侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷

侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第1页

前言《侵权责任法》实施，处理医疗纠纷法律制度从事故论走向了侵权论，标志着在我国延用了半个多世纪医疗事故概念自此退出历史舞台，大家审阅诊疗行为从是否组成医疗事故转为是否存在医疗过失；赔偿也不再以组成医疗事故为前提，而取决于医疗行为是否存在过失；侵权责任法提出了一系列需要技术判断专业概念，决定了医疗纠纷类型多了，判定过失范围大了；判定体制异化，评价医疗过失概率高了；总之，赔偿范围大了，计算标准高，患者诉讼门槛低了。侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第2页

医疗事故与医疗损害责任比较

医疗事故责任

医疗损害责任

说明

概念医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任表示了侵权责任法救助功效责任主体医疗机构医疗机构相同行为主体医务人员医务人员相同时空医疗活动诊疗活动相同归责标准过失责任标准过失责任标准相同被侵权人患者患者相同赔偿前提组成医疗事故存在过失何为医疗过失

赔偿范围

《条例》50条11项《人身损害司法解释》12项范围大；标准高赔偿底线造成显著人身损害无赔偿底限没了侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第3页医疗过失认定迷惑与校正

处理医疗纠纷关键步骤是判定问题。侵权责任法第54条确定，医疗损害责任适用过失责任标准，即没有过失，没有责任。何为过失？依据57条要求，医疗行为是否存在过失取决于医务人员是否尽到当初医疗水平对应诊疗义务。医疗过失认定，最终取决于医疗损害判定。医疗损害判定本应该遵照同等评价标准，即由含有专门知识专业人员来评价。评价当初医疗水平最终取决于判定人知识、经验和水平。所以，从事医疗过失判定人，一是要具备对应临床专业知识和经验；二是具备评定医疗过失理念、思维、方法和技能。二者缺一不可。法医具备这些条件吗？然而，当前法医判定呈一统天下局面，形成法官主持庭审，法医拍板定案尴尬局面。问题出在认定医疗过失概念不清，张冠李戴。侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第4页

当前，在医疗判定中，判定结论普通都表述为：医疗机构医疗行为存在不妥、不足或缺点……，从而认定医疗行为存在过失，负担XX%责任。实际上，从根本上混同了医疗过失判定与医疗质量评价两种不一样标准，医疗过失是“是与非”问题，医疗质量是好与不够好问题，而法医医疗过失判定，却含混不清地将医疗质量评价理念、方法、标准移植到医疗过失判定中来，将医疗质量评价结果简单替换医疗过失判定结论，从而误导司法裁判人员，造成大量冤假错案。在侵权责任背景下，怎样应对怎样医患纠纷？

---------------思绪决定出路，细节决定成败。医疗过失认定迷惑与校正侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第5页

一、正确认识医疗损害责任

什么是医疗损害责任？《侵权责任法》54条要求：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。何为患者，损害前提是侵权人身权图解.ppt；责任主体是医疗机构.doc；行为主体是医务人员.doc；侵权损害行为发生在诊疗活动.doc中。怎样评价过失？医疗过失认定.ppt，最终取决于医疗损害判定医疗判定问题很多，危害很大.doc；怎样负担责任？损害与诊疗行为存在因果关系，“三个造成”人身损害赔偿所涉法条.doc侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第6页

二、制作好证据，依法维权

《证据要求》是无条件双项倒置，侵权责任法58条要求了三种情形适用举证倒置五十八条要求.doc，过失推定2/3就是病历，病历无疑成为今后医患矛盾焦点。新法律时代，医务人员要重新审阅病历证据价值。医务人员书写病历就是为自己制作维权证据，很多不利于医院判定是医生自己写出来。侵权责任法第60条尤其要求了患者有损害不负担赔偿责任三种情形，法定免责条文.doc，第26－31条也要求了法定减轻责任情形减轻责任情形.doc。法律要求，“当事人对自己提出主张，有责任提供证据”。医院主张不负担责任或减轻责任，应该提供证据证实。这个证据只能由病历资料这个载体来负担。王春梅判定.doc；傅蕾案.doc；陈陶案.doc。侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第7页

