亿美元肾衰竭病人实际费用（亿）2002年肾衰竭病人的医疗支出NIH预算（亿）StPeters,etal.KidneyInt.2002.Coreshetal.AmJKidneyDis,2003:1-12由此推算我国CKD的总人数超过1亿！目前四页\总数一百二十九页\编于十一点许多CKD，尤其是IgA肾病和DN，均表现为肾脏固有的系膜细胞、内皮细胞和足细胞损害。从细胞生物学的角度探讨肾脏固有细胞在CKD进展中的作用是国内外临床医生及学者关注的重大科学问题。J.Clin.Invest,2006,116:288-296目前五页\总数一百二十九页\编于十一点美国终末期肾衰患者的发病率CKD预测CVD目前六页\总数一百二十九页\编于十一点世界肾脏日：重视慢性肾脏病的危害性国际肾脏病学会（ISN）国际肾脏基金联合会（IFKF）联合倡议：每年3月份的第二个星期四为“世界肾脏日”重视CKD！关注CKD！帮助CKD！延缓CKD！终末期肾脏慢性肾脏病（CKD）是全球危害人类健康的重大疾病患病率高医疗费用高合并心血管事件危险性高J.Am.Soc.Nephrol.,2006;17:2034-2047目前七页\总数一百二十九页\编于十一点我国北京市石景山地区40岁以上人群CKD患病率为9.4％华北和东北65岁以上人群CKD患病率为26.3％慢性肾脏病（CKD）是全球危害人类健康的重大疾病2006年3月9日,第一个“世界肾脏日”，中国肾脏病学会在北京举行了“世界肾脏日”新闻发布会，并向全社会提出了倡议书，宣传口号为“关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防”。推动政府、社会及公众对CKD的了解和认识，提高CKD的知晓率和治疗率，从而减轻慢性肾脏病带来的危害。目前八页\总数一百二十九页\编于十一点主题以CKD为核心，从病因、进展及干预机制等不同层面，探讨延缓CKD的新进展。2006年11月厦门全国肾脏病学术年会的主题参会人员来自全国各地2000余人，学会支持西部120余名代表参会目前九页\总数一百二十九页\编于十一点MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%；CRF的白人人群中，高血压发病率为81%；由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%；GFR10—20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为90%；肾性高血压的流行病学调查目前十页\总数一百二十九页\编于十一点IgAN中高血压发生率并不低，高达39.62%；随着年龄增大,其发生率也逐步上升；随着病程的延长,其发生率也有一定的增加,超过5年者高血压高达67.7%,一旦Scr≥133mol/L,则高血压发生率高达80%以上。因此,IgAN高血压问题应引起临床医师高度重视，早期监测IgAN患者的血压，及时发现高血压并予恰当有效的治疗是IgAN治疗的重要方面解放军总医院540例IgA肾病高血压发生率的分析庄永泽、陈香美等中华内科杂志2000；16：363肾性高血压的流行病学调查目前十一页\总数一百二十九页\编于十一点IgA肾病伴恶性高血压与原发性恶性高血压的对比研究解放军总医院全军肾脏病研究所暨重点实验室

目前十二页\总数一百二十九页\编于十一点

研究背景恶性高血压（maligananthypertension，MHPT)是一种临床综合征，可发生于原发及继发性高血压基础上，其临床特征包括：血压明显升高：通常舒张压≥130mmHg（17.3kpa）；但血压变动范围大，舒张压可在100～180mmHg之间，收缩压在150～290mmHg之间。眼底检查：眼底视网膜改变一般为Keith－Wagner分级III－IV级，包括眼底条纹状、火焰状出血、棉絮状渗出和视乳头水肿等，是诊断恶性高血压的必备条件之一。广泛累及全身小动脉，其中肾脏损害最为常见及显著，如不及时治疗或疗效不佳，多死干尿毒症。

目前十三页\总数一百二十九页\编于十一点

研究背景60％～90％MHPT患者可伴有肾脏损害，主要病因包括：原发性MHPT中继发的肾脏损害（高血压肾损害）继发性MHPT中原发的肾脏损害（如IgA肾病伴有MHPT）伴有恶性高血压的IgA肾病病情进展迅速，肾功能往往急剧恶化，患者多在2年内进入终末期肾病，被迫接受透析或肾移植治疗。本研究目的是减少伴有恶性高血压的IgA患者的早期误诊、漏诊率。目前十四页\总数一百二十九页\编于十一点

入选及排除标准3个月内血压急剧升高，舒张压≥130mmHg；眼底检查可见双侧视网膜有出血、棉絮样渗出，可以伴或不伴视乳头水肿（KW分级达III或IV级）；排除了以下疾病：返流性肾病、结节性多动脉炎、肾血管性疾病、嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、妊娠高血压综合征等继发性MHPT患者，同时还结合临床资料排除了有类似MHPT病理改变的血管性疾病，如硬皮病、血栓性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒综合征（HUS）等。以原发性恶性高血压（原发组）为对照，对比分析IgA肾病伴恶性高血压（IgA组）的临床与病理特点。

