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文档简介

病史采集-8临床技能课程组---文诗琪学习目标掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史女，1岁1个月。发热、腹泻4天，少尿1天要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问的现病史及相关病史的内容。评分标准问诊内容问诊技巧90分10分问诊内容（90分）1现病史【70分】2其他相关病史【20分】现病史（70分）一、【根据主诉及相关鉴别询问】（49分）1、发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、换乳、辅食添加不当）、发病季节

（7分）2、发热：程度、热型、有无寒战。（7分）3、腹泻：次数、形状、量，有无粘液、脓血、特殊气味（10分）4、少尿：尿量减少情况及具体尿量

（7分）5、伴随症状：有无流涕、咳嗽、咳痰、呕吐

（6分）

有无哭时泪少、四肢凉、皮肤花纹

（6分）

有无呼吸困难、乏力、腹胀、惊厥

（6分）现病史（70分）二、【诊疗经过】（14分）1、是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、大便常规检查等；

（7分）2、治疗情况：是否接受过治疗，如补液、肠道黏膜保护剂等。疗效如何。（7分）三、【一般情况】（7分）

发病以来精神、饮食、睡眠、体重变化情况。

（7分）其他相关病史（20分）1、出生史、喂养史、生长发育史；

（6分）2、有无药物过敏史、预防接种史；

（7分）3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病接触史

（7分）问诊技巧（10分）1、条理性强，能抓住重点；

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