《侵权责任法》第60条与《条例》第33条比较侵权责任法第60条

《条例》第33条

说明（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗（五）因患方原因延误诊疗造成不良后果。《条例》列举了患方详细行为，《侵权责任法》是概括性地表述患方行为，范围愈加宽泛。（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。（一）在紧急情况下为抢救垂危生命而采取紧急医学方法造成不良后果。都是紧急情况下对急危患者抢救。（三）限于当初医疗水平难以诊疗（二）在医疗活动中因为患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；（三）在现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；（四）无过失输血感染造成不良后果；（六）因不可抗力造成不良后果。《侵权责任法》是概括性抽象表述，《条例》则是详细罗列，实际上《条例》列举4种情形都包含在前者抽象表述中。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第8页

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。

诊疗行为本身含有风险性，医患双方任何一方不妥行为都可能造成就诊人员人身损害，理想诊疗活动是医患双方配合合作过程，如患方隐瞒病史、不恪守医疗秩序、不按时服药、不定时复查，发觉不适情况不及时通知等，都将影响医务人员准确、及时、正确对病情判断，并施以合理治疗办法。患方不配合医院免责组成要件以下：二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第9页

1、拒不配合诊疗主体是患者或其近亲属

不配合患者必须是完全民事行为能力人（年满18周岁，心智健全），对生命、健康、身体有自行决定和处罚权利，患者拒绝诊疗，医疗机构无权强制其接收诊疗，但危害社会、公众利益除外，如传染病、精神病等。假如患者属于限制或无民事行为能力人，有权拒绝诊疗主体是患者近亲属，近亲属包含配偶、父母、儿女、弟兄姐妹、祖父母、外祖父母、孙儿女、外孙儿女”。尤其注意审查作出拒绝诊疗人是否是患者近亲属，如因种种原因送患者到医疗机构并不是患者近亲属，以免造成无须要纠纷。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第10页

二、制作好证据，依法维权

通知（签字）主体本位标准代理标准完全行为能力人授权他人限制行为能力人法定代理保护性医疗患者近亲属生命垂危紧抢救治医院代理实施详细诊疗办法完全民事行为能力人未授权他人由本人签字代理人签字侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第11页

2、患者或其近亲属不配合前提诊疗活动符合规范

只有诊疗行为符合规范要求，患方才有配合义务，不然患方有权提出异议、要求解释、拒绝配合；假如诊疗行为本身就有过失，如违反无菌操作等基础规范，患者当然有权拒绝，医疗机构不存在免责情况，即使患方拒绝配合有过失，医疗机构也有过失，患者与医疗机构各自负担其过失造成损害对应责任，而不能免去责任二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第12页

3、医务人员应该推行法定通知义务。侵权责任法关于通知要求.doc，医务人员应该通知而没有通知，过失在医疗机构，医方不能免责，反之过失在患方，医方免责。

4、患方不配合诊疗与其损害后果存在因果关系。假如损害后果是由不配合造成，医方免责；假如患方不配合医方也有过失，各自负担对应责任，医方不能免责而是减轻责任问题。朝阳医院一死双尸案.doc二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第13页

5、患方不配合诊疗常见情形

（1）患方私自停药或乱用药。有患者不遵医嘱，住院期间或出院后私自减量甚至停药，或者不接收医师合理治疗办法，自作主张使用所谓“偏方”或其它药品；造成损害后果，医疗机构不负担责任。如某肺结核患者在住院期间控制了病情，违反医生关于出院后长久抗结核治疗方案，待其自感治疗效果显著、症状减轻之后停药，最终造成旧病复发恶化，最终死亡。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第14页

（2）患者不遵医嘱，私自食用禁止食物。有些疾病在治疗过程中需要患者忌食。如糖尿病不能吃含糖高食物，不然就可能造成病情加重，甚至威胁生命。院外小摊购置食物有可能引发食物中毒等，在医务人员给予明确通知情况下，仍我行我素，不听劝说，造成不良后果医疗机构不负担责任。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第15页

（3）患方不配合设置陪护人员。住院患者因病重、或者活动不便、或者有自杀倾向、或者没有民事行为能力等，医疗机构应该规范陪护制度，通知其陪护主要性及要求，签署《陪护风险通知书》家眷陪护通知书.doc，不一样意设陪护人员或陪护人员渎职，造成患者摔伤、坠床、自杀等情况发生，责任由患方自行负担。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第16页