目前十五页\总数一百二十九页\编于十一点

结果选择在我院肾内科住院治疗并行肾穿刺活检的MHPT患者共33例

性别男26例78.8%女7例21.2%病因IgA肾病（IgA组）15例45.5％原发性高血压（原发组）18例54.5％目前十六页\总数一百二十九页\编于十一点表1IgA肾病伴MHPT与原发性MHPT患者的临床资料对比

结果（临床指标）两组的性别比例（4：1vs3.5：1）、就诊年龄、血清肌酐、尿素氮、血清胆固醇、白蛋白、血尿酸、免疫指标中的血清C4、IgM水平无明显差别。目前十七页\总数一百二十九页\编于十一点原发组有高血压家族史、既往有高血压病史的比例明显高于IgA组；IgA组24小时尿蛋白定量、血清IgA水平均明显高于原发组，而收缩压、舒张压、甘油三脂、补体C3、血清IgG水平明显低于原发组。

表1IgA肾病伴MHPT与原发性MHPT患者的临床资料对比

结果（临床指标）目前十八页\总数一百二十九页\编于十一点增生性动脉硬化（“葱皮样”的血管改变）(PAS×400)肾小球毛细血管襻纤维素样坏死(PAS×400)

结果（病理指标）－肾小动脉目前十九页\总数一百二十九页\编于十一点IgA组肾小球出现不同程度的系膜细胞增殖,系膜基质增多,节段硬化、粘连及新月体等节段性损害多见。(PAS×400)原发组肾小球病变以肾小球基底膜皱缩为主，可出现新月体及缺血性肾小球硬化。(PAS×400)

结果（病理指标）－肾小球目前二十页\总数一百二十九页\编于十一点部分肾小球基底膜明显皱缩，包曼氏囊腔扩张，部分肾小球体积代偿性增大，未见系膜细胞增殖及系膜基质增多。(左图：PAS×400；右图：PAM×400)目前二十一页\总数一百二十九页\编于十一点IgA肾病伴恶性高血压与原发性恶性高血压都可以首选CCB进行降压治疗。IgA肾病伴恶性高血压与原发性MHPT的临床、肾脏病理改变有明显区别。对于无高血压家族史、既往无高血压病史、24小时尿蛋白定量>2.5g/d、血液免疫学检查异常。（C3、IgG水平偏低,IgA水平偏高）的患者应高度怀疑为伴有恶性高血压的IgA肾病患者。

结论目前二十二页\总数一百二十九页\编于十一点50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure目前二十三页\总数一百二十九页\编于十一点收缩压降幅（mmHg）慢性肾衰竭发生减少的比例2～1535％16～2040％20以上60％结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。控制肾性高血压减少慢性肾功能不全的发生目前二十四页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前二十五页\总数一百二十九页\编于十一点L型钙通道（Nicardipine阻断）内质网线粒体Ca2+InsP3R(2-APB阻断)RyR(Ryanodine阻断)SERCA(TG阻断)PTPCa2+Ca2+单转运蛋白Ca2+Ca2+Na+Na、Ca交换蛋白细胞外细胞内配体依赖型钙通道钙激活型钙通道Ca2+Ca2+Ca2+细胞膜上钙泵Na,HCa2+[Ca2+](1.3M)[Ca2+](100NM)细胞外、细胞内与细胞器之间存在钙离子的动态平衡目前二十六页\总数一百二十九页\编于十一点CCB的基础研究钙通道及钙信号细胞胞浆内钙池变化的调节胞浆钙与内质网钙库内钙的交换胞浆钙与线粒体内钙离子的交换胞浆钙与核内钙的交换NatureReviewMolecularCellBiology.JULY,2003,三种门控通道介导钙离子进入细胞：配体依赖型钙通道电压依赖型钙通道钙激活型钙通道两种通道介导钙离子移出细胞：细胞膜上钙泵（PMCA）Na/Ca交换体（NCX）目前二十七页\总数一百二十九页\编于十一点CCB的基础研究钙通道及钙信号在激活反应过程（”onreactions”）中外界刺激外钙内流内钙释放形成SecondMessengers胞浆钙增高大部分钙与“Buffers”结合少部分钙激活效应器出胞作用、代谢反映、收缩反映、转录、生殖、增殖反应无生物学效应细胞钙信号动态与稳态的变化CCB×目前二十八页\总数一百二十九页\编于十一点050100150200250基线AⅡ2-APB+AⅡ［Ca+2］i(nM)**AⅡ=血管紧张素Ⅱ2-APB=钙通道(IP3)阻滞剂

