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文档简介

病史采集-5临床技能课程组---文诗琪学习目标掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史男，1岁6个月。发热2天，呕吐1天，意识障碍伴1小时要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问的患者现病史及相关病史的内容。评分标准问诊内容问诊技巧90分10分问诊内容（90分）1现病史【70分】2其他相关病史【20分】现病史（70分）一、【根据主诉及相关鉴别询问】（49分）1、发病诱因：有无感染、饮食不当、有无接触毒物或误服药物、季节。（8分）2、发热：程度、热型、有无畏寒、寒战。（8分）3、呕吐：次数、量、与进食关系、是否为喷射性、呕吐物的性状（10分）4、意识障碍：发生急缓、程度、持续时间、进展情况

（10分）5、伴随症状：有无瘀点、瘀斑、惊厥

（7分）

有无咳嗽、腹泻、气促

（6分）现病史（70分）二、【诊疗经过】（14分）1、是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血糖、肝肾功能、头部CT等；

（7分）2、治疗情况：是否接受过治疗，如抗感染、降颅压等。疗效如何。（7分）三、【一般情况】（7分）

发病以来精神、饮食、睡眠及大小便、体重变化情况。

（7分）其他相关病史（20分）1、出生史、喂养史、生长发育史；

（6分）2、有无药物过敏史、预防接种史；

（7分）3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触史。有无外伤、毒物接触史。

（7分）问诊技巧（10分）1、条理性强，能抓住重点；

（5分

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