（4）患方不一样意医方提议，拒绝必要治疗。治疗包含药品治疗和手术治疗，有患者对于手术治疗心存疑虑，不接收医生手术治疗提议，要求保守治疗。某患者因急性化脓性阑尾炎入院，自认为过去曾屡次阑尾炎发作经药品治疗后出院，拒绝手术治疗提议，虽经药品治疗但病情无法控制，最终因阑尾穿孔、败血症死亡。尤其是对年迈、癌症晚期、家境贫困患方，拒绝治疗要注意让患者或其近亲属签字。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第17页

（5）患方不一样意医方提议，拒绝留观。患者到门诊或者急诊就医，如接诊医师认为疾病有加重或恶化风险，提议留观，患方不予配合而拒绝，假如在其回家途中或回家之后，病情发生改变，因得不到及时有效治疗，造成不良后果，医方应该免责。尤其是对患有严重潜在性疾病患者，如心脏病、颅脑损伤、急腹症等疾病，医生要倍加关注，要尽可能留有书面通知证据。如轩辕放、刘英兰案，掉楼摔伤案。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第18页

（6）患方私自拔管。如手术部位引流管、胃液引流管、导尿管等，有病人对这些非常必非常主要处置无知，往往感到碍事或不舒适，私自将引流管拔出，或者患者意识不清、烦躁不安，陪护人员渎职，病人在躁动中将引流管拔掉，又不及时通知医务人员插管，造成病情恶化。黄录宝、汪腾长案。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第19页

（7）患方不一样意医方提议，放弃治疗。常见原因：

1、患者自杀。患者所患疾病特殊，不堪忍受疾病带来痛苦和折磨，自感生不如死；受现有医学技术能力局限不能治愈，或预后效果不好，老百姓称为“绝症”，而消极厌世；病情危重，久治不愈，必需药品价格昂贵，家庭经济贫困。从患者自杀看护患关系.doc

2、转院。患方认为医院治疗条件差要求转院

3、为了土葬，强烈要求垂危患者出院。褚秋莲案患方放弃治疗应通知其行为可能造成不良后果，执意放弃治疗造成不良后果，责任由患方自行负担。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第20页

（8）未经医护人员同意私自外出。实际是患者有意行为，侵权责任法第二十七条要求，“损害是因受害人有意造成，行为人不负担责任”。医疗机构要对住院患者实施严格禁止外出要求，要明确限定活动范围和时间，要有显著“住院病人不得外出”标示牌，有条件要设置监视系统。假如患者未经准许私自离开病房或指定活动区域，发生交通事故、猝死、酗酒身亡等，责任自负。医院要在严格管理基础上，建章立制如住院需知.doc。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第21页

（9）患方不一样意医方提议，拒绝必要检验。包含借助仪器、设备辅助检验和医师手法检验。医务人员诊疗活动，检验是必不可少，如X线透视、拍摄X光片、CT扫描、胃肠镜检验、冠状动脉造影、核磁共振、超声、同位素检验等，有检验会对患者造成一定损害，有检验让患者感到痛苦，有还可能健康有危及患者健康、生命风险，还有检验费用昂贵。患方往往出于各种考虑拒绝检验，由此引发对疾病诊疗造成影响或者延误诊疗，医疗机构不负担责任。护理执业风险防范与《护士条例》培训教材.doc。

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（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。

一是抢救生命垂危患者等紧急情况。《执业医师法》第24条要求，对急危患者，医师应该采取紧急办法进行诊疗；不得拒绝抢救处置。现行医疗法规对紧急情况界定是“患者因疾病发作、突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦状态，在临床上表现为急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致休克等”。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第23页

（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。

二是尽到合理诊疗义务。在紧急情况下，医务人员对患者病情往往无法做出详细检验、观察、诊疗，有时条件根本就不允许，难以要求医生象日常一样思索时间、判断能力和预见能力，但依据《医院工作制度》要求抢救过程，不能违反“治病救人”宗旨。如没有消毒包、没有经充分消毒医疗器械、遇有多人需要抢救时，可能多位患者就得共用一套医疗机械，交叉感染在所难免，即使这么，也应该免责，但要力争把抢救副作用降至最小。有些情况下，医院确实达不到诊疗某种疾病医疗水平，但又来不及转院，不能不救治，已经尽到合理诊疗义务，就应该免责。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第24页