阻断由血管紧张素Ⅱ所导致的细胞内钙上升FernandezSFetal.HypertensionJanuary2003;41:56该研究是神经细胞体外实验，此图展示的是在在低钙情况下，AII使细胞内钙离子浓度增加；但在使用钙通道(IP3)阻滞剂——2-APB后，再用AII却不能使胞浆内钙离子浓度增加，表明了IP3路径是AII传输的信号路径CCB的基础研究目前二十九页\总数一百二十九页\编于十一点AngII通过调节系膜细胞内钙离子调节肾脏血流的功能系膜细胞调节肾脏血流的功能两种机制：GMC通过改变毛细血管的表面积调节肾小球的滤过率GMC通过系膜袢（mesangialloops）的活化调节肾小球毛细血管内的血流，使其重新分布。GMC动态调节肾小球的滤过率（GFR）－收缩与舒张系膜细胞内钙离子浓度的高低在调节细胞的收缩、舒张的信号转导过程中是上游信使。胞内钙离子浓度胞内钙离子浓度AngII刺激RMCs钙拮抗剂阻断细胞收缩细胞舒张GFRGFRXiangmeiChen.KidneyInt.2006.目前三十页\总数一百二十九页\编于十一点AngII刺激用不同钙离子阻断剂阐明钙振荡的产生机制激活PLC－InsP3途径内质网InsP3受体开放RyRs受体开放激活胞浆内钙离子浓度变化XiangmeiChen.KidneyInt.2006.激活胞膜L型钙通道细胞膜AngII刺激，不同钙离子阻断剂对细胞内钙离子浓度影响AngII刺激，不同钙离子阻断剂阻断对系膜细胞收缩功能的影响目前三十一页\总数一百二十九页\编于十一点抑制心肌Ca2+跨膜内流，降低心肌收缩，减少耗能及耗氧；抑制窦房结自律性和房室传导；抑制兴奋-收缩耦联，扩张外周血管；抑制支气管、泌尿、生殖、肠胃道平滑肌的收缩；抑制多种腺体分泌；抑制血小板聚集；长期作用减少血管Ca沉积。CCB的基础研究作用机制共同机制目前三十二页\总数一百二十九页\编于十一点

CCB增加ARB对血管保护作用机制

实验分组：A.野生型大鼠①CCB(-)②CCB低剂量组③CCB中剂量组④CCBⅠ高剂量组B.ATIR敲除鼠①CCB(-)②CCB低剂量组③CCB中剂量组④CCB高剂量组Ⅱ

A野生型大鼠①CCB(-)②插管组③CCB组

BTIR敲除鼠①CCB(-)②插管组③CCB组Ⅲ①CCB(-)②插管组③CCB组④ARB组⑤联合用药组（CCB+ARB组）ToyohisaJinno,etalHypertension.2004;43;263-269CCB的基础研究作用机制非血流动力学

目前三十三页\总数一百二十九页\编于十一点CCB、ARB单独和联合用药对动脉损伤的p22PHOX

superoxide影响

动脉损伤p22PHOX免疫组化染色动脉损伤superoxide免疫组化染色联合用药组与插管组比较P<0.01联合用药组与插管组比较P<0.01CCB的基础研究ToyohisaJinno,etal

Hypertension.2004;43;263-269作用机制非血流动力学

目前三十四页\总数一百二十九页\编于十一点CCB对肾脏保护作用的机制改善肾血流动力学,CCB一般不会导致高灌注全身有效降压背景下肾小球内灌注压明显下降在CKD时入球小动脉已代償性扩张此时CCB的作用已有限CCB以扩张入球小动脉为主但也不同程度扩张出球小动脉实验动物肾实质病变模型中实际测定数据证明用CCB后肾小球跨膜压并不上升EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-356目前三十五页\总数一百二十九页\编于十一点5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNxcontrolCCBEffectsofCCBonrenalmicrocirculationinvarioustypesofrenalinjurymodels目前三十六页\总数一百二十九页\编于十一点CCB对肾脏保护作用的机制非血流动力学作用

•减轻由肾小球肥大所致的损伤

•抑制系膜细胞对大分子物质的捕获

•抑制促有丝分裂细胞因子的作用

•清除氧自由基

•抑制血小板聚集EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-356目前三十七页\总数一百二十九页\编于十一点JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34 对照组 非洛地平组RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率6周12周6周12周300250150200RPF(ml/min)100300250150200100N=31N=30P<0.05N=27N=24P<0.01N=24P=0.05GFR(ml/min）5040302050403020N=31N=30N=27NS原因：CsA肾EC直接毒性ET为主的缩血管物质释放Ca++内流细胞内Ca++↑高血压肾损伤内皮细胞CCBCCB对肾脏保护作用环孢霉素A肾毒性目前三十八页\总数一百二十九页\编于十一点CCB对肾脏保护作用造影剂肾毒性对造影剂导致的ARF的保护作用原因：造影剂肾血管强烈收缩对肾小管上皮直接毒性肾灌注↓ARFCCB：可以使肾血管扩张 抑制Ca++内流后，对肾小管EC有保护作用目前三十九页\总数一百二十九页\编于十一点CCB对肾脏保护作用急性肾小管坏死缺血-毒素肾小管上皮细胞损伤旁分泌（TGF-α，HGF，IGF-1）内分泌（HGF）自分泌（IGF-1，EGF，HGF，）肾小管上皮细胞再生细胞分化和形态发生肾功能恢复CCB急性肾衰肾小管上皮细胞增殖修复途径目前四十页\总数一百二十九页\编于十一点CCB是纠正促红素所导致高血压的最佳选择10、NiZMetal.Hypertension1998;32:724-9

*P<0.01**p<0.05各组n=6CRF/EPOCRFC/E/FCRF/FNL***********1001101201301401501601701800123456血压（mmHg)肾功能受损的小鼠模型接受不同的治疗后血压的变化CRF为安慰剂组，CRF/EPO为单独应用促红素组，CRF/F为单独应用波依定组，C/E/F为联合应用促红素和波依定组目前四十一页\总数一百二十九页\编于十一点小球硬化小管间质多纤维化蛋白尿高血压入球小动脉阻力减低肾小球跨膜压增高肾单位减少糖尿病老年系膜细胞增生足突细胞障碍内皮失常CRF目前四十二页\总数一百二十九页\编于十一点肾功能损伤导致CVD发生危险升高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡目前四十三页\总数一百二十九页\编于十一点BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压积极降压能够有效延缓肾功能的衰退目前四十四页\总数一百二十九页\编于十一点ACEIARB在肾动脉狭窄病者使用可能引起肌酐水平明显上升目前四十五页\总数一百二十九页\编于十一点1544例透析患者降压药使用情况降压药类别使用人数百分比(%)利尿剂946.09钙拮抗剂138389.57转换酶抑制剂72246.76血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂33621.76α受体阻滞剂48331.28β受体阻滞剂966.22αβ受体阻滞解291.88解放军肾脏病专业委员会2004年中国血液净化杂志，2005，4（5）:235-238目前四十六页\总数一百二十九页\编于十一点降压迅速、有效耐受性好不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢不受肾功能状态限制无心动过缓CCB对肾脏保护作用特点目前四十七页\总数一百二十九页\编于十一点ACTION:试验设计在冠心病最佳基础治疗之上加用安慰剂每天一次n=3,840在冠心病最佳基础治疗之上加用拜新同®30–60mg每天一次n=3,825012345年研究结束稳定性心绞痛患者年龄35岁n=7,6656LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.ACTION试验肾病亚组分析目前四十八页\总数一百二十九页\编于十一点

拜新同®(n＝3840)对照组(n＝3825)肌酐（mg/dl）：均值（SD）1.09(0.22)1.09(0.21)>1.5mg/dl(男)>1.4mg/dl(女)(%)153(4.1)130(3.4)肌酐清除（ml/min）：均值（SD）78.3(23.6)78.7(24.3)<60mg/min(%)811(22) 837(22)尿酸（mg/dl）：均值（SD）5.9(1.42)5.92(1.43)≧7mg/dl(%)773(21)803(22)以上任何一项异常（%）1398(37)1443(38)ACTION试验：患者肾功能基线参数BayerHealthCareAG，dataonfile.40%的冠心病患者伴有肾功能异常﹗目前四十九页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同®改善冠心病伴肾功能异常患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）尿酸(mg/dL)37103840324034552974319129973210随访（年）5.705.805.906.006.106.3034583672对照组6.20拜新同®BayerHealthCareAG，dataonfile.目前五十页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同®改善冠心病伴肾功能异常患者钾离子浓度024最后随访（4.5-6年）钾离子(mmol/L)随访（年）4.464.444.424.404.384.364.343725349338403672323634552985319129983210拜新同®对照组BayerHealthCareAG，dataonfile.目前五十一页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同®显著减少冠心病伴肾功能异常患者临床事件发生50100150200250300任何原因引起的卒中和TIA确诊心力衰竭拜新同®组对照组P<0.05P<0.0525618686120临床事件发生例数目前五十二页\总数一百二十九页\编于十一点ACTION肾病亚组结论

拜新同®对伴有肾病的冠心病患者：改善肌酐、尿酸、血钾等多项肾功能指标显著减少脑卒中、TIA和心力衰竭安全用于肾功能异常患者显著改善冠心病伴肾病患者的临床预后目前五十三页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前五十四页\总数一百二十九页\编于十一点美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版

合并糖尿病的高血压个体 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版

合并肾病的高血压个体 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿少于1g/d的个体 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超过1g/d的个体≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保护肾脏－需要更严格的血压控制目标目前五十五页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压降压药物的应用情况1234UKPDS

(<85mmHg-Diastolic)ABCD

(<75mmHg-Diastolic)MDRD(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-Diastolic)AASK(<92mmHgMAP)NumberofBPMeds肾性高血压需要3种以上降压药物联合用药目前五十六页\总数一百二十九页\编于十一点CCBACEIARBRAS阻断作用RAS阻滞剂用量++目前五十七页\总数一百二十九页\编于十一点JinnoTetal.Hypertension2004;43:263-9***p<0.0102468101214TNF-α（增长的倍数）02468101214MCP-1（增长的倍数）12345123451：健康血管，未用药2：病变血管，未用药3：病变血管，采用CCB治疗4：病变血管，采用ARB治疗5：病变血管，采用ARB+CCB联合治疗MCP-1和TNF-α均是炎性指标cuff代表动物血管动物实验证实：CCB与ARB联用可增加对血管的保护作用CCB与与ARB联用，增加对血管的保护作用**目前五十八页\总数一百二十九页\编于十一点-NICE联合用药研究-对患有原发性高血压患者实施低剂量的拜新同和坎地沙坦联合用药方案：NICE联合（拜新同+坎地沙坦）用药研究Jhypertens.2005;23:445-453.Combinationtherapy-theclinicalevidencewithAdalatinJapan