（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。

《献血法》、《医疗机构临床用血管理方法》紧急情况下自采血要求.doc。实践中，往往出现生命权与健康权冲突。紧急情况下不采血就会造成病人死亡后果，有可能引发诉讼；但为了救治在不具备检测能力情况下输血造成肝炎、艾滋病仍难逃被告风险。在这种情况下，医疗机构应予患方签署《自采血输血风险通知书》，如迫于情况紧急不得已而采取输血救治，但有可能因输血造成感染肝炎、艾滋病等。抢险、救灾、战争抢救生命垂危患者，也可适用此项要求抗辩免责。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第25页

急诊科是医院特殊窗口，是生命绿色通道，患者病情急、危、重，诊疗含有突发性、高风险性、大流动性、病谱广泛性，是医院发生医疗纠纷重灾区。急诊病人就诊有很强随机性，要保障24小时随时有医护人员接诊，病人来就诊时，第一时间是否有些人接诊，病人及家眷印象最为深刻，司法实践中，患方往往把有没有接诊医生或医生是否及时到场作为第一投诉。对特殊急诊患者可实施先抢救、先手术、先住院、后办手续，在最短时间内得到有效救治。急诊有以下法律特征：二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第26页

1、何为急？急与救亲密联络，没有“救”无所谓“急”，患者突发急病或遭受外伤损害生命垂危急需接收治疗，医生急需给予诊疗。

2、对象。生命垂危或者可能生命危险患者。

3、急诊行为是紧急避险。因紧急避险造成损害，不负担民事责任。因紧急避险采取办法不妥造成不应有损害，负担适当责任（31）。实施先抢救、先手术、先住院、后办手续，在最短时间内得到有效救治。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第27页

4、客体：在急诊科法律保护客体是患者生命权，而不是健康权、身体权；所以，在诊疗活动中要加强生命体征检验与统计；要加强严重威胁生命疾病与损伤辅助检验与统计，拒不检验更应该给予统计

5、没钱也得治。不能因为没有钱而不检验不治疗或者延误治疗。没有钱医院先垫钱，垫钱目标意在不赔钱，不垫钱得不到及时救治，病人死亡必定赔大钱。《道路交通法》75条：医疗机构对交通事故中受伤人员应该及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第28页

6、急诊科病历要表达“及时”。急诊→及时→延误诉讼争议焦点往往集中在诊疗是否“及时、延误”问题上。这里误多数是延误之误，极少数包括错误之误。为表达及时，要求病历要准确统计患者来诊时间、诊疗时间、补记病历时间，以证实及时而不存在延误救治，尤其要预防将三个时间写错或次序颠倒。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第29页

（三）限于当初医疗水平难以诊疗。当初医疗水平：当初、当地、同类别医疗机构、同等级医务人员；难以诊疗：包含不能确诊，也包含明确诊疗但不能治愈。并不是即难诊又难疗两情形叠加。本条关键是医疗水平不足。司法实践中，判断医疗水平不足制约而难以诊疗，最终要由判定机构来评价。咱们认为，医疗判定必须遵照同行评价标准，当前医疗判定没有规则，处于一个混沌不清状态，过失是法律概念与医疗管理质量评价标准相混同，错误判定没有救助渠道，法医判定一锤定音，法官庭审，法医判案不正常局面亟待处理。难以诊疗常见情形：二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第30页

1、医疗意外。医疗意外有两个基础特征：①患者在诊疗活动中发生死亡、残疾或功效障碍等不良后果，是因为患者病情异常或者患者体质特殊引发；②不良后果发生医务人员无法预见或已经预见难以防范。因为医疗损害责任实施过失责任标准，医疗意外本身就证实医疗行为没有过失，当然也就没有责任，自然就无需再作为负责条款加以要求。病历作为抗辩免责证据，包括医疗意外情况要将病情异常；体质特殊；不能预见、不能防范等详情描述清楚。常见医疗意外.doc