联合治疗－日本硝苯地平治疗临床证据目前五十九页\总数一百二十九页\编于十一点目标：对比低剂量拜新同与坎地沙坦(8mg/天)联合用药方案和坎地沙坦单药逐步增加药量临床疗效。患者与参加者：患有原发性高血压并且没有通过基线的坎地沙坦治疗（8mg/天，持续8周）达到他们的目标血压的患者。目标血压20-59岁:<130/85mmHg60-69岁:<140/90mmHg70-79yrs:<150/90mmHg坎地沙坦8mg/天坎地沙坦12mg/天坎地沙坦8mg/天拜新同20mg/天+基线治疗:8周双盲:8周随机分配日本的推荐用药剂量坎地沙坦:4-12mg/天拜新同:20-40mg/天试验设计Jhypertens.2005;23:445-453.目前六十页\总数一百二十九页\编于十一点血压（BP）的变化Mean±S.D,*:P<0.05(vs.8周),#:P<0.001(联合用药方案

vs.单药增加剂量)0周12周8周16周149*152154156140*143*15315393*93*969789*90*979775100125150175血压

(mmHg)收缩压舒张压####基线双盲●:坎地沙坦单药增加剂量

(n＝128●:联合用药方案

(n＝130））[NICE-联合用药研究]JHypertens.2005;23:445-453.目前六十一页\总数一百二十九页\编于十一点-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平＋雷米普利雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)***HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65*与基线(0)相比p<0.001CCB联合ACEI更有效延缓肾病进展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）目前六十二页\总数一百二十九页\编于十一点SiegelD,etal.JAMA,1997,287:1745-1748结论：小剂量合用优于单药加量CCB与ACEI合用的临床试验结果降压效力相加或加强，即使在应用亚降压剂量时也可出现降压反应更好地发挥各自的优点，抵消彼此的缺点，减少用量，加强疗效目前六十三页\总数一百二十九页\编于十一点CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略目前六十四页\总数一百二十九页\编于十一点CCB联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者，随机接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利10-30mg/d联合治疗5/10-15/30mg/d每6月检查1次Bp、UAE等,共4年目前六十五页\总数一百二十九页\编于十一点ACEI联合CCB进一步降低血压FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.各组治疗3个月时即出现明显的血压下降，4年时血压下降：福辛普利组17.2/11.8(P<0.001)氨氯地平组19.9/12.8(P<0.001)联合治疗组28.7/17.1(与单药治疗组相比,P<0.01)目前六十六页\总数一百二十九页\编于十一点ACEI联合CCB治疗肾脏保护效果更好FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.联合治疗组3个月时即出现UAE的明显下降，至36个月时仍明显下降，降低蛋白尿效果优于单药治疗N=309,高血压糖尿病患者目前六十七页\总数一百二十九页\编于十一点众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.目前六十八页\总数一百二十九页\编于十一点实验组血压略低于对照组，提示降压效果在肾脏保护中起重要作用研究名称治疗后△SBP/△DBPAIPRI110.2-11/6-6.2mmHgRENAAL24/1mmHgIRMAⅡ33/0mmHg1、MaschioG.NEnglJMed1996;334:939-45.2、JulianaC.Netal.DiabetesCare2004;27:874-79.3、ParvingHHetal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8.△SBP=SBP对照组-SBP试验组△DBP=DBP对照组-DBP试验组目前六十九页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前七十页\总数一百二十九页\编于十一点具有交感神经兴奋过高的肾脏病原发性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压恶性高血压妊娠高血压环孢素A肥胖、糖尿病肾病其他目前七十一页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同®减少交感神经活性的刺激作用

优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同®非洛地平缓释片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293目前七十二页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同®不引起儿茶酚胺升高，优于氨氯地平200首次给药用药6周后250300350400150P>0.05P<0.05拜新同®

氨氯地平血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)200250300350400150首次给药用药6周后血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)Jacquesdechamplain,etal.JournalofHypertension.1998;16:1357-1369目前七十三页\总数一百二十九页\编于十一点拜新同符合良好降压药物的要求降压作用良好，24小时降压不影响肾功能对交感神经兴奋影响小可延缓高血压靶器官的结构重塑无不良代谢作用其他目前七十四页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前七十五页\总数一百二十九页\编于十一点高血压普遍存在CKD病人中（>80％）,并加速CKD的进程，使其进入终末期肾衰，并增加心血管事件（例如：冠心病发作，中风等）的发生率。实际上这些病人心血管病的死亡率明显高于其进展为ESRD的风险。高血压的治疗就尤显重要。美国全国肾脏基金会（TheNationalKidneyFoundation）临床实践指南推荐所有CKD病人收缩压<130mmHg/舒张压<80mmHg。最近MDRD的post-hoc分析显示降低血压能够明显减缓非糖尿病病人CKD的进展。需要明确指出的是，平均动脉压<92mmHg(e.g.120/80mmHg)比102-107mmHg(e.g.140/90mmHg)更能降低病人进入ESRD的风险。为了达到降压的目的.病人需要药物（降压药）及非药物（限制盐的摄入、锻炼以及减轻体重等）的治疗。TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-9CCB通过降低CKD病人收缩压水平延缓肾功能进展，并且降低CKD病人心血管事件的发生率目前七十六页\总数一百二十九页\编于十一点CCB通过降低CKD病人收缩压水平延缓肾功能的进展在糖尿病病人以及尿蛋白/肌酐比值>200mg的非糖尿病病人，一线的药物首选ACEI和ARB。尿蛋白/肌酐比值<200mg的非糖尿病病人，一线用药没有特殊要求。另外应该加用beta-受体阻滞剂,CCB,Apha－受体阻滞剂以及血管扩张剂(例如.minoxidil)来完成降压的目的。联合ACEi和ARB有助于降低尿蛋白及明显降低血压。WhichAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease?AnnInternMed.2006Feb7;144(3):213-15TotoRD.Treatmentofhypertensioninchronickidneydisease.SeminNephrol.2005Nov;25(6):435-9目前七十七页\总数一百二十九页\编于十一点CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrials.——JAmSocNephrol16:S64–S66,2005.在伴有或不伴有CKD的高血压患者中，CCB都是一种极好的降压药。如果病人有微量蛋白尿或蛋白尿，需要加用ACEI或ARB药物，但并不能否认CCB成为联合用药的一部分。在没有蛋白尿以及GFR>60ml/min的病人中，CCB应该作为一线降压药选用，并能够减缓肾功能的进展。如果存在GFR降低及不伴有蛋白尿时，CCB能够作为一线降压药，此时大多数病人需要联合应用ACEI或ARB才能达到满意的降压效果。综述INSIGHT/ALLHAT/AASK试验再分析研究显示CCB在CKD病人降压作用的新观点目前七十八页\总数一百二十九页\编于十一点ALLHAT中有关肾脏的结果序列测定血清肌酐，采用MDRD公式进行肌酐清除率的计算，4年随访发现：利尿剂组：78ml/minto70ml/minACEI组：78ml/minto71ml/minCCB组：78ml/minto75ml/min该试验未将病人区分为GFR正常与异常组。经过6年随访，三组间发生ESRD的比率没有显著性差异.CalciumChannelBlockersandRenalProtection:InsightsfromtheLatestClinicalTrialsJAmSocNephrol16:S64–S66,2005.目前七十九页\总数一百二十九页\编于十一点大量临床研究显示，使CKD病人的血压降至目标范围通常需要3－4种降压药联合应用，联合CCB＋ACEI或CCB＋ARB药物能够有效降低这些有肾功能不全的糖尿病病人或伴蛋白尿的非糖尿病病人的血压，保护肾功能。——TotoRD.JClinHypertens(Greenwich).2005Apr;7(4Suppl1):15-20.SystolicHypertensioninEurope(Syst-Eur)临床试验分析显示，CCB能够延缓高血压病人的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压来完成的。——JHypertens19:511–519,2001CCB药物能够延缓CKD的进展，保护肾功能CCB对不存在蛋白尿的CKD患者有肾脏保护作用；如果尿蛋白排泄持续增多需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。——JAMA289:2560–2572,2003——JHypertens21:1011–1053,2003目前八十页\总数一百二十九页\编于十一点713个受试对象，Cockcroft－Gault公式计算eGFR≤70ml/min/1.73m2的诊断高血压的住院病人降压目标：非蛋白尿的病人BP≤130/85mmHg蛋白尿>1g/d的病人BP≤125/75mmHg意大利CKD病人高血压治疗的临床观察

——TABLE-CKDStudyItalianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.达到降压目标（n=119）BP=116±9/71±7mmHg未达到降压目标（n=594）BP=143±15/83±9mmHg83.3%的入选CKD病人未能有效控制血压到正常目标，这些病人的大多数都是由于收缩压没有达到标准；同时研究显示，收缩压增高（不是舒张压，即使＋5mmHg）与肾功能进一步恶化成正相关。提示严格控制CKD病人收缩是延缓肾功能进展的关键。TABLE-CKD临床研究进一步提出降低CKD病人收缩压水平可以延缓肾功能进展的观点目前八十一页\总数一百二十九页\编于十一点达到降压目标（n=119）未达到降压目标（n=594）PAge（y）61±1467±13<.0001Malesex(%)6157.300eGFR(ml/min/1.73m2)35±1532±15

.020Proteinuria>1.0g/d(%)1327<.002Urinarysodiumexcretion(mmol/d)149±57152±57.532

FENa（％）2.6±2.12.7±1.9.479Actualsmoker(%)1610.070Diabeticpatients(%)9.021.0.005Follow-upperiods(mo)64±6060±50.540CardiovascularmorbiditiesLeftventricularhypertrophy(%)3851Cononaryarterydisaese(%)1624

Stroke(%)4.08.0

Congestiveheartfailure3.04.3

Peripheralvasculopathy1015意大利CKD病人高血压治疗的临床观察

——TABLE-CKDStudy目前八十二页\总数一百二十九页\编于十一点专家推荐对于CKD高血压病人需要至少联合应用2种降压药控制血压到正常目标CCB+ACEI/ARB+利尿剂CCB+β－受体阻滞剂+利尿剂CCB+ACEI/ARBCCB+β－受体阻滞剂/利尿剂ACEI/ARB+利尿剂Italianauditontherapyofhypertensioninchronickidneydisease:theTABLE-CKDstudy.SeminNephrol.2005Nov;25(6):425-30.意大利CKD病人高血压治疗的临床观察