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2、无过失输血。血液是主要医疗用具，无法人工生产。当前仍难以处理“窗口期”问题，当前在全世界范围内血液漏检率为5%，血液感染丙肝、艾滋病无法防止。只要血站、医疗机构能够证实自己采血、输血过程没有过失，提供血样采集、送检以至交叉配血、发血、输血等各个步骤证据，就应该免责。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第32页

3、罕见、少见病症误诊误治。因为罕见、少见病发病率低、临床病例少，很多医生行医一辈子可能都未见识过，在探索性诊疗过程中发生误诊几率极高。如大量使用激素治疗SARS，造成股骨头坏死、骨肉瘤治疗办法等等，只要医务人员已经尽到了必要诊疗义务，医疗机构即能够免责。医学是探索性发展经验性学科，从其医学特征上讲，没有误诊误治就没有当代临床科学。误诊不等于一定误治，没有误治普通应该免责。

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4、难以防止并发症。人类认识疾病和战胜疾病能力还十分有限，不能包治百病，明知化疗药品会产生极大副作用、放疗也会对人体造成损害，但当前经过化、放疗治疗晚期肿瘤依然在广泛利用。许多手术可能会出现严重并发症，出于两害相权取其轻，大家还是要进行手术。可防止并发症医务人员要尽到危险结果回避义务，无法防止并发症尽到充分通知义务，患方知情同意应该免责。当前有很多司法判定都将并发症列入医疗过失，是严重危害医学科学发展。二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第34页

5、不可抗力。不可抗力有三个“不能”即不能预见，不能克服，不能防止。即强调客观外部原因，也强调主观预见能力，以最大努力防止和克服不可抗力。医学发展永无止境，医学上“歌德巴赫猜测”难题随地可见，如SARS、晚期癌症、不可防止并发症、艾滋病等等。自然界不可抗力如地震、洪水、风暴、大面积停电、战争等。在诊疗活动中，几符合三个“不能”条件就属不可抗力，造成患者损害，医疗机构不负担赔偿责任。

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（四）减轻责任抗辩事由

减轻责任情形.doc二、制作好证据，依法维权侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第36页

三、高资医师要主动参加判定会

1、医疗损害判定是医疗纠纷诉讼关键问题，医院是否应该负担责任及多大责任，判定结论往往成为唯一证据。医院要选择年资高医师参加判定会，尽可能不让当事医生参加诉讼活动和判定会，以防节外生技；参加判定会最正确组合是临床教授与律师；院内最好召开教授论证会，正视问题，做到心中有数；要在认真熟悉病历情况下，认真研究对方判定申请和掌握证据，尤其是对方认为存在医疗过失理由和依据；切实准备好相关判定材料：包含书面答辩意见、证据目录和清单等。侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第37页

三、高资医师要主动参加判定会

2、不要参加法医判定机构组织听证会。法医判定机构是依据人大常委会《关于司法判定管理问题决定》和司法部《司法判定管理决定》而设置。但这些规范性文件都没有要求法医判定机构业务范围，更没有要求能够实施医疗过失、因果关系、参加度、后续治疗等方面判定。所以，法医判定机构进行医疗过失判定是没有任何法律依据。咱们医务人员犯不着为了一点蝇头微利为他们提供判定咨询、参加判定听证会，被他人用来当枪使，回头对向自己同行而为他人谋取暴力。侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第38页四、沟通、通知相辅相成，不可偏废

沟通考究是人文关心，通知关注是法律要求。不会沟通，极难讲能切实尊重患者知情同意权。医患之间存在天然“沟”，过沟需要“桥”，驾桥是要考究技巧。主动驾起医患沟通桥梁.ppt。通知是法律硬性要求，知情权法律条文.doc。侵权责任法实施后，知情权纠纷有泛滥趋势，知情权纠纷.ppt。警钟长鸣.ppt侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第39页

五、医疗产品损害赔偿

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害，患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。59条立法背景及可能后果.doc这是立法中争议最大条款。因医疗产品缺点或不合格血液造成患者损害医疗机构怎样负担赔偿责任分为两个层面：相对于患者而言，医院负担是无过失责任；相对于生产者或血液提供机构而言，医疗机构负担是过失责任。在诉讼中需要注意以下几个问题：侵权责任法背景下怎样应对医患纠纷第40页