——TABLE-CKDStudy目前八十三页\总数一百二十九页\编于十一点CCB保护内皮细胞，延缓肾功能进展NO在心血管系统的重要作用扩张血管(ligandmediatedandflowdependent)抑制缩血管物质的作用(e.g.,AgII与交感神经)抑制血小板对血管内皮的黏附(抗凝)抑制白细胞与血管内皮的黏附(抗炎)抑制血管受损后平滑肌细胞肥大(e.g.抗增殖作用)清除超氧阴离子(抗炎)对肾脏的血液动力学与分泌功能的调节具有重要作用目前八十四页\总数一百二十九页\编于十一点血管收缩(e.g.,冠脉痉挛、全身血管阻力增加以及高血压)血小板聚集、黏附形成血栓促进白细胞黏附于血管内皮，促进炎症反应血管狭窄或者血管成形术后再狭窄促进由于活性氧（如超氧阴离子与羟基阴离子）介导的炎症及组织损伤血管内皮损伤或者功能障碍时NO产生受损的结果目前八十五页\总数一百二十九页\编于十一点AB增殖期内皮细胞静止期内皮细胞（培养液含10%胎牛血清）（培养液含0.5%胎牛血清）DingYXetal.Hypertension1998;32:718-72300.0NOx(nmoles/μg蛋白质）对照组波依定波依定波依定*****10-5mol/l10-6mol/l10-7mol/l0NOx(nmoles/μg蛋白质）*****这是在慢性肾衰的大鼠模型上进行的一项研究，NOx是NO的产物，其水平的增加与NO的增加相一致CCB刺激内皮细胞产生NO目前八十六页\总数一百二十九页\编于十一点Cellularandmolecularmechanismsoftissueprotectionbylipophiliccalciumchannelblockers——FASEBJ,May2006;20:994-996在过表达人的肾素/血管紧张素基因的(dTGR)大鼠模型中证明，三代二氢吡啶类钙离子拮抗剂－lercanidipine在内皮细胞和平滑肌细胞中，通过PKC途径抑制内原性一氧化氮合酶（NOS）抑制剂水平，减轻组织炎症及纤维化水平，增加NO的生物利用度，明显减少模型动物的蛋白尿及肾功能损伤，减少动物模型的致死率。在ApoE缺陷性小鼠中证明，二氢吡啶类钙离子拮抗剂－lacidipine在降压作用之外,通过抗氧化作用保护NO依赖的内皮细胞舒张功能，从而延缓动脉粥样硬化的进展，减轻肾脏损伤。CalciumChannelBlockerInhibitsWestern-TypeDiet-EvokedAtherosclerosisDevelopmentinApoE-DeficientMice.——JPharmacolExpTher.2005Oct;315(1):320-8.新型CCB药物能够延缓CKD的进展，保护肾功能目前八十七页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前八十八页\总数一百二十九页\编于十一点2006年1月22日北京中华医学会肾脏病学分会长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂

在慢性肾脏病高血压中应用的

专家共识目前八十九页\总数一百二十九页\编于十一点前言钙通道阻滞剂（CCB）是临床上治疗高血压的常用药物之一，迄今使用历史已近30年。根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶（DHP）与非二氢吡啶两大类。近年国内外大型临床试验及高血压防治指南均建议，合理选择长效控释（缓释）二氢吡啶类CCB，由于能产生相对平稳和持久的降压效果，可有效降低因高血压引发的各种并发症的发生。目前九十页\总数一百二十九页\编于十一点高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，大量循证医学证据表明，严格的控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有效保护靶器官的基础。目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg（MAP<97mmHg）以下。如果尿蛋白≥1克/日时，血压应该控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下。控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义目前九十一页\总数一百二十九页\编于十一点为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要3至4种降压药物联合应用。由于肾实质性高血压病人常需终身服药，要尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，对降压药的选择尤其需要注意。控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义目前九十二页\总数一百二十九页\编于十一点配伍血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）使用，使血压控制达目标值。CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一。如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB。CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的地位目前九十三页\总数一百二十九页\编于十一点CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势CCB可以与各类抗高血压药（包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围。降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压。目前九十四页\总数一百二十九页\编于十一点适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。其耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢无不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸系统疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏病病人。CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势目前九十五页\总数一百二十九页\编于十一点CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用。在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量。具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势。可纠正因使用促红细胞生成素引发的高血压。目前九十六页\总数一百二十九页\编于十一点CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势实验研究显示，CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用。具有拮抗或预防肾脏缺血再灌注损伤及环孢素A导致的肾损害等作用。目前九十七页\总数一百二十九页\编于十一点肾性高血压的流行病学调查CCB保护肾脏的临床证据CCB联合ACEIorARB加强阻断RAS的作用拜新同®减少交感神经活性的刺激作用有关CCB延缓肾功能进展的最新信息CCB在慢性肾脏病高血压中应用的共识评估肾功能的常用方法内容

目前九十八页\总数一百二十九页\编于十一点美国肾功能不全的患病率GFR(mL/min/1.73m2)59-3029-15患者数7.7百万36万因此，大约有8百万美国人GFR低于60mL/min/1.73m2，再加上超过11万的GFR大于60mL/min/1.73m2但伴随持续性微量白蛋白尿患者。Coresh,etal.,2005目前九十九页\总数一百二十九页\编于十一点77%的认为：肌酐>1.5mg/min/1.73m2正确答案：肌酐=1.0时GFR=59mL/min/1.73m2GFR=37mL/min/1.73m2Ccreat=30mL/min一名65岁，50公斤，患有糖尿病、高血压

的白人妇女，肌酐在何水平诊断为CKD目前一百页\总数一百二十九页\编于十一点肾小球滤过率（GFR）检测的意义评价肾脏病进展速度评价干预措施效果药物剂量调整决定开始肾脏替代治疗的参考指标慢性肾脏病的肾功能需要定期监测目前一百零一页\总数一百二十九页\编于十一点GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X血浆中不与蛋白结合，血浆浓度为Px肾小球自由滤过，无肾外清除肾小管无分泌、吸收、代谢尿中浓度为UxGFR=X清除率=PXVUX×目前一百零二页\总数一百二十九页\编于十一点理想的GFR生物标志机体有稳定生成的内源性物质自由通透肾小球基底膜无肾小管的重吸收、分泌和排泄检测方法简单、方便、便宜重复性好PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚没有完全满足上述要求的指标目前一百零三页\总数一百二十九页\编于十一点检测肾小球滤过率（GFR）的方法菊粉清除率——基础研究同位素测定

51Cr-EDTA、125Iiothalamate、99Tm-EDTA血清肌酐（sCr）内生肌酐清除率（Ccr）利用sCr等进行公式计算Cockcroft–Gault、MDRD痕迹蛋白C（CystatinC）目前一百零四页\总数一百二十九页\编于十一点同位素方法检测51Cr-EDTA（铬-51-乙二胺乙二酸）125Iiothalamate（碘-125-碘肽酸盐）99Tm-EDTA（锝-99-乙二胺乙二酸）双血浆法：取静脉注射同位素前、15分钟后的血浆，依据2份血浆同位素的衰减率，计算肾小球滤过率。肾脏同位素成像法：利用每30秒肾脏同位素成像，通过计算机图像处理软件，模拟出同位素排泄图像，计算计算肾小球滤过率。目前一百零五页\总数一百二十九页\编于十一点肌酐评价GFR的问题临床最常用评价肾脏功能的指标检测方便、价格低廉受年龄、性别、肌肉含量及饮食影响肾小管可少量分泌，特别在早期肾功能不全状态反映GFR下降不敏感在老年人群，由于肌肉含量减少和营养不良，反映GFR下降敏感性进一步降低。目前一百零六页\总数一百二十九页\编于十一点Ccr评价GFR的问题

临床上评价GFR最常用的指标需收集一定时间的尿量，易于出错、麻烦重复性不佳

21～80岁人群，每日Ccr检测的变异率为25%在老年人，每日Ccr检测的变异率可达50%

老年人肌肉含量减少，尿肌酐排泄减少。尿量（24h）尿肌酐×血清肌酐Ccr=目前一百零七页\总数一百二十九页\编于十一点Cockcroft–Gault公式基于年轻人群获得的数据仅4%为女性化学比色方法测定sCrCG：GFR=CGC1×BSA/1.73m2CGC1=[（140-Age）×Weight（kg）]/SCr×72×0.85CG-GFR：GFR=0.84×CGC1目前一百零八页\总数一百二十九页\编于十一点MDRD公式MDRD1

GFR=170×SCr

-0.999×Age

-0.176×BUN

-0.170×Alb0.318×0.762×1.18MDRD2GFR=186×SCr

-1.154×Age

-0.203×0.742×1.2121628例中年人群慢性肾功能不全患者（GFR40ml/min/1.73m2）目前一百零九页\总数一百二十九页\编于十一点痕迹蛋白C（CystatinC）小分子蛋白质，分子量13，359D，属于胱蛋白酶抑制剂超家族，在多数人体组织中稳定表达、产生的速率恒定。可自由通透肾小球基底膜被近曲小管摄取并被完全代谢无肾小管的重吸收入血、无分泌排出只受肾小球滤过率（GFR）的影响血清浓度不受性别、年龄、饮食、炎症、感染、血脂、肝脏疾病等其他因素的干扰

目前一百一十页\总数一百二十九页\编于十一点清除率近似于94%的51Cr-EDTA清除率荟萃分析表明：作为GFR的指标优越于SCr反映GFR的下降敏感性好于SCr

血清CystatinC在GFR＜80ml/min/1.73m2就开始升高SCr在GFR＜80ml/min/1.73m2才开始升高增龄是影响血清CystatinC浓度的独立因素不能直接反映和准确预测GFR水平痕迹蛋白CCystatinC目前一百一十一页\总数一百二十九页\编于十一点谢谢！目前一百一十二页\总数一百二十九页\编于十一点血管内皮的主要功能JCellPhysiol2003，9999:1-14内皮细胞在血液和间隙的体液之间形成很薄（0.2-0.4µm）的生理性部分半透性的屏障：血脑屏障、血气屏障、肾小球的滤过屏障。屏障功能内皮细胞屏障凝血和纤溶血管舒缩调节参与炎症反应、细胞增殖血管形成内皮细胞与血管病变目前一百一十三页\总数一百二十九页\编于十一点中华医学杂志.1996，76（5）338-389；解放军医学1996,（21）6:423-425

KidneyInt.1999,56(4):1413-1422；NephrolDialTransplant2003ECM降解ECM积聚ECM合成t-PA、u-PA纤溶酶原纤溶酶PAI-1MMPs酶原